肿瘤 肿瘤急症处理 肿瘤急症定义 上腔静脉阻塞综合征

肿瘤常见的急重症处理方案,杏林苑肿瘤社群,微信公众号：xlyzlsq,肿瘤科急症（一）：,上腔静脉综合征；脊髓压迫症；高钙血症；肿瘤溶解综合征；恶性心包积液与心包填塞；颅内压增高；,肿瘤急症的定义,肿瘤急症（oncology emergencies）指肿瘤患者在疾病发生、发展的过程或治疗中，出现的一切危象或危及生命的合并症。,上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome，SVCS),又称上腔静脉阻塞综合征或纵隔综合征，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。,上腔静脉综合征：临床表现,头颈部及上肢出现非凹陷性水肿,护肩状水肿及发绀,平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解,常伴有头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。,上腔静脉综合征：临床表现,咳嗽，呼吸困难，吞咽困难，声音嘶哑胸痛，咯血，晕厥,上腔静脉综合征：临床表现,上腔静脉出现急性阻塞后：阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张；阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支；循环的建立与门静脉相通，可出现食管、胃底静脉曲张。,上腔静脉综合征：诊断,上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.491.47Kpa），下肢正常；胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块， 纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）上腔静脉造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等；放射性核素血管造影；内镜：纤支镜、纵隔镜,上腔静脉综合征：治疗,一般处理：1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧：能减少心输出量和静脉压力2、限制液体及钠盐入量：低盐饮食，适当利尿3、抗凝4、糖皮质激素：大剂量，一般3-7天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用5、使用止痛与镇静剂：可能减轻胸痛及呼吸困难而致的焦虑与不适,上腔静脉综合征：治疗,放射治疗：短时间、大剂量一般开始用大剂量24次，每次34GY，后改为1.52GY/日，总量3060GY；放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变；50%患者在2周内有所改善,上腔静脉综合征：治疗,介入治疗：如压迫严重或已形成血栓，则应以介入治疗处理，介入治疗可同时取出血栓及植入支架，立即缓解症状,上腔静脉综合征：治疗,化疗：一旦引起SVCS的原因确定，原发灶的治疗应当立即进行，SCLC与NHL应首选联合化疗+放疗，NSCLC所致的应首选放疗+综合治疗联合化疗时，避免注射上臂静脉，特别是不可注射右臂静脉,脊髓压迫症（spinal cord compression，SCC ）,定义： 因恶性肿瘤（转移或原发）压迫脊髓、神经根或血管，从而引起脊髓水肿、变性及坏死等病理变化，最终导致脊髓功能丧失的临床综合征。特点： 亚急性； 病程短； 发展迅速； 常发生不可逆的神经损伤（截瘫、大小 便困难）,脊髓压迫症：临床表现,早期：受累区域疼痛（70%95%） 有压痛部位；变换体位等任何引起神经根受牵连的情况均可诱发或加重疼痛 一侧、间歇性 两侧、持续性局部机体感觉障碍、肌肉乏力截瘫：呼吸肌麻痹、尿潴留、便秘、阳痿,脊髓压迫症：诊断,临床症状神经系统体征影像学： MRI（首选）、脊椎X片、骨扫描、CT,脊髓压迫症：药物治疗,糖皮质激素：作用：减轻神经水肿、增强脊髓抗缺氧能力一经确诊主张使用高剂量皮质类药： 地塞米松首次10mg IV 然后4mg q6h激素使用时间根据病情调整，应缓慢减量到停药，以避免高剂量皮质激素引起的严重并发症：感染、溃疡等,脊髓压迫症：药物治疗,甘露醇：提高血浆胶体渗透压，使水肿的脊髓脱水，减轻压迫双膦酸盐：破骨细胞介导骨吸收的抑制剂，有协同止痛效果,脊髓压迫症：药物治疗,化疗：恶性淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、神经细胞肿瘤和尤文氏肉瘤,脊髓压迫症：放疗,对放疗高、中度敏感的肿瘤，无脊椎不稳定性者虽已累及脊椎及附件，但无脊椎不稳定性或有神经损伤但已手术固定对于已有病理性骨折、有脊椎不稳定并有脊髓压迫、不敏感的肿瘤并有神经损伤和未确诊者，为了更好的疗效可考虑手术，如固定、部分肿瘤切除等，后给予术后放疗,脊髓压迫症：手术,适应症：仅12个椎体受累；病人一般情况好能耐受手术，且预计手术后能存活3个月以上；放疗、糖皮质激素治疗无效或放疗后复发者；放疗后肿瘤体积缩小，但腰背痛不缓解需做固定术者,高钙血症：定义,血钙的正常值：2.25-2.74mmol/L； 轻度增高2.75-3.0mmol/L ， 中度增高3.1-3.7mmol/L ， 3.7mmol/L可能引起高钙血症危象,高钙血症：临床表现,临床表现几乎可以包括各个系统，极易与药物的不良反应或晚期患者的衰竭症状，特别是中枢神经系统转移的临床表现相混淆。 全身症状：脱水，体重减轻，厌食，瘙痒，烦渴；神经肌肉症状：疲劳，嗜睡，肌无力，反射减退，癫痫发作，意识丧失，昏迷；胃肠道症状：恶心，呕吐，便秘，肠梗阻；肾脏：多尿，肾功能不全；心脏：心动过缓，PR间期延长，QT间期缩短，T波增宽，房性及室性心律失常,高钙血症：治疗,一般措施：尽可能做最小程度的活动，因不活动可加剧高钙血症。 尽可能停用抑制尿钙排泄的药物（如噻嗪类）或使肾血流量减少的药物及H2受体拮抗药。 停止高钙饮食，维生素D、A或维甲酸类药物。,高钙血症：治疗,水化：大量输入生理盐水，第1个24h输入量5-8L（3-4L），使尿量达到3-4L，随访电解质; 输注足量的盐水能迅速恢复血容量，增加肾小球滤过率并一直肾小管对钙的重吸收。 速尿：40-80mg iv 可减少钙的重吸收；,高钙血症：治疗,降钙素：2-8ug/kg，迅速抑制骨的重吸收，给药后数小时内血钙降低。 应联用糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。 糖皮质激素：如强的松40-100mg/d。糖皮质激素可阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收，大剂量还可通过增加尿中钙的排泄，抑制维生素D的代谢，减少钙的吸收而发挥降钙作用；,高钙血症：治疗,普卡霉素（光辉霉素）：属RNA合成抑制剂，对骨转移或异位激素物质引起的高钙血症患者均有效，长期以来公认最有效的降钙药。 常用剂量：15-20ug/kg q1w，6-48h内血钙开始下降。 毒副作用大静脉炎、骨髓抑制、肝肾损害及胃肠道反应。,高钙血症：治疗,双膦酸盐：是目前治疗高钙血症最常用的药物；有效的抗肿瘤治疗：控制骨转移灶；血液或腹膜透析：肾功能不全,肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）,对化疗敏感的快速增长的恶性肿瘤，包括淋巴瘤（尤其是Burkitt淋巴瘤）、白血病和某些上皮来源实性肿瘤，在接受大剂量化疗后，肿瘤细胞和对化疗药物敏感的正常组织细胞的大量崩解，造成高氮质血症、高钾、高磷、高尿酸血症和低钙血症，常伴有血乳酸脱氢酶升高，导致肾功能衰竭，电解质和酸碱平衡紊乱。,肿瘤溶解综合征：临床表现,大多在治疗前或开始治疗后一至五天內发生。症状不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、嗜睡、尿量减少、甚至心律失常等。,肿瘤溶解综合征：诊断,化疗后4天内出现血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25；血清钙降低25，或血清钙小于1.5mmol/L；或血清钾大于6mmol/L；或血肌酐大于221umol/L；心律失常；急性肾功能衰竭。,肿瘤溶解综合征：治疗,一般治疗：心电监护，每天监测肾功、电解质，必要时Q6h或更多； 水化：静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量大于2-3L/d ，维持尿量100ml/h，尿PH7.0-7.5；利尿：速尿 2040mg 静推； 20甘露醇125250ml 快速静滴；(必要时),肿瘤溶解综合征：治疗,碱化尿液：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出。 5碳酸氢钠100150ml静滴，1/d； 碳酸氢钠片0.5g 口服 3/日；降低尿酸：别嘌醇 0.1-0.2g 口服 3/日； 口服最大量800mg/d， 静脉600mg/d,肿瘤溶解综合征：治疗,拉布立酶：重组尿囊素氧化酶，可减少尿酸的沉积。 FDA批准用于接受化疗的儿童患者。 常用剂量：0.15-0.2mg/kg d1-5。,肿瘤溶解综合征：治疗,降低血钾：1）高张葡萄糖+普通胰岛素； 2）葡萄糖酸钙；3）钾交换树脂15g 口服 1/日；4）呋塞米；5）碳酸氢钠；严重心律失常：心室停顿或电机械分离1）心前区叩击；2）胸外心脏按压；3）人工呼吸；4) 异丙肾上腺素0.51mg, iv；5) 肾上腺素1mg, iv；6) 阿托品1mg, iv；急性肾功能衰竭：血液透析,恶性心包积液与心包填塞：病因,心包转移癌：常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、大肠癌、前列腺癌等；偶见心包及心脏原发肿瘤：主要有心包间皮瘤、心肌瘤、心包囊肿等；放射性心包炎：心包受照射累积达到45Gy易出现。,恶性心包积液与心包填塞：诊断,慢性心包积液即使超过1000ml也不一定产生心包填塞，但急性心包积液200-250ml即可出现心包填塞症状，可作出诊断。,恶性心包积液与心包填塞：临床表现,循环障碍症状：端坐浅呼吸、发绀、发热、乏力、出汗、躁动、濒死感，严重时甚至意识不清，可呈休克状；压迫症状：积液压迫肺、气管、食管、大血管，造成肺淤血，声嘶、吞咽困难等；疼痛：多位于心前区。左侧卧位、深呼吸时加重，坐位前倾时减轻。,恶性心包积液与心包填塞：临床表现,体征： 面色苍白、皮肤湿冷、呼吸急促； 心浊音界扩大，心搏微弱、心音遥远、心包摩擦音； 静脉压升高1.47kPa，血压下降甚至不易测出、脉压差很小，出现奇脉； 肝大、腹水、下肢水肿； Beck氏三联征：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。,恶性心包积液与心包填塞：临床表现,辅助检查： 心电图：QRS波群低电压，ST段改变，窦性心动过速，房颤等心律失常； 床旁B超。,恶性心包积液与心包填塞：治疗,一般处理： 半卧位、前倾坐位 吸氧 心电监护 心率、心律、呼吸、血压 控制输液速度,恶性心包积液与心包填塞：治疗,心包穿刺 穿刺点：心尖部（左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2.0cm）或剑突与左肋弓缘夹角； 抽液量第1次不宜超过100-200ml，以后再抽渐增到300-500ml。心包穿刺置管术 可留管反复抽液、注射药物。心包腔内注入的化疗药物可依原发肿瘤的种类决定。,恶性心包积液与心包填塞：治疗,观察： 神志 心前区疼痛 引流液的颜色、性质、量 24小时出入量慎用：去甲肾上腺素，洋地黄制剂。,颅内压增高,颅腔内容物（脑组织，脑脊液和血液）对颅腔产生的压力称为颅内压。 颅内压以侧脑室内脑脊液的压力为代表，正常颅内压5.5-13.5mmHg。,颅内压增高：临床表现,头痛、呕吐、视觉障碍“三联症”精神状态改变癫痫发作脑疝,颅内压增高：诊断,CT、MRI检查视神经乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义,颅内压增高：治疗,一般处理：1、监测患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、体温等生命体征2、体位采用头高位，床头抬高15-30，以利颅内静脉回流；昏迷患者侧卧位，防止误吸而窒息3、保持呼吸道通畅4、止痛、镇静、降温,颅内压增高：治疗,皮质类固醇：地塞