血管源性帕金森症中西医诊疗

血管源性帕金森症中西医诊疗,血管性帕金森综合症(Vascular Parkinsonism, VP)简述,血管性帕金森综合症(VP)定义及其形成过程,Thanvi B. et al. Age Ageing. 2005 Mar;34(2):114-9.Rektor I . et al. J Neurol Sci. 2006 Oct 25;248(1-2):185-91.,血管性帕金森综合症(VP)是由脑血管病变引起的与帕金森病具有相似临床表现的一组综合症11929年，Critchley首次提出动脉硬化性帕金森综合症(Arteriosclerotic Parkinsonism,AP)的概念2 仅基于临床表现，缺乏进一步病理及影像学证据支持，未被广泛接受可能导致该病与帕金森病(Parkinson Disease,PD)的诊断混淆1960年代，由于定义和诊断标准存在分歧，AP的概念一直未被广泛接受21980年代，随着新的影像学技术的发展及病理研究的深入，AP概念被修正为VP，并最终确认2,VP：Vascular Parkinsonism,Zijlmas JC , et al Neurology , 1995 , 45 (12) : 2183 - 2188.,VP病变本质是脑血管病变,CT可见:基底节腔隙性梗死不同形式的脑萎缩尾状核头部密度减低和变小尸检证实:某些临床表现近似帕金森病的患者纹状体区存在血管病变及腔隙性梗死,VP发病机制/危险因素/药物作用环节,Benamer HT .et al. Eur Neurol. 2009;61(1):11-5. Epub 2008 Oct 24.,血管病变危险因素长期高血压全血比粘度增高血小板聚集纤维蛋白原升高,基底节区多发腔隙性梗死,VP危险因素包括：糖尿病、原发性高血压和动脉粥样硬化目前治疗药物均作用于VP发病机制血管病变危险因素环节,VP发病机制,临床症状出现,纹状体多巴胺受体及通路破坏,VP的流行病学及典型症状,帕金森综合症在人群中的发病率为161/10万1VP在帕金森综合症中的比例约为3-6%1,西班牙文献报道,8%,3-6%,4.4%,意大利文献报道,经影像和病理证实,VP的典型症状2运动迟缓 步态失调 姿势不稳 锥体束征 痴呆 下肢症状重于上肢无静止性震颤 多巴胺治疗无效,严重影响患者生活质量,Thanvi B. et al. Age Ageing. 2005 Mar;34(2):114-9.Rektor I . et al. J Neurol Sci. 2006 Oct 25;248(1-2):185-91.,VP在帕金森综合症中的比例,VP的简明诊断标准,Rektor I . et al. J Neurol Sci. 2006 Oct 25;248(1-2):185-91.,日本学者户村则昭等提出的诊断标准,户村则昭, et al. 脑神经,1985 ,37(10) :1 007,步行呈碎步、前冲步态、协作减少和肌强直, 震颤特别是静止性震颤少见伴有不同程度智能障碍及锥体束征有高血压动脉硬化病史或有脑卒中病史发病年龄较PD晚, 多巴胺替代治疗效果欠佳排除药物性或其他原因引起的帕金森综合征,Winikates 等提出的诊断标准,Thanvi B. et al. Age Ageing. 2005 Mar;34(2):114-9.,Winikates和Jankovic提出的用于诊断VP的血管评分标准,VP=帕金森综合症+血管评分累计2分及以上,VP诊断标准期待共识,VP诊断标准期待进一步共识明确诊断标准有助解决临床工作难点：VP与帕金森病(Parkinson Disease, PD) 的鉴别诊断,VP与PD的鉴别诊断,Rampello L. et al . J Neurol. 2005 Sep;252(9):1045-9.,PD与VP的影像学对比,赵德强 J First Med Univ 2005;(25) 7,PD患者的CT影像图像A显示双侧苍白球钙化，轻度脑萎缩图像B无明显改变,VP患者的MRI影像图像C显示双侧基底节区多发脑梗塞改变图像D显示双侧脑白质变性,血管性帕金森综合症(Vascular Parkinsonism, VP)治疗现状,综合治疗血管性帕金森病的治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、中医药治疗等。药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段。中医药治疗则是药物治疗的一种有效补充。,治疗药物抗胆碱能药：目前国内主要应用苯海索，剂量为12mg，3次/d。主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。对60岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能，一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用；对60岁的患者最好不应用抗胆碱能药。狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。,金刚烷胺：剂量为50100mg，23次/d，末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助（C级证据）。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。,复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：初始用量为62.5125.0mg，2次/d，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持，餐前1h或餐后1.5h服药。,DR激动剂：目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期。因为，这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜的DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。,目前国内上市多年的非麦角类DR激动剂有吡贝地尔缓释剂：初始剂量为50mg，每日1次，易产生副反应患者可改为25mg，每日2次，第2周增至50mg，每日2次，有效剂量为150mg/d，分3次口服，最大剂量不超过250mg/d；普拉克索：有2种剂型：常释剂和缓释剂。常释剂的用法：初始剂量为0.125mg，每日3次（个别易产生副反应患者则为12次），每周增加0.125mg，每日3次，一般有效剂量为0.500.75mg，每日3次，最大剂量不超过4.5mg/d。缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，但为每日1次服用。,MAO-B抑制剂：主要有司来吉兰（selegiline）和雷沙吉兰（rasagiline），其中司来吉兰有常释剂和口腔黏膜崩解剂。司来吉兰（常释剂）的用法为2.55.0mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素E2000U合用（DATATOP方案）；口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰常释剂，用量为1.252.50mg/d。雷沙吉兰的用量为1mg，每日1次，早晨服用。胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用。,COMT抑制剂：在疾病早期首选复方左旋多巴+COMT抑制剂如恩他卡朋双多巴片（为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分成4种剂型）治疗，不仅可以改善患者症状，而且有可能预防或延迟运动并发症的发生。,二、用药原则 用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。,血管性帕金森综合症(Vascular Parkinsonism, VP)中医诊疗,定义,帕金森属于中医颤证范畴颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。,源流,内经对本病已有认识。素问至真要大论日：“诸风掉眩，皆属于肝。”其“掉”字，即含震颤之义。素问脉要精微论有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，素问五常政大论又有“其病摇动”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。,明代楼英医学纲目颤振说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疭，其势为缓。”还指出：“风颤者，以风人于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也。”肯定了内经肝风内动的观点，扩充了病因病机内容，阐明了风寒、热邪、湿痰均可作为病因而生风致颤，并指出本病与瘛疭有别。,王肯堂证治准绳颤振进而指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老根据本病的临床表现，夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，“病之轻者，或可用补金平木、清痰调气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散、独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振丸。”中肯地论述了本病的发病特点、预后和治疗。,孙一奎赤水玄珠颤振门又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。,迨至清代，张璐张氏医通颤振在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。,诊断要点,诊断依据,1头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。 2常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。 3多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。,病证鉴别,颤证与瘛疭的鉴别瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。,辨证论治,辨证要点,颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。,治疗原则,本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、熄风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以熄风通络。由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾，治病求本。,证治分类,1风阳内动证 主证：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦。 证机概要：肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。 治法：镇肝熄风，舒筋止颤。 代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。前方具有平肝熄风，清热安神作用，适用于肝阳上亢，震颤，烦躁，眩晕者；后方具有镇肝熄风，育阴潜阳，舒筋止颤作用，适用于水不涵木，阳亢化风，风阳扰动筋脉之颤证。,常用药天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝熄风止颤；生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬育阴清热，潜阳熄风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾；黄芩、山栀清热泻火；夜交藤、茯神宁心安神。加减肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者加竹沥、天竺黄以清热化痰；肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、牡丹皮；心烦失眠，加炒枣仁、柏子仁、丹参养血补心安神颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强熄风活络止颤之力,2痰热风动证 主证：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。 证机概要：痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。 治法：清热化痰，平肝熄风。 代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方祛痰行气，后方清热平肝熄风，二方合用，清热化痰，平肝熄风，适用于痰热内蕴，扰动肝风之颤证。,常用药半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝熄风止颤；生地、生白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳实健脾理气。 加减若痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，苔厚腻，脉滑者，加煨皂角、白芥子以燥湿豁痰；震颤较重，加珍珠母、生石决明、全蝎；心烦易怒者，加天竺黄、牡丹皮、郁金；胸闷脘痞，加瓜萎皮、厚朴、苍术；肌肤麻木不仁，加地龙、丝瓜络、竹沥；神识呆滞，加石菖蒲、远志。,3气血亏虚证 主证：头摇肢颤，面色咣白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。 证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。 治法：益气养血，濡养筋脉。代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血，补益心脾，用于气血不足，心脾两虚，虚风内动之颤证。,常用药熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞气血生长；天麻、钩藤、珍珠母平肝熄风止颤；五味子、远志养心安神。 加减气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏、白芥子、胆南星；血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣仁、柏子仁；气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花。,4髓海不足证 主证：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼有神呆、痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。 证机概要：髓海不足，神机失养，肢体筋脉失主。 治法：填精补髓，育阴熄风。代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。前方重在益气，填补精髓，适用于肾精亏损，神机失用，肢体震颤伴有智能障碍者；后方增液滋阴熄风，用于热盛耗伤阴津，或肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动证。,常用药龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜阳，平肝熄风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥；人参、山药、茯苓健脾益气，化生气血；五味子、甘草酸甘化阴以安神。 加减若肝风甚，肢体颤抖、眩晕较著，加天麻、全蝎、石决明；阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤，加黄柏、知母、丹皮、元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急。,5阳气虚衰证 主证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。 证机概要：阳气虚衰，失于温煦，筋脉不用。 治法：补肾助阳，温煦筋脉。 代表方：地黄饮子加减。本方主要补肾助阳，以温煦筋脉，用于肾阳衰微，筋脉拘挛，颤抖不止。,常用药附子、肉桂、巴戟天补。肾温阳；山萸肉、熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜补气健脾，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。 加减大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻温中健脾；心悸者加远志、柏子仁养心安神。,针刺治疗基本穴位：舞蹈震颤控制区、四神聪、百会