一例左心耳封堵术患者的相关知识点及护理

护理查房,一例左心耳封堵术患者的相关护理及知识点,病史陈述,患者71岁男性，主诉反复心悸两年余现病史：2年前无明显诱因下出现心悸，当地医院ECG提示为持续性房颤，后长期口服比索洛尔，普罗帕酮，阿司匹林治疗，未规律抗凝治疗。1月前心超：左房、右房增大，二尖瓣中度反流，肺动脉瓣轻度反流，三尖瓣轻、中度反流。头颅CT提示右颞枕叶脑梗塞。现为行左心耳封堵术收入我科。其余无殊。既往史：疾病史：糖尿病病史20余年，目前诺和龙0.5mg qd降糖治疗，空腹血糖控制在7-8mmol/L，高血压病史十余年，服用硝苯地平10mg qd，入院血压为148/78mmHg。其余无殊。入院生命体征：T：36.6 P：52次/分 R：20次/分 BP： 148/78mmHg6.21行左心耳封堵术，手术顺利，术后未发现异常，于6.23出院，达比加群口服45天后改双抗治疗4个半月，之后长期阿司匹林口服,入院诊断,心房颤动高血压病2型糖尿病脑梗死后,异常实验室指标及器械检查,实验室指标心脏标志物：氨基末端利钠肽前体：2187pg/mL（6.18），1647pg/mL（6.22）肝功能：前白蛋白：0.17g/L（6.18）， 0.19g/L（6.22）甲状腺功能：超敏促甲状腺激素：4.830UIU/mL（6.18）器械检查食道超声：左房及左心耳内血液瘀滞，未见明显附壁血栓形成（6.19）X线；两肺少许慢性炎症，心影饱满（6.19）心超：LVEF67% 1.双方增大伴中度二尖瓣及三尖瓣反流 2.主动脉瓣钙化 3.轻度肺动脉高压（6.19）冠状动脉CT造影：冠脉三至病变，多发斑块伴管腔不同程度狭窄，其中左旋支近端重度狭窄，D2中度狭窄，建议DSA（6.19）头颅CT平扫：右侧颞枕叶脑梗塞，老年脑（6.23）,治疗过程,一般治疗：完善术前检查，做好备皮、导尿等术前护理，加强宣教 抗凝：低分子肝素钙4100IU q12h（6.17-6.22） 低分子肝素钙2050IU q12h（6.23） 达比加群110mg bid （6.23） 抗感染：（舒美社复）头孢西酮钠3g qd（6.21-6.23） 药物治疗 营养心肌：左卡尼汀4g qd（6.21-6.23） 出院带药：（康忻）富马酸比索洛尔片 硝苯地平片 诺和龙 达比加群胶囊手术治疗： 6.21行左心耳封堵术，手术顺利，术后未发现异常，于6.23出院,左心耳封堵术的相关知识,房颤流行病学特征,房颤是临床最常见的快速性心律失常，总发病率1%-2%,非瓣膜性房颤病人90%的血栓来自左心耳,1.Cormo 1 ly S JPreventing stroke in patients with atrial fibrillation：current treatments and new conceptsJAm Heart J,2003，145(3)：41 8-4232.Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study.Stroke. 1991;22(8):983-9883. Mahajan R，Brooks AG Sullivan T，et a1Importance of the underlying substrate in determining thrombus location in atrial fibrillation：implications for left atrial appendage closureJHeart，2012，98：1 1201 126,卒中是房颤最危险的并发症，而房颤病人发生卒中的风险是正常人群的5倍,左心耳封堵术相关概念,1.Ucerler H，Ikiz ZA，Ozgnr THuman left atrial appendage anatomy and overview of its clinical signicanceJAnadolu Kardiyol Derg 2013，13(6)：56672doi：105152akd20131812.Nucifora G Faletra FF，Regoli F，et a1Evaluation of the left atrial appendage with real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography：implications for catheterbased left atrial appendage closureJCirc Cardiovasc Imaging，2011，4：514。523,左心耳,左心耳（LAA）为一种长管状结构，由左心房向右前下方延伸，为妊娠早期形成的左心房原始胚芽的残余物，呈分叶状，由边缘多个深陷的切迹所致，其间有很多梳状肌和肌小梁，肌小梁之间有很多缝隙，使其凹凸不平,左心耳封堵术是出血量极小且无需开胸的微创手术，风险小，恢复快。医生通过鞘管将封堵器安装于左心耳，从源头控制血栓形成，从而降低卒中风险,房颤卒中形成过程,左心耳形态对卒中的影响,Di Biase, L., et al., Does the Left Atrial Appendage Morphology Correlate With the Risk of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation? Journal of the American College of Cardiology, 2012. 60(6): p. 531-538.,封堵器,PLAATO封堵系统：应用最早，现已不用ACP封堵系统：原用于房间隔封堵Watchman封堵系统：技术最成熟，目前应用最多，唯一经FDA批准的封堵器 第四代Watchman,能回收和重新释放,1.Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buchbinder M, Neuzil P, Huber K,Whisenant B, Kar S, Swarup V, Gordon N, Holmes D, PROTECT AF Steering Committee and Investigators. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2014;312:19881998. 2.Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, Price MJ, Sanchez JM, Sievert H, Valderrabano M, Reddy VY. Left Atrial Appendage Closure as an Alternative to Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Patient-Level Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2015;65:26142623.,Watchman 封堵器,高分子聚合物膜,倒刺,自膨胀镍钛记忆合金笼状支架,左心耳封堵术原理,通过穿刺房间隔植入,封堵左心耳，防止血栓脱落达到血栓管理的目的,手术主要过程,术后抗凝治疗,患者术后需要服用抗凝药45天45天后，食道超声评估是否有分流、器械表面血栓如果左心耳完全封堵，或残余血流小于5mm，则可停用华法林 患者继续服用阿司匹林和氯吡格雷直至术后6个月，然后超声复查 如果残余血流大于5mm，则继续服用抗凝药 超声下确定残余血流小于5mm后再继续双抗治疗,适应症,AF时间3月，持续性、永久性非瓣膜性AF年龄18岁（建议=75岁）CHADS2-VAS评分2分 HAS-BLED评分3分有华法林服用禁忌或无法长期服用可长期服用氯吡格雷和阿司匹林,禁忌症,NYHA心衰分级级急性心梗未控制的高血压LAA结扎术史LVEF30%食道超声可疑或已知左房内血栓房间隔显著差异心瓣膜修补术后下腔静脉滤器放置术后活动性感染一月内脑卒中（但只要使用抗凝剂就可以）瓣膜性房颤患者心耳形态不适合（开口直径31mm）,指南推荐,2012年，欧洲心脏学会首次推荐将左心耳封堵术可能用于有较高卒中风险和对长期口服抗凝药有禁忌症的患者（IIb,B）2016年，指南更新，将左心耳封堵术可能用于房颤病人的卒中预防和对长期抗凝治疗禁忌症的患者（IIb,B）,主要护理问题及护理措施,主要护理诊断及护理措施,知识缺乏、焦虑：与病人不熟悉左心耳封堵术有关有跌倒的危险：与服用降压药物有关潜在并发症：急性心梗 与冠脉三支病变有关潜在并发症：急性心衰发作 与BNP偏高，术后预防造影剂肾病多饮水有关潜在并发症：造影剂肾病舒适度改变：与术后肢体制动时间过长有关有出血的可能：与抗凝剂注射有关有导管滑脱的危险潜在并发症：心包积液/心包填塞潜在并发症：穿刺出血或血肿潜在并发症：血栓及栓塞潜在并发症：封堵器脱落,知识缺乏焦虑,该技术为介入新技术，患者难免存在疑虑责任护士向患者介绍房颤目前的治疗方法及局限性可告知患者该手术原理、国内外该技术的开展情况和相应的研究数据、患者从中得到的益处、手术途径、配合方法及注意事项等，使患者对新技术有认同感，减轻其焦虑,有跌倒的危险：与服用降压药物有关,根据跌倒评估量表进行全面认真的评估，使患者及陪护人员事前了解患者的情况并掌握预防措施，确保住院患者的安全。保证住院环境安全，病室内物品摆放整齐，以免行走绊倒；穿防滑鞋，衣服大小合身；地面有水渍随时清扫。做好生活护理，满足患者的合理要求，为患者提供住院生活上的方便。监测患者生命体征，注意观察血压的变化，嘱患者起床要慢，醒来后在床上躺一分钟，床上坐一分钟，穿好衣服在床边站一分钟，以避免血压波动引起的头晕致跌倒受伤。如有头晕黑朦等不适及时打铃呼叫护士。,潜在并发症：急性心梗 与冠脉三支病变有关,告知患者尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素，如寒冷、饱餐、用力排便、情绪激动等。 监测血压、心率、呼吸等生命体征，严密观察病人心律、心率、心电图等改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 坚持按医嘱服药 随身携带硝酸甘油以应急，并让家人知道位置，告知药物保存方法，放于棕色瓶中，6个月更换1次，防止受潮、变质而失效。洗澡时水温适宜，不锁门，让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，以防止意外教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 指导患者养成排便习惯、消除或减少便秘的促成因素，向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性，指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。,潜在并发症：急性心衰发作 与心衰标志物升高，术后预防造影剂肾病多饮水有关,控制患者补液滴速勿过快，避免短时间内引起的容量负荷增加。 监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、出入水量。减少钠盐摄入。 指导患者术后应适当多饮水，促进造影剂排出。但应避免同一时间饮水量过大，应分次饮水，并注意观察集尿袋内的尿量，尿量有逐渐增加方可继续饮水。若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 严格掌握输液滴速，控制液体入量。 准确记录24h液体出入量。,潜在并发症：造影剂肾病,术前详细了解患者CIN危险程度，患者血常规、出凝血时间、血糖、肾功能、肝功能等情况，术前由责任护士主动向病人讲解手术的目的、意义及可能出现的并发症，详细讲解术后有关的注意事项，耐心解答病人的疑惑，以减少患者的紧张焦虑情绪。根据患者病情，如有需要进行术前12小时和术后12小时进行生理盐水水化，1mL/Kg/h，减轻肾损害。健康宣教：护士应主动与患者讲解使用造影剂的目的、意义、可能出现的并发症，并发放健康教育宣传册，解答患者的疑问，取得患者及家属的配合，增强患者的依从性，让患者掌握自护方法。术后监测患者尿量和肾功能。,Owen, R.J., et al., Canadian Association of Radiologists Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast-Induced Nephropathy: Update 2012. Canadian Association of Radiologists Journal, 2014. 65(2): p. 96-105.,舒适度改变：与术后肢体制动时间过长有关,预防为主，促进舒适：患者制动时间较长，可指导患者制动下肢的趾端活动，另一侧肢体可适当活动，腰背部可垫一较薄软枕，改善腰背部不适。加强观察，及时发现不适：听取患者主诉，如有不适可指导患者家属，适当进行腰背部按摩，促进血运循环。保持床单位整洁，室内温度适宜，保持环境舒适。及时采取措施，消除患者不适，做好心理支持，告知术肢制动的重要性，加强与患者的交流沟通。,有出血的可能：与抗凝剂注射有关,告知患者避免碰撞、擦伤、摔伤等外伤，平日注意观察皮肤、粘膜有无出血点及瘀斑避免进食过烫、过硬食物，保持大便通畅，以防消化道出血观察穿刺处有无出血现象，定期复查血常规和凝血功能避免用力挖鼻，引起鼻粘膜出血使用软毛牙刷刷牙，刷牙时勿太用力，易引起牙龈出血注意观察大小便颜色，小便有无偏红，大便有无发黑，及时告知医护人员,有导管滑脱的危险,认真做好导管滑脱风险评估：深静脉、导尿管各类导管标识醒目，有效固定，对患者及家属进行防导管滑脱的健康宣教，告知导管滑脱风险及防范措施。加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生导管滑脱时，立即报告医生采取补救措施，立即报告护士长，避免或减轻对患者造成的伤害。,潜在并发症：心包积液/心包填塞,术后返回病房根据病情进行心电监护，严密观察患者的意识、面色、生命体征及尿量；同时注意患者的主观感受。一旦患者出现心前区疼痛或胸痛、胸闷气急、烦躁多汗、面色苍白、血压进行性下降 、脉压差减小、心率先慢后快等症状，立即通知医生行床旁超声心动图检查，及早发现心包积液乃至急性心包填塞，及时采取心包穿刺引流术。 配合医生积极抢救，行紧急心包穿刺引流，输液输血治疗，必要时配合开胸手术。 观察患者神志、心前区疼痛、引流液色、性状、量，记录24h出入量。,潜在并发症：穿刺处出血或血肿,各项治疗、护理操作动作轻柔。加强巡视，做好宣教，反复告知患者制动的目的及重要性。穿刺处下肢制动12小时，之后可床上翻身。24小时后无渗血可下床活动。定时观察伤口渗血情况、足背动脉搏动情况、术侧肢体皮温肤色是否正常，有无皮温偏低、皮色发绀等远端肢体供血不足的表现，发现问题及时处理。,潜在并发症：封堵器血栓形成及栓塞,严密观察有无栓塞症状，如患者意识、皮肤颜色、肢体感觉及活动度，有无干咳、咯血、突发呼吸困难等，发现异常即使处理。术前三天及术后无出血征兆时应用抗凝剂，责任护士向患者介绍抗凝药物治疗的目的，取得患者及家属的配合。术后45天坚持服用抗凝药，68周后左心房内皮细胞在封堵器表面形成新的内皮，可以预防封堵器表面血栓形成，将抗凝剂改为阿司匹林+氯吡格雷口服6个月，6个月后如无禁忌长期服用阿司匹林。,潜在并发症：封堵器脱落,观察栓塞症状、告知患者术后3个月内避免剧烈活动，分别在术后3天、1个月、3个月、6个月复查心脏彩超，直至封堵器内皮化。行食道超声检查，确定脱落应及时行外科手术或经股动脉逆行应用圈套器经皮取出。,术前护理,术前根据医嘱完善三大常规、肝肾功能等生化检查、食道超声、冠脉CT等检查，签署知情同意书及手术同意书。术前遵医嘱导尿。术前做好皮肤准备：备皮、清洁皮肤（备皮范围上至脐孔，下至大腿上1/3，两侧至髂棘，清除阴毛）。术前8-10小时禁食禁水禁药，做好静脉麻醉前的告知。术前3天皮下低分子肝素钙注射，2次/日。术前静脉应用抗生素预防感染。向病人解释手术相关疑问，安慰病人，做好心理护理。术日更换清洁衣裤，取下所有饰品及活动义齿，监测P、R、BP，生命体征平稳方能接入导管室。术日常规左上肢建立静脉通