HPV感染与临床防治妇科左宏玲

,HPV感染与临床防治,HPVHPV感染特点HPV致癌机制HPV检测HPV感染预防HPV感染治疗,2,讨论要点,小环状双链DNA 病毒,在自然界中稳定性好，呈裸核休眠状态存在（即便在没有宿主的寒冷的条件下也能独立存活数个月）,45nm-55nm,表面密布壳微粒,无包膜的核衣壳结构,88%是病毒蛋白(包括L1主要衣壳蛋白),内为DNA,3,HPV 特性,嗜上皮性在细胞内存在方式：游离状态，融合状态依靠宿主细胞进行复制、 转录和翻译不存在于血液、唾液,4,HPV 特性,HPV 类型,已知的HPV型别有150多种，分为高危型（HR）和低危型（LR）HR HPVs16 18 26 31 33 35 39 45 51 52 53 56 58 59 66 68 73 82低度子宫颈病变、高度子宫颈病变、子宫颈癌LR HPVs6 11 40 42 43 44 54 61 70 72 81 CP6108良性的低度子宫颈改变、尖锐湿疣 (生殖器疣）低危型HPV感染平均持续时间是 4.8个月高危型HPV感染平均持续时间是 8个月,5,HPV基因结构,L1: 主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分,L2: 次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点,E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观,E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活,HPV 的主要致癌基因 E6 通过抑制 p53而阻断凋亡 E7 通过抑制pRB使细胞周期失控,6,攻击和感染的靶细胞主要是具有高度增殖能力的黏膜上皮细胞，即基底层细胞，具有高度组织特异性（如：生殖道黏膜）。基底层细胞常覆有多层细胞的保护屏障。机械性或炎性造成该屏障受损时，HPV才有机会进入基底层，感染基底层细胞。宫颈鳞、柱上皮连接处极易损伤，故容易感染HPV；同时此处（转化区）是储备细胞集中的区域，细胞的修复、增生及转化等也更为活跃。近来的一些研究显示，在直肠肛门、咽喉，食管等黏膜肿瘤中也发现了HPV的踪迹（约30%）。 HPV很可能还是其他粘膜肿瘤的诱因之一。,7,HPV感染特点,8,HPV 进入体内的方式,基底层,粘膜表层,分化层,表皮微损 伤裂隙,HPV病毒的复制周期可以分为连续的5个阶段:吸附，整合，增殖，装配，释放,HPV病毒的复制周期为56天,完整病毒 颗粒释放,无蛋白外壳(低表达),部分蛋白外 壳表达,角质层（28天) 透明层 颗粒层（14天） 棘细胞层（14-42天) 基底层（13-19天） 真 皮,当被感染细胞进入分化末期，L1/L2外壳蛋白表达，新病毒随着死亡细胞脱落释放。,E6/E7表达，增进细胞分裂。HPV病毒DNA随着细胞的分裂和分化逐步上移。,随着细胞分化，E1/E2/E4/E5蛋白表达，E1/E2/E4涉及病毒基因组复制，E5编码转化蛋白。,-,9,基因转录,HPV在宿主细胞内的生命周期（约84天）,A.病毒结合至基底膜上的硫酸乙酰肝素蛋白多糖受体B.暴露L2易感位点，被前体蛋白转化酶（弗林蛋白酶或PC5/6）消化C.之后L1的未暴露区与基底细胞膜的一个未知的第二受体结合,10,HPV病毒感染宿主细胞的过程（一）,病毒通过胞吞作用进入基底细胞，24小时后病毒DNA进入宿主细胞核开始复制，然后随着基底细胞的分化成熟向表层移动。细胞内病毒衣壳蛋白表达并包装病毒DNA形成完整的病毒颗粒，修饰后可释放到上皮表面，继续传播。,11,HPV病毒感染宿主细胞的过程（二）,12,染色体外的HPV DNA,HPV DNA与宿主染色体结合,宿主染色体,整合的HPV基因,HPV E6/E7的过度表达,恶性肿瘤,良性疣,干扰细胞正常功能,HPV 与宿主DNA的关系,13,整合状态：没有完整的病毒DNA 存在, 于E1 /E2区病毒DNA断裂或丢失, 形成线状双链DNA, 与宿主细胞基因组发生整合，也就是潜伏性感染。,混合态：游离和整合的病毒同时存在，即活动性感染和潜伏性感染同时发生。,游离态：细胞中可出现多拷贝数完整的封闭环状病毒DNA, 与宿主基因组各自独立存在，呈游离状态。,HPV感染后基因组存在方式,持续的高危型HPV感染被认为是导致宫颈癌的最重要因素。 如果HPV感染持续存在2年或以上，称为HPV持续感染。近年国内外临床研究中，一般将连续2次检测（间隔6个月HPV阳性视为持续性感染 。宫颈癌发病率高的国家HPV持续感染的发生率约为10-20%。在宫颈癌发病率低的国家HPV持续感染的发生率仅为5-10%如果能早发现、早治疗HPV持续感染及癌前病变，可以预防和根治宫颈癌。,14,HR-HPV持续感染,分型： 不同的HPV亚型致癌率和致癌性不同,HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%HPV18：宫颈腺癌中占56%，宫颈腺鳞癌中占39%,分型： 同一高危亚型的持续感染危险系数更高,HPV感染与宫颈癌发生关键因素,一过性感染,持续性感染,低度病变CIN1,高度病变CIN2/3,浸润癌,1年,2年以上,2-5 年,4-5年,9-10年,世界范围内，每年有6.3亿的HPV个体感染者，平均感染期限为8个月,80%的感染在一年之内被清除 ,而呈持续感染达两年以上的病例仅有9%.,16,HPV感染的临床结局,抑制p53和Rb（抑癌基因）的表达,E2 基因的断裂缺失使E6和E7基因大量表达,持续感染高危型HPV,细胞周期调控紊乱，宫颈癌变发生,HR-HPV易感染宫颈管移行带上皮,HPV DNA基因整合到宿主细胞,HPV致病机制,18,HPV致癌的机理模式,HPV为种子，免疫因素及辅助致癌剂为营养，子宫颈移行带为土壤,1.肉眼观察：单纯肉眼观察，醋酸试验/碘试验肉眼观察 （VIA/VILI），阴道镜检查 2.细胞学检查 ：液基细胞学，传统细胞学（巴氏涂片）3.组织学检查：显微镜下病理检查 4.聚合酶链反应（PCR）技术：通用引物PCR（GP PCR） 反转录PCR（RT PCR）；实时荧光定量PCR（FQ PCR） 5.核酸杂交检测技术:斑点印迹,原位杂交,核酸印迹原位杂交,杂交捕获法6.基因芯片技术： 7.免疫组织化学法：HPV抗原的检测 8.血清学检测：HPV抗体的检测 9.分子生物学标记检测:p16等,19,HPV检测,FDA 批准的HPV-DNA方法：1、HC2 HPV DNA检测（13种亚型） 1999年2、Cervista HPV DNA 检测（14种亚型、3个组型） 2009年3、Cobas HPV DNA检测（HPV16,HPV18,及12种其他高危亚型） 2011年 FDA 批准的HPV-RNA方法： E6/E7 mRNA检测 2011年,20,HPV检测方法,CFDA批准的HPV-DNA方法： 凯普 达安 港龙 上海透景 CFDA 批准的HPV-RNA方法： 科迪亚,21,HPV检测方法,宫颈癌筛查阴道镜检查适应证的选择细胞学诊断结果为轻度病变妇女的分层处理依据宫颈疾病治疗后的追踪手段指导疫苗的使用,22,HPV检测的临床应用,性行为途径,非性行为途径,生殖器接触 性交 生殖器-生殖器 手生殖器 口生殖器,生殖器之外 污染物 (?) 内衣 外科手套 组织切片,垂直感染母亲,新生儿,呼吸道乳突瘤,23,HPV可能的传播途径,1.宣讲相关知识，调动患者免疫功能2.用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的3.增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV的清除,24,HPV感染的预防,适度劳逸：适度劳逸是健康之母，人体生物钟正常运转是健康保证，而生物钟“错点”便是亚健康的开始。心理健康：向患者宣讲HPV知识，将“HPV是性病，也就是癌症”的思想转变为“是宫颈免疫低下的一种提示”，保持好的身体状态，及早将HPV病毒消除。,25,HPV感染的预防调动全身免疫功能,病毒可通过摩擦与接触传播女性第一次性交后的第一年，感染率约30%；四十岁的妇女，累积感染率约为70%-80%。积极建议患者采取避孕套同房，减少宫颈HPV的再感染以及其它有害物质对宫颈E6、E7的激活。,26,HPV感染的预防阻断传播途径,机理：主要诱导机体体液免疫反应，产生的中和性 抗体在HPV进入机体前即能与病毒的抗原结 合,从而防止HPV的感染。默沙东的Gardasil对接种前未曾感染过HPV的16-26岁女性 预防效率：CIN1 96%，CIN2/3 98%， VIN1或VaIN1 100%， VIN2/3及VaIN2/3 100，湿疣 100 %,27,预防性HPV疫苗(例),HPV(-),HPV(+),持续性感染,CIN1,浸润性癌变,CIN2/3,随访观察？物理方法？药物治疗？,HPV感染,80%（1year） 91%（2years）,Over 2 year,2-5 years,4-5 years,9-10 years,HPV疫苗,物理治疗（冷冻、激光、电凝、LEEP、冷刀锥切或全子宫切除等）,28,HPV感染的干预存在争议！,发现HPV感染只观察？多数宫颈癌一般遵循：HPV感染-CIN I-CIN-CIN-浸润性宫颈癌的渐进模式。CIN和CIN才是真正意义上的宫颈癌的癌前病变。从HPV感染到癌前病变，一般需要2-5年；从癌前病变到最终形成浸润性癌一般需要10-15年。但并非所有持续性感染都会发展为CIN 2和CIN 3，而且只有少数癌前病变最终发展为癌。,29,HPV感染干预时机争议！,首次检出HPV+者，是一过性的？是持续性的？病毒感染初期（一过性感染）是带有外壳的完整病毒，病毒DNA不整合到宿主细胞DNA中，此时容易被识别，是清除HPV病毒感染的最佳阶段。病毒持续感染（潜伏性感染）阶段，病毒DNA可能已经整合到宿主细胞DNA中，此时不容易被识别，由于存在免疫逃逸等，此时清除病毒比较困难；如果一旦发展为宫颈病变，治疗成本和对女性的损害会明显增加。,30,早查、早干预，及时清除HPV,HPV感染干预时机争议！,（药物对HPV的清除效果是有限的）有效抑制HPV病毒有效控制生殖道的其他炎症有效促进生殖道黏膜损伤修复：如机械性/炎性有效恢复阴道微生态环境，促进乳杆菌生长,31,选择生殖道HPV感染治疗药物：四个“有效”原则,附录,子宫颈病变诊疗指南American Cancer Society, ACSAmerican Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCPAmerican Society for Clinical Pathology, ASCPJournal of lower genital tract disease. 2012, 16（3）：175-204,(包括肉眼可见尖锐湿疣和SPI)肉眼可见尖锐湿疣: 局部治疗(物理药物)SPI（亚临床HPV感染，肉眼不能识别）： （1）高危型HPV阴性或阳性, 12个月后复查HR-HPV和细胞学。 （2）持续高危型HPV阳性（高危型HPV阳性达1年）,局部治疗、随访。 ASCCP，2012,宫颈HPV感染,慢性宫颈炎无症状者随诊观察。宫颈“糜烂样”，有临床症状，影响生活质量，患者强烈要求，签署知情同意后，可以予以物理治疗。宫颈“糜烂样”，高危型HPV阳性，患者随访的依从性差，签署知情同意后，可以予以物理治疗。ASCCP, 2012,慢性宫颈炎,CIN I (经病理确诊)：临床随访，或治疗原因：大多数CIN I 病变不经治疗可以自然消退，极少数癌变者通常出现在失访病例中. ASCCP 2012,CIN I (低度病变)处理,高危型HPV阴性，随访：间隔6个月细胞学+高危型HPVDNA检测； 细胞学正常，高危型HPV阴性，转入常规细胞学筛查； 追踪中 细胞学ASC-US：HPV阳性，阴道镜检查；高危型HPVDNA持续阳性(1年)或转阴后又出现阳性，阴道镜检查；高危型HPV阳性：局部治疗，6个月后随访。注：同时有宫颈中、重度糜烂或高危型HPVDNA阳性或患者极度恐惧或急于妊娠者或无随访条件局部物理治疗：冷冻、激光、电凝。ACSSP, 2012,CIN I (低度病变)处理,总 结 报 告,37,保妇康栓 治疗宫颈高危型HPV持续感染随机双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验（2010-2015年）临床批件号：2009L09700,Harald zur教授,HPV是宫颈癌的主要诱因，也是目前世界范围内唯一发现的可以直接致癌的病毒。上世纪七十年末Harald zur教授提出了“持续性的HPV感染是宫颈癌发生的必要条件”，于2008年被授予了诺贝尔医学奖。,HPV与宫颈癌,宫颈癌发病研究模式的转变：传统肿瘤研究模式转变为以“ HPV感染为中心“的新病因学的研究模式,人乳头瘤病毒（HPV）感染是导致宫颈癌发生的元凶！ 病因学研究模式与中医的【治未病】思想一致！,38,最常用的持续性感染的定义：间隔6或12个月的2次或多次HPV DNA检测结果阳性,高危型HPV感染导致宫颈癌发生发展过程,39,1. Sellors et al. CMAJ. 2000;163:503.2. Ries et al. Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Cancer Stats NCI, 1973-1997. 2000.,高危型HPV 感染和宫颈癌在不同年龄组的发生率,40,高危型HPV病毒感染6-12个月即可称为“持续性感染”。HPV持续性感染发展为宫颈癌需要数年至十年的时间，这为药物治疗HPV病毒、防治宫颈癌的发生发展提了机会。年龄30岁，HPV持续感染时间长，发生宫颈病变的危险大。 因此，对高危型HPV病毒持续感染合理治疗是阻止CIN发生、发展，防治宫颈癌的最佳措施。,高危型HPV病毒感染的科学观点,41,以安慰剂为对照评价保妇康栓治疗宫颈高危型HPV感染随机、双盲、平行对照、多中心临床试验,2010年2月召开研究者会议,2009年8月25日获得CFDA首个批准治疗“HPV感染“的药物临床批件。 （临床批件号 2009L09700),2015年2月试验结束,2015年6月12召开总结会,42,临床试验单位及负责人,1、中国中医科学院广安门医院（组长单位）2、复旦大学附属妇产科医院3、山东大学齐鲁医院4、中国医学科学院肿瘤医院5、海南医学院附属医院6、北京大学人民医院7、华中科技大学同济医学院附属同济医院8、首都医科大学附属北京友谊医院9、中国人民解放军第三军医大学第三附属医院10、中日友好医院11、南京大学医学院附属鼓楼医院12、北京大学深圳医院13、北京大学第三医院临床试验统计单位： 北京大学第一医院医学统计室,赵瑞华隋龙张友忠赵方辉金松魏丽惠马丁蔺莉李力卞美璐洪颖吴瑞芳耿力姚晨,43,试验设计,采用安慰剂平行对照，优效性假设检验。两组样本比例试验组：对照组为1:1。可表示为：,和 分别表示试验组与对照组的转阴率； 表示优效性界值。,根据以往临床研究结果和文献报道，试验组和安慰剂组的阴转率分别为38%和23%。设对照组阴转率为23%，试验组有效率比对照组高12%。采用单侧检验，检验水准为0.025，power为80%。,取0.001，根据PASS2008软件进行样本估计所需样本量为试验组：对照组=230：230。考虑试验脱落比例约为20%，计划入组病例数276：276，共552例。,44,1、符合宫颈高危型HPV感染诊断，中医辨证为湿热瘀滞证者；2、有性生活史，年龄30-55岁；3、宫颈细胞学检测结果为正常/炎性反应或ASC-US/LSIL行组织病理学检查结果为炎症者；4、筛选前6个月-12个月内宫颈高危型HPV经HC2检测至少2次为阳性者；5、自愿签署知情同意书。,试验方案简介-入选标准,45,试验方案简介-排除标准,1、 生殖道炎症者（淋病、衣原体感染菌阴道炎性阴道 炎、细菌性阴道病等）；2、 CIN患者；3、 妊娠期、哺乳期或意向妊娠的妇女；4、 子宫全切的患者；5、 免疫功能低下（放化疗后，AIDS，SLE等）；6、 实验室检查结果：ALT、AST正常值上限1.5倍,肌酐超过正常值上限；7、 糖尿病患者；8、 近三个月采用口服避孕药避孕者；9、 过敏体质或对保妇康栓药物成分过敏者；10、近三个月采取治疗HPV感染措施者；,46,1、用药方法 试验组和对照组：2粒/1次/晚，阴道用药，睡前洗净外阴部， 将栓剂塞入阴道深部2、用药始点和疗程 月经结束后12天开始用药， 连用16天/月，共用3个月经周期。 绝经期妇女每月按同一日期用药16天，连用3个月。3、宫颈细胞样本采集、运送、检测、保存严格执行SOP，标本在组长单位中心实验室-40冰箱集中保存、同一组人员检测，减少人为误差。,试验方案简介-给药方法和样本管理,47,共入组552例保妇康栓组 276例安慰剂组 276例,受试人群-入组情况,48,受试人群分析,治疗前两组人口学信息、一般情况，HPV感染史、治疗史、合 并疾病及过敏史，宫颈糜烂情况和宫颈细胞学、组织病理学检 查结果，常规安全性指标等均无统计学意义（P 0.05）两组均衡性、可比性良好！,入组年龄： 保妇康栓组（42.906.83）岁；安慰剂组（43.226.78）岁HPV感染病程：最长感染病程8年,49,有效性评价指标,主要疗效指标： 第4个月经周期后宫颈高危型HPV-DNA转阴率,次要疗效指标： 1、 第4个、第8个月经周期后宫颈高危型HPV-DNA 持续阴性率 2、中医证侯疗效 3、HPVDNA改善率,50,主要疗效指标,FAS:P=0.0007 PPS:P=0.0002,转阴率：保妇康栓组优于安慰剂组，均有统计学意义:P0.001,51,两组治疗后第4个月经周期后总的转阴率差值95可信区间,主要疗效结果分析，两组人群保妇康栓组相对安慰剂组达到预先设定的优效检验要求，即保妇康栓组优于安慰剂组，安慰剂组劣于保妇康栓组。,主要疗效指标,52,（FAS）,（PPS）,采用logistic回归模型校正基线HPV DNA量后两组比较差别仍有统计学意义P0.001,FAS人群本研究样本可见保妇康栓组的转阴率是安慰剂组 2.052倍，由此按95%可信区间推断 总体人群情况可见，保妇康栓组的转阴率至少是安慰剂组 1.349倍，多的可达 3.119倍。PPS人群本研究样本可见保妇康栓组的转阴率是安慰剂组 2.261倍，由此按95%可信区间推断 总体人群情况可见，保妇康栓组的转阴率至少