MDR- 世卫指南

MDR: 世界卫生组织指南 2011,Inge Muylle,定义,定义,也叫“MDR +”：耐多药同时耐任何一种喹诺酮类药物，或者二线注射用药TDR: 完全耐药对当地所有可以获得的二线和三线抗结核药均耐药,2011 世卫指南 建议1,利用现有资源，推荐开展异烟肼和利福平或者利福平快速药敏试验，以替代传统试验或者在诊断结核时不进行药物敏试验的模式。,线性探针试验：Hain-test, Inno-Lipa 实时自动PCR：GenXpert,线性探针试验,线性探针试验 (INNO-Lipa 利福平结核试验),培养菌株利福平耐药的特异度和敏感度高，直接使用临床标本进行操作不是太好,线性探针试验,基因型结核分枝杆菌耐药加强试验 (Hain 生命科学),即使是直接使用临床标本进行检测，利福平耐药的特异度和敏感度很好,线性探针,基因型结核分枝杆菌耐药二线药试验 (Hain 生命科学),GenXpert,Boehme, NEJM, 2010,1.使用2:1的标本试剂对痰菌液化并灭活 2. 将2ml的处理后的标本导入检测盒3.将检测盒插入MTB-RIF检测平台（完成手工操作）4. 标本自动过滤和清洗5. 超声溶解过滤捕获的微生物来释放DNA6. DNA分子与干PCR试剂混合7.在一体式反应试管中进行半巢式实时扩增和检测8. 可打印的检测结果检测结果105分钟后获得,GeneXpert 敏感结核,Migliori, ERS-online course, 2011,患者发现的比例,天,液体培养,固体培养,涂片,GenXpert,Boehme, Lancet 2011,灵敏度,特异度（非结核）,PPV,NPV,所有培养阳性,涂阳培阳,涂阴培阳,合计,表4：快速MTB/RIF检测的灵敏度，特异度和预测值,GenXpert,Marlowe, J Clin Microbiology 2011,表1 涂片结果与GeneXpert MTB/RIF 阳性，MTB培养阳性结果比较*涂片结果的标本来源于痰和支气管标本。其中一个支气管标本不包括在表中，这个标本的结果是GeneXpert MTB/RIF 试验抑制，涂片阴性，培养阴性，PCR抑制以及MTB阴性。,表1 涂片结果与GeneXpert MTB/RIF 阳性，MTB培养阳性结果比较,*涂片结果的标本来源于痰和支气管标本。其中一个支气管标本不包括在表中，这个标本的结果是GeneXpert MTB/RIF 试验抑制，涂片阴性，培养阴性，PCR抑制以及MTB阴性。,GenXpert,Migliori, ERS-online course, 2011,涂阳培阳的灵敏度为100%，涂阴培阳的灵敏度为91%,利福平耐药检测准确率高。有差异结果的测序数据显示Xpert是正确的。,GenXpert 在低发病率环境的作用?,GeneXpert 检测结核的时间,Migliori, ERS-online course, 2011,均数：中位数,均数：中位数,均数：中位数,均数：中位数,涂片（503）,液体培养（946）,固体培养（539）,GeneXpert 检测利福平耐药的时间,Migliori, ERS-online course, 2011,均数：中位数,均数：中位数,均数：中位数,分子生物学DST（19）,传统DST（110）,快速药敏试验的使用,WHO 2011,2011 世卫指南 建议2,MDR-TB患者治疗期间，建议使用痰涂片和培养进行治疗监测，而不是单独应用痰涂片。,最好的实施：每月监测 培养：比单独应用痰涂片更早发现治疗失败 治疗初期痰涂片阴性：每月进行涂片监测（与培养比较）导致治疗失败发现延迟的风险在统计学上显著高于痰涂片阳性患者 其他的参数？X线，体重等在现有的研究中没有评价。,2008 2011指南的变化,2008:每月痰涂片&培养，直到痰菌阴转痰菌阴转后每月痰涂片&每季度痰菌培养检查,2011 世卫指南 建议3, 4 & 5,在治疗MDR-TB患者时，应使用氟喹诺酮类药品。,在治疗MDR-TB患者时， 应使用新一代而不是老一代的氟喹诺酮类药品。,在治疗MDR-TB患者时， 应使用乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）,2011 世卫指南 建议6,在治疗MDR-TB患者时，强化期（治疗的初始阶段，即应用注射剂阶段）应包括四种可能有效的二线抗结核药品（包括二线注射用药卡那霉素，阿米卡星或者卷曲霉素中的一种）以及吡嗪酰胺,2011 世卫指南 建议7,在治疗MDR-TB患者时，方案至少包括吡嗪酰胺，一种氟喹诺酮类药品，一种注射剂（卡那霉素，阿米卡星或卷曲霉素），乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）和环丝氨酸。如果不能应用环丝氨酸则使用对氨基水杨酸（PAS)替代。,治疗 药品分类,一线口服药,吡嗪酰胺略微增加效果乙胺丁醇作用微弱，但是在从未进行MDR-TB治疗的患者中统计学效果显著降低（！） 混杂因子,注射剂,二线注射剂 (KM, AMK, CM)：效果等同在AMK/KM耐药的患者中，卷曲霉素可能仍然有效链霉素：不推荐 更大的耳毒性more ototoxicity 环丝氨酸 PASEth/Pth 除非有禁忌症，应常规使用PAS 仅在真正需要时使用 以前接受过MDR-TB治疗的患者：乙硫异烟胺效果甚微,第五组药品,如果使用：与治疗效果较差相关 不同的指标：更广泛的耐药模式，禁忌症高剂量INH, 利奈唑胺数据很少,用药的数量,4种二线药 + 吡嗪酰胺A乙胺丁醇/第五组药：不算作“主要的药品”更多的药品 在继续期轻微增加药物不良事件的发生药物不良事件：与第四组药相关性强,2011 世卫指南 建议8 & 9,建议耐多药结核病治疗的强化期疗程至少8个月。,建议既往未接受过耐多药结核病治疗的患者，治疗全疗程至少20个月。,治疗疗程,观察性研究:针对治愈校正后的RR值： 强化期峰值为 7.1 8.5个月对于既往未接受过MDR-TB治疗的患者，治疗全疗程的峰值为18.6-21.5个月对于既往接受过MDR-TB治疗的患者，峰值为27.6-30.5个月（数据很少 不推荐）药物不良事件:治疗开始12个月后风险增加与强化期增长没有相关性。,2008 2011变化,2008:强化期： 至少6个月培养阴转后 4 个月治疗的全疗程：培养阴转后至少18个月,2011 世卫指南 建议10,建议所有需要使用二线抗结核药品治疗的HIV阳性感染耐药结核病患者，不管CD4细胞计数水平如何，都应该在抗结核治疗后尽早（最初8