颈椎病的诊治

颈椎病,颈椎病,CERVICAL SPONDYLOPATHY,颈椎病,概述,颈椎病指由于颈椎间盘退变引起的颈椎骨关节，软骨及其周围韧带、肌肉、筋膜等损伤及其继发性改变如关节增生、椎间隙变窄等，刺激或压迫了神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及其周围组织而引起的一系列复杂综合症。颈椎病是一种常见病、多发病，颈椎病的年轻化趋势越来越明显。老年性退行性变(凡是老年人都有退行形变，只是有些程度上的差异，老年人常见颈肩腰腿痛是正常的。)是颈肩痛的重要原因。,颈椎病,颈椎解剖概要 1.脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。第2-6颈椎的横突有横突孔。钩椎关节为颈椎特有。 2.颈椎之间的连接特点，包括特殊颈椎与普通颈椎。 3.颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段。 4.与颈脊柱有关的神经结构较复杂，病变后临 床 表现也多样化。,颈椎病,特殊颈椎：寰椎与枢椎,普通颈椎,颈椎病,椎体形态,颈椎病,病理病因学,颈椎的退行性变，为颈椎病发病的主要原因。 椎间盘的变性 椎体边缘骨刺形成 继发性神经、血管、脊髓病理变化 颈椎其他部位的退变慢性劳损头颈部外伤咽喉部炎症发育性椎管狭窄,颈椎病,颈椎病,体格检查：,颈椎活动度 生理曲度、棘突有无偏歪 压痛 臂丛神经牵拉试验 轴向挤压试验 头顶叩击试验 引颈试验 霍夫曼试验 上肢肌力 颈肌对抗试验 腱反射,颈椎病,颈椎病,颈椎病的分型,颈型颈椎病 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感神经型颈椎病 混合型颈椎病,颈椎病,颈型,是颈椎病中较为常见的一种，以青壮年居多。患者的临床特征，有颈部僵硬不适，颈后部、上肩部肩胛部、肩胛骨内侧缘、肩部、上臂胸前区疼痛，多是持续性酸痛或钝痛，可有阵发行疼痛加重，常自诉头颈不知放在何体位为舒。体征：颈部自然伸直，生理曲度减弱或消失，棘突间及两侧可有压痛。X片：颈椎曲度改变。,颈椎病,颈椎病,神经根型,开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。可有上肢肌力下降、手指动作不灵光活，当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐疼。检查可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉实验阳性：术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。压头实验阳性。X-ray:颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘增生等退行性病变。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。,颈椎病,颈椎椎间盘突出,颈椎病,颈神经感觉支配区,C5上臂外侧C6拇指C7示、中指C8环、小指T1上臂内侧,颈椎病,颈椎病,脊髓型,以侧束、锥体束损害表现突出。颈痛不明显，而以四肢乏力，行走，持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上神经原性瘫痪X-ray：颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘增生等退行性病变。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况,颈椎病,颈椎椎管狭窄：颈椎管狭窄是颈髓压迫症即脊髓型颈椎病的前置因素中国人颈椎椎管前后径 X线片：大于13mm正常 小于13mm狭窄 CT： 大于10mm正常 小于10mm狭窄,颈椎病,脊髓型颈椎病JOA评分标准,上肢运动功能 4 分 3 分 2 分 1 分 0 分 正常 用匙稍难 用筷较难 用匙进食 不能用筷下肢运动功能 4 分 3 分 2 分 1 分 0 分 走正常 走稍难 扶上下楼 扶平地走 不能行走感觉功能（上肢、下肢、躯干分别计算） 2 分 1 分 0 分 感觉正常 轻度感觉障碍 感觉严重障碍膀胱功能 3 分 2 分 1 分 0 分 正常 轻度困难 排尿严重困难 尿失禁,颈椎病,脊髓型颈椎病JOA临床分级,无症状 17分 无脊髓损害的临床症状 轻度 13-16分 肢体不灵活，对生活有影响，但尚可胜任一般工作中度 9-12分 肢体无力或不灵活，或二便有异常，生活可以自理 重度 5-8分 肢体有部分运动功能，生活自理能力较 差，二便失禁或潴留 严重 0-4分 完全丧失生活自理能力，二便失禁,颈椎病,脊髓变性,颈椎病,交感神经型,交感神经功能异常（兴奋或抑制）症状：头部症状 头痛、偏头痛、枕部痛、头晕头胀眼部症状 眼窝部胀痛，流泪，视物模糊、彩视、甚至失明，双侧瞳孔或睑裂大小不等。心脏症状 心律不齐，心动过速或过缓，心前区疼痛。周围症状 肢体发冷或发热，感觉麻木，出汗功能障碍。多数病人具有神经根受刺激的表现：X-ray 颈椎退性改变，颈椎侧位过伸过屈位像显示节段间不稳定的征像。CT 、MRI等检查与神经根型颈椎病相似。有上述交感神经功能紊乱的临床表现，并有神经根刺激征和颈椎病X线征像，则可确定诊断。,颈椎病,椎动脉型,多见于40以上患者，常与其他类型颈椎病合并存在，患者有椎基底动脉供血不足的症状和体征。表现为偏头痛，头晕或者胸闷，眩晕，肢体无力，意识障碍，猝倒，视力模糊，呕吐，心悸等特征。有些病人在颈部过伸或旋转时可诱发头晕症状。神经根损伤者，可检查出相应体征。X片 可见颈椎退变，生理弧度变直，钩椎关节骨质增生及椎间不稳表现。TCD：椎动脉及椎基底动脉血流减慢。 椎动脉造影 对诊断具重要价值。尤其是动态椎动脉造影，可直接显示椎动脉狭窄或受压的节段及程度。,颈椎病,椎动脉型颈椎病,颈椎病,混合型,在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型颈椎病。,颈椎病,治疗,非手术治疗（1）针刺疗法 (2) 推拿按摩（3）药物治疗（4）理疗（5）颌枕带牵引（6）颈托和围领 (7) 针刀疗法（8）神经阻滞,手术治疗（1）前路及前外侧手术（2）后路手术微创手术射频,颈椎病,证候分型,1.风寒痹阻型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2.气滞血瘀型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。3. 脾虚湿盛型：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4.肝肾不足型：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少津，脉弦。5.气血亏虚型：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。6.肝阳上亢型：颈部酸胀痛，按之僵硬，头痛目眩，恶心呕吐，胸痛心悸，急躁易怒。舌质暗红，脉弦数。,颈椎病,辨证论治：,1.风寒痹阻型 治法：通络除痹，祛风散寒针刺取穴：落枕穴、悬钟、后溪、风池、合谷、大椎、天柱方药：三痹汤加减（黄芪、当归、独活、细辛、羌活、苍术、白芍、桂枝、川断等药物）推拿治疗：手法本型病邪主要在颈背腠理之间，亦可伴有小关节错缝。手法治疗以选用松解软组织及舒筋活络的轻手法为主，如点揉、分筋、理筋、牵引、按摩等，对有小关节错缝者，同时施之复位手法。,颈椎病,天柱、风府、风池、大椎、颈百劳、血压点,颈椎病,2.气滞血瘀型治法：活血化瘀，行气止痛针刺取穴：颈百劳、太冲、合谷、悬钟、风池、肩井方药：桃红四物汤加减（桃仁、红花、当归、赤芍、地龙、木香、川芎、鹿含草等）推拿治疗：手法本型一般都有“骨错缝、筋出槽”甚至经脉受阻，气血运行不畅。应以使“筋骨复其位”的手法为主，如理筋、复位等。,颈椎病,大陵、合谷、后溪、落枕穴,颈椎病,3. 脾虚湿盛型治法： 健脾祛湿，化瘀止痛针刺取穴：百会、风府、风池、手足三里、丰隆、率谷方药：参苓白术散加减（党参、砂仁、茯苓、扁豆、陈皮、羌活、伸筋草、南星等）推拿治疗：手法本型与血瘀气滞型相似，但手法不宜过重，同时注意理筋、松筋，“散瘀化痰，清神醒脑”的手法，如推、揉、叩、敲等。,颈椎病,足三里、手三里,颈椎病,4.肝肾不足型：治法：补益肝肾，濡养筋骨针刺取穴：风府、颈百劳、曲池、环跳、手三里、肝俞、肾俞方药：肾气丸加减（山萸肉、茯苓、党参、熟地、黄芪、淫羊藿、附片等）推拿治疗：手法本型以肝肾不足的表现为主，手法治疗与气血亏虚相似，应用“温和”手法，如按、摩、推、揉等。,颈椎病,肩井、肝俞、肾俞、悬钟,颈椎病,5.气血亏虚型治法：补养气血，濡养精血针刺穴位： 百会、率谷、内关、悬钟、心俞、脾俞方药： 补中益气汤加减（黄芪、党参、白芍、白术、葛根、鸡血藤、当归、川芎等）推拿手法：手法本型以气血不足的表现为主，应用：“温和”手法，如揉、按、推等，舒松经络，调补经脉，以养脏腑。,颈椎病,内关、百会、率谷,颈椎病,6.肝阳上亢型治法：平肝潜阳，调和气血针刺取穴：曲池、风池、血压点、太冲、率谷、百会、阳陵泉方药：导痰汤和旋覆代赭汤加减（制半夏、代赭石、石菖蒲、枳实、陈皮、旋覆花、黄芩、石决明、天麻、钩藤、珍珠母等）推拿手法：手法本型应用：“温和”手法，如揉、按、推等，舒松经络，调补经脉，以养脏腑。,颈椎病,阳陵泉、太冲,颈椎病,平衡针、腹针、醒脑开窍法、头针等针刺法，根据患者具体病情灵活运用。,颈椎病,药物治疗,处方一：5%葡萄糖 250ml 、复方丹红注射液20ml iv drip qd 20%甘露醇150ml、地塞米松 5mg (递减) iv drip qd 适应症：以颈部疼痛为主。颈型、神经根型：颈、肩部疼痛。下颈椎病变可向前臂放射。伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等症；颈部僵直，活动受限。脊突、脊突旁或沿肩胛骨内缘有压痛点。 处方二： 5%葡萄糖 250ml 天麻素注射液0.6g iv drip qd 5%葡萄糖 250ml 脑苷肌肽注射液4ml iv drip qd 适应症：以眩晕、神经衰弱为主。椎动脉型颈椎病：临床上表现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、力弱，甚至猝倒，但无意识障碍。症状的出现常与头颈转动有关 。交感神经颈椎病：临床上表现头痛、头晕头胀、失眠健忘、感觉麻木。,颈椎病,穴位注射疗法,处方：复方当归注射液2ml+维生素B12注射液0.5mg+0.9%氯化钠2ml=5ml选穴：风池、颈夹脊等,颈椎病,物理治疗,低周波：颈后