神经症诊疗新进展

神经症的诊疗新进展,福建医大附一医院 心理卫生科郑健民 副主任医师、副教授周1-6上午门诊.电话：3357199-24152002.6.13于连江县医院2002.11.23葛兰素史克必成,神经症概念的历史演变,十七世纪前：医生相信盖伦的体液学说：歇斯底里是子宫腐败液体溢出；疑病症是肋下黑胆汁溢出导致的疾病。 17世纪Sydenham提出：歇斯底里（女）和疑病症（男）是神经系统疾病。1769年苏格兰William Cullen提出：神经症神经器质性疾病。分类昏迷病动力减退病痉挛病精神失常病。十九世纪：神经症神经官能症神经系统的功能疾病，提出强迫症、恐怖症、焦虑症。加上心因性癔症。对功能性与心因性关系不清楚。廿世纪上半纪：神经症轻微脑功能疾病病，区别于重型精神病。废弃了神经官能症。DSM-取消神经衰弱，分别归到心理生理障碍、衰弱型人格、循环神经衰弱等神经症属内。廿世纪后半纪：精神障碍神经症癔症精神病。 DSM-废弃神经症，归属焦虑障碍躯体形式障碍解离障碍做作障碍进食睡眠障碍。ICD-10与DSM-一样废弃了神经症。CCMD-神经症癔症焦虑症强迫症恐怖症抑郁神经症疑病症神经衰弱其他。二十一世纪： CCMD-3神经症神经衰弱焦虑症恐怖症强迫症躯体化障碍（疑病症）躯体形式障碍癔症抑郁神经症人格解体,神经症在CCMD-3的概念演变,近年神经症的归属分类系统,病种症状群症状,临床经验或心理测量证明： 每种精神障碍都有众多的心身症状群； 不同病种症状之间有很多症状的重叠； 症状与疾病没有唯一的对应关系；每个病种除了突出的阳性病理症状外，还有部分心理功能基本正常，可以作为阴性排除诊断指标。 症状分类病种分类，但现有精神科分类都是基于症状分类的。 症状又侧重于阳性的支持诊断线索、忽视阴性的排除标准。因为脑机能是多维度的复合系统，很少一个人的全部脑机能障碍会同步发病的。 病种诊断应以症状群的多元组合模式为基础，精神科采用症状分类做诊断是很方便，但没有任何逻辑基础。,诊断标准不是分类理论,精神科模式的问题：分裂症标签的过渡使用单一强镇静药，缺少化学探针 三管抢疗法，都是分类理论单调的临床表现。分类系统决定医生的思维，也决定病人的预后，是伦理与科学的严重问题。 从基层临床实用角度看，按病种多少来分类是可行的，但这种权威诊断标准不等于是病理学理论。,分类混乱的原因,现在和将来，追求客观检查与体征的生物医学思路都不大可能有大的突破。 医学教育缺乏精神卫生课程和专业，精神科大夫多数教育程度低，权威诊断的文化又限制了精神医学的创新思维。 医学在理论、实践、体制上长期心身分裂的现状。精神卫生知识的积累相对生理病理学少。 精神科与心理学分裂，精神科很少采用心理定量方法研究精神病学，心理学家不知道症状是哪些正常机能出问题。 易患素质研究很少，仅限于遗传、家族史，缺少生活背景和易患素质。 神经衰弱的心虚文化制造了“补药”的广阔泡沫市场，掩盖了对复杂神经症的分类。,分类的方法与依据,分类的必要性：分类是任何实证科研的前提。医学诊断就是分类理论的应用。诊断决定疗效。药物疗效不仅是药物本身问题，更是诊断标准和医生的水平问题。分类原则：分类系统应穷尽各要素、属类概念是可操作有实用价值。属内每个要素必须有同质性、要素不重复归类。分类原理：一个病种是由许多不典型症状群来体现的，不同病种之间有很多相似而交错的症状。病种如树干、症状如树叶，你是从树叶找树干？还是从树干找树叶？分类方法：区分病种与症状；内因与外因；疾病-亚健康-正常-超常；物理-生物-心理-社会机能层；将正常特质与易患素质，病种与药效关系整合起来分类。,作者对神经症的分类,躯体生理疾病病因分类，系统层次分类。生理心理障碍器质性脑病、内科病继发、中毒性脑病等。心身疾病高血压、糖尿病、冠心病、结肠炎、癌症等。心理生理障碍各种心身症、性功能障碍、心理疾病躯体化症状。神经症焦虑症、应激反应 ，躯体形式障碍、神经衰弱、纤维肌疼综合症、抑郁神经症.心境障碍双相躁郁症（躁狂相、抑郁相、混合相，分裂情感障碍）、内源抑郁症、心因性抑郁、症状性抑郁。狭义精神病疑病症、边缘状态、偏执障碍、精神分裂症、幻觉妄想性精神病、反应性精神病、孤独症。意向控制障碍 A.控制障碍：强迫症、恐怖症、恐缩症、冲动控制障碍、感觉统合障碍。 B.意识障碍：转换障碍、解离障碍、人格解体、谵妄状态、自我意识障碍、信念入魔。 C.行为障碍：多动症、抽动秽语症、性变态、成瘾行为、逃学。人格发展障碍顺应障碍、各种性格偏离、品行障碍、弱智、痴呆综合症。继发与原发只是内外病因的差别。基于原发性的准则，儿童及老年不是独立维度。,福建医大附一医院心理障碍类别构成比（N=3211）,神经症的一般特点,神经症：包括躯体形式障碍、纤维肌疼 综合症、神经衰弱、抑郁神经症、（焦虑症）、应激反应。神经症的一般特点：焦虑抑郁混合为主导的情绪不稳。持久多变的躯体不适主诉，强烈的体虚恐怖。神经反应过敏亢进，易兴奋、易衰竭。体感过敏而精神内省力差。自信关注健康就是合理、必须、有效的自救思维定势。反复过渡的求医愿望，缺乏相应的阳性检查证据。眼高手低的动机和生活方式。饮食禁忌或药物反应特多。,心身疾病与心身症比较,神经症与抑郁症的症状比较%,神经症：头疼51%腹痛36%背痛48%关节痛50%四肢痛66%胸痛57%月经痛21%月经紊乱21%呕吐23%腹泻25%软瘫乏力50%吞咽不适25%抽搐30%遗忘43%抑郁症：心境消沉-36%迟缓懒动-72%思维迟钝-48%自卑自责-46%绝望想死-64%,神经衰弱,除了唠叨易怒外，神经衰弱与躯体化障碍差不多。ICD-10：神经衰弱躯体化障碍慢性疲劳综合症。神经衰弱是专门为中国专家设立的。美国早在DSM-就取消了神经衰弱。CCMD-3保留了神经衰弱病种，但以DSM-3对中国神经衰弱的再诊断，50%是抑郁症、25%是焦虑症。治疗神经衰弱的中药最多，但疗效极差；而多数神经衰弱用抗抑郁、焦虑药是可治愈的。因此保留神经衰弱分类对临床有害无益。,疑病症,美国归入躯体形式障碍；CCMD归入神经症；作者将疑病症归入精神病大类（不包括疑病忧虑）。除了妄想内容不同，其余特点与精神病相似：疑病推理：相对固定的疑病(命名)观念及非医学逻辑的病理推理，但缺少躯体感觉上的体诉. 症状/体征不相称：病情与社会功能减低不相称:多年反复强调自己的病未愈而推辞不上班。 病态的求医行为：反复求医不是为了求医问药,而是要引导医生接受或证明自己的疑病推论。不能接受医生的专业解释，直至拒绝求医。不能接受精神心理治疗，药物治疗效果也差。,躯体形式障碍，躯体化障碍,躯体形式障碍CCMD-3 的描述相当于感觉疑病症。ICD-10 是指精神性疼痛等躯体不适。DSM-3只有躯体形式精神障碍，是指体感变形障碍及人格解体或癔症痴呆等。躯体化障碍：DSM-3及ICD-10及CCMD-3的描述相当一致，与神经衰弱或慢性疲劳综合症很难区分。变态心理学是指以躯体症状表达情绪问题的病理机制，是症状形式不是疾病本身。中国人特有的心理防御形式，与文化归因思维方式有关。,癔症,癔症解离障碍（精神病型）转换障碍（躯体化障碍）混合型癔症。是通过躯体或精神替代症状来回避心理应激的戏剧性疾病，与文化及人格防御方式密切相关，近5年来癔症发病率显著减少了，儿童更常见。其特点是： 躯体或精神症状表现形式很多,但常常是个别出现.通常是可恢复的,但有复发倾向. 症状具有可辨别的个人文化或知识缺陷的背景,通常与医学逻辑不符合. 症状与心理刺激因素有关,具有补偿心因性刺激的潜意识效用(因病得福).故求医动机不迫切,对症状漠然视之,常见带病谈笑风生. 症状在有人场合比独处时更突出(表演色彩);功能障碍有意则灵,无意就行(矛盾相),有做作表演古怪的特征,但不是有意的(心理防卫方式). SSRI治疗有效。,转换障碍（躯体形式癔症）,感觉障碍:17.9% 皮肤感觉缺失或过敏或异常(虫爬,麻木,针刺,灼热,疼痛,压迫感)，失明失聪0.6%,失嗅.运动障碍:33.4% 瘫痪6.9%(功能位瘫痪,有落空缓冲,反动有力,立行不能,有令不行无意则灵,拖步) 异常运动24.1%(肩腹部肢体不规则震颤,无意障的抽搐,舞蹈样动作).失音2.4% 内脏功能异常：呃逆4.5%,消化道癔球,吞气症,假孕,神经性呕吐,多饮多饥,尿频、尿急。 表面人格完整,过高的心理否认防卫机制,过多承认躯体问题MMPI：中等K分高Hs分，高Hy。,解离障碍（精神病样癔症）,意识障碍(朦胧、梦样或昏睡状态,神游症,选择性遗忘,双重人格,假痴呆) 假痴呆(gansers综合症,童样痴呆,假性痴呆,木僵状态,腊样僵直,缄默) 情感失禁(做作态,激情爆发,哭笑变换,愤怒讨伐,自杀冲动) 精神病症状(幻觉,多疑=松散的妄想,鬼神附体,) 低防卫,低自尊,诉苦依赖倾向. MMPI见多量表的高峰及K低分.DHs,Hy,Ma;PN 鉴别:反应性精神病.急性分裂症.紧张性分裂症.抑郁性假痴呆.气功偏差。,通科医生经常使用不当的概念,神经官能症神经症神经衰弱植物神经紊乱更年期综合征否认心理疾病的客观性焦虑症与抑郁症是一回事过渡紧张，思考太多，受刺激致病论将心理咨询安慰疏导滥用安定或排斥安定滥用兴奋补药神经科的扩张血管治疗定势混淆世俗文化与科学思想,社会对神经症的误解,健康人强调人格存在，生病却否认精神问题神经衰弱光荣，神经症神经病抑郁症精神病神经病躯体化归因理解躯体症状受外界刺激才会出精神问题，或内在软弱的结果我要如何克服？靠自救来治病是无效的精神问题都是思想病，吃药没用，心病还需心药治？心理医生应该用语言指导，不应该用药看精神科或心理科可耻精神药物都是镇静药,神经症的诊断方法（一）病史访谈技巧,医生的悟性就是洞察力和同理心（心理性）还有耐心，最恶劣的病人也是医生的好老师。病人的悟性关键是内省力和求医期望和思路病人的隐私与医生的窥私癖？不要过渡神秘化专科医生必须有自己的分类思想，熟练背诵各种症状群，如果不熟悉，应该请专科会诊。病历格式决定医生的思维和诊断水平。为了备忘和追踪随访，建议采用专科电子病历,神经症的诊断方法（二）病历是医生思维的反映,主诉：患者主要求医问题，不是医生的描述。现病史：发病时间，症状变化，求医经历（诊断治疗史）体检：外观，服饰，行动，声音，沟通表达，求医行为（目的思路，自知力，求医态度，迫切性）心理测验。生活史家庭背景：家庭成员、关系，家族史。父母文化、经济、教养方式个人史：童年幸福度，居住地，童年性格，学习成绩，工作经历，生活水平。婚恋生育情况。伴发病：现有的躯体疾病。精神科诊断（拟诊？确诊）人口资料：性别、周岁、教育、职业、病人来源，联系方式：姓名，ID号，病历号，通讯地址，电话,神经症的诊断方法（三）心理测量,MMPI调查表抑郁评估量表焦虑评估量表心身健康评估量表智力测验与智残筛查研究用量表功能评估量表,神经症的诊断方法（四）精神科经验诊断标准,ICD-10的神经症：恐怖症，焦虑障碍，强迫障碍，应激反应，顺应障碍，分离障碍，躯体形式障碍等。DSM-的神经症：无CCMD-2R的神经症：恐怖症，焦虑障碍，强迫障碍，躯体形式障碍，躯体化障碍，疑病症，植物神经紊乱，精神疼痛，神经衰弱等。,焦虑障碍会诊 鉴别诊断（1）,精神科：焦虑症？强迫症？恐怖症？疑病症？抑郁/躁狂伴焦虑？神经性抑郁继发？焦虑型癔症？创伤后应激？适应障碍？边缘状态？人格障碍继发？酒精中毒/戒断？安定戒断？药物一周反应？神经科：脑血管意外？脑缺血发作？癫痫？癔症？神经症？神经衰弱？帕金森氏综合症？偏头疼？末梢神经炎？骨关节病？咽异感症？心脏内科：冠心病？心率紊乱？心脏神经症？心衰？高血压？肾上腺瘤？甲亢？低血糖？经前紧张症？更年期综合征？痛经？植物神经紊乱？躯体形式障碍？干咳或哮喘？肠预激？风湿痛？人参等药物继发？外科：腰腿痛？纤维肌疼综合症？腹痛待查？术前紧张？麻醉后反应？术后粘连？,抑郁综合症会诊 鉴别诊断（2）,精神科：双相躁郁症？强迫症？神经性抑郁？心因性抑郁？变异抑郁症？适应障碍？ 癔症假痴呆？型精神病？精神病伴抑郁？边缘人格？人格解体？神经科：神经衰弱？神经症？偏头疼？痴呆？单纯失眠？帕金森氏病继发？慢性疲劳综合症？消化内科：肝炎？艾滋病？恶液质？营养不良？慢性胃炎？肠预激综合症？腹痛待查？神经性厌食？便秘？阳萎？月经紊乱？甲减？安定药继发？外科：胃切除术？,躯体不适会诊鉴别诊断（3）,强迫综合症会诊鉴别诊断（4）,强迫症的特征是不自主的重复行为，如反复洗手关门、回避接触脏物、核对检查。这类症状很少伴有失眠和躯体化，治疗效果很差。而强迫思维如反复联想、回忆、提问，矛盾观念，害怕失态等常常不是真正的强迫症而是强迫症状，如：分裂症早期晚期伴抑郁，分裂情感精神病，双相心境障碍，神经性抑郁，内源抑郁症，恐怖症，边缘状态，疑病症，强迫人格，精神质等，这些假强迫症都有相应精神症状和问题，药物治疗效果很好。,神经症的治疗概述（一）,医生-病人-家属的系统整合，医学-疾病-社会文化的协调提倡生物-心理-社会的综合治疗精神科对神经症研究不多，不必拘泥于金标准后期维持治疗心理治疗比单纯药物治疗有效社会、文化、科普治疗对预防更重要,神经症的治疗概述（二）,七分药，三分心理治疗是急性期的首诊模式避免联合用药，尽量单一用药少用安定和抗精神病药物，特别是后期长远看心理治疗更根本对健康与躯体的忧虑是普遍的认知偏差改变病态的生活方式可能比心理治疗更有效目前中医补药治疗神经症还是安慰剂,提神-催眠药,镇静抗焦虑药,诱发焦虑药物：中枢兴奋剂，胞二磷胆碱，激素类，抗痨药，人参，参麦，刺五加针，咖啡，茶碱，,治疗心境障碍药分类,单胺氧化酶抑制剂MAOI：苯乙肼，布普品三环、四环类：阿米替林，多虑平，马普替林主流SSRI类：氟西汀，赛乐特，左洛复，氟伏沙明，西汰普兰。未来药物：怡诺思，瑞美隆，兰释，喜普妙抗抑郁增强药：再普乐，一舒，舒必利，碳酸锂心境稳定药：碳酸锂，再普乐，氯氮平，德巴金，加重抑郁药物：抗精神病药，安定类，抗癫痫药，降压药.,主流新型抗抑郁药,商品名 化学名 日mg/价格元 主要适应症 副作用百优解 氟西汀 20 qd/12 抑郁症首选 氟西汀片 20qd/07 基层神经症 赛乐特 帕罗西汀 20 qd/13焦虑症首选 左洛复 舍曲林 50 qd/09神经性抑郁 兰 释 氟伏沙明 50-100qn/? 抑郁症 喜普妙 西汰普兰 20qn/12 抑郁症 达体朗 噻萘普汀 12.5 tid/09躯体焦虑 博乐欣 万拉法星 25-100tid/15顽固抑郁 怡诺思 文拉法辛 75qd/9 FDA-GAD ？瑞美隆 米氮平 30qn/16 失眠的抑郁症 ？,治疗双相心境的稳定剂,商品名 化学名 日剂量mg 适应症 副作用 再普乐奥氮平5-10难治抑郁、双相躁狂或抑郁，分裂情感，型SC 氯扎平氯氮平25-100躁狂发作，急性分裂症 维思通利培酮2-6躁狂发作，分裂情感，型分裂症 可乐定0.2-0.8躁狂发作 维拉帕米异搏定240-360躁狂发作 卡马西平400-1000躁郁症维持治疗 氧卡西平600-900躁郁症维持治疗 丙戊酸钠1500-3000躁郁症维持治疗 双丙戊酸血药浓度躁郁症维持治疗 泰必利200-600躁郁症维持治疗 碳酸锂 600-1800躁郁症维持治疗 可引发躁狂药物：抗抑郁药物，安拿芬尼，激素类，提神中药，,调整外周神经药物,丘脑-垂体轴：舒必利，甲硫达嗪，抗分裂症药，奥氮平，嗅隐停，安拿芬尼，网状结构：安定类，思诺思，巴比妥，水合氯醛，可乐定，泰尔登， 利太林，匹莫林，苯丙氨，克脑迷，咖啡因，茶碱交感神经：赛乐特，一舒，三环抗郁，碳酸锂，心得安，异搏定，脉安定，安太乐，溴剂， 肾上腺素，去甲肾上腺素，胞二磷胆碱，氯脂醒，布酚宁，麻黄素，人参，迷走神经：胃得安，阿米替林等，654-2,阿托品，运动神经解痉：麻醉药，丙戊酸钠，卡马西平，安坦，氯硝安定，感觉神经止痛：麻醉药，太必利，抗抑郁药，脑神经：眩晕停，嗅隐停，敏使郎，平滑肌：定痉灵，舒喘灵，烟酰胺，阿托品，布普品,万艾可随意肌：妙纳，司可宁（琥珀胆碱），本可松，,行为调控药,补脑益智药,改善脑代谢药,扩张脑血管药,其他生物治疗方法,生物反馈仪A620脑电图反馈治疗仪康复治疗,内因：素质-易患素质-遗传,素质：指正常人的物理-生物-心理-社会内在特质。易患素质：指亚健康者的物理-生物-心理-社会属性内在病因。遗传是内在生物素质或易患素质的原因。遗传不等于素质，素质是包括遗传因素的众多内、外物理-生物-心理-社会因素的结果。,50年代三分法的易患素质,1.精神衰弱人格:内向敏感,社交恐怖,胆小回避,克制自制,穷思极虑,决断困难,批判性接受指导,暗示性极差,强迫思维与动作。 2.神经衰弱性格:中间倾向,敏感易激惹烦恼,易疲劳疲倦,紧张性头疼,慢性躯体疼痛,失眠头昏,记忆力注意力减低。 3.癔症性格:外向,有意引起旁人注意,敏感从众,暗示性高,情绪丰富多变,任性违规,对人要求很多,操纵控制别人,本能冲动强烈,缺少对行为后果的责任感。,神经症的认知偏差,以情绪发泄来表达正义有理当真和严重的小孩。他认为自己的情绪烦恼都是环境造成的，与己无关。他分不清主观感觉与客体知觉，自我与心情混为一体。他躯体感觉过敏，精神内省迟钝。心身是分裂的我。他终生跟着感觉走，感觉不适就是身