抗疟药使用规范

WHO和我国抗疟药物使用规范,高 琪 江苏省寄生虫病防治研究所,本人简介,WHO疟疾顾问委员会顾问WHO抗疟药物使用政策专家委员会委员国家抗疟药物使用规范制标组负责人苏州大学医学院兼职教授、博士生导师江苏省寄生虫病防治研究所研究员,一、常用抗疟药物 及药理机制,（一）杀灭红细胞内疟原虫药物 （控制临床症状）,1.磷酸氯喹 ( chloroquine） 2.磷酸哌喹( piperaquine） 3.磷酸咯萘啶(pyronaridine) 4.青蒿素类抗疟药及其复方（ACT） 5.国外常用抗疟药,1. 磷酸氯喹(氯喹),4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用曾为治疗疟疾首选药物,但在抗氯喹恶性疟出现后已被其它抗疟药取代目前仍是治疗间日疟的首选药物,磷酸氯喹,（1）药代动力学： 吸收：口服吸收迅速完全，23 h血浆达有效浓度。在红细胞内浓度比血浆内高1020倍，在疟原虫寄生红细胞比正常红细胞高2025倍 代谢：代谢缓慢，半衰期约为74 h，主要经肝代谢后从胆汁排泄，10%20%以原药经肾排泄,（2）毒副反应： 常见头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、视力模糊等，通常在治疗剂量时反应较轻，停药后可自行消失可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用少数病例可出现对光敏感的光激性皮炎。,2.磷酸哌喹(哌喹),也为4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用可治疗抗氯喹恶性疟，但与氯喹有交叉抗药性目前常与青蒿素类药物组成复方用于抗氯喹恶性疟治疗也可用作预防用药,磷酸哌喹,（1） 药代动力学： 吸收：口服后吸收良好，24h内胃肠道吸收率达80%90%。先储积于肝脏，8h内肝脏中药物含量可达给药量的1/4左右,然后逐渐释放入血，分布于肝、肾、肺、脾等组织内 代谢：代谢缓慢，血浆半衰期长（9-28天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄,磷酸哌喹,（2）毒副反应：常见一般性神经系统和胃肠道反应：如头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等，停药后可恢复血清谷丙转氨酶（ALT）可短暂升高，部分妇女有月经不调,停药后可逐步恢复肝病患者及孕妇慎用，急性肝、肾病者禁用,3青蒿素类抗疟药,从中草药-黄花蒿提取的一种倍半萜内酯类新型抗疟药，主要用其衍生物治疗抗性恶性疟蒿甲醚(Artemether)青蒿琥酯(Artesunate)双氢青蒿素(Dihydroartemisinin),青蒿素,1700年前治疗疟疾记载1980年合成衍生物85年后在中国、越南等地区广泛使用,Malaria Parasites,Metabolized,青蒿素类抗疟药,（1）药代动力学： 吸收:吸收快、分布广的特点。口服1.3h达浓度高峰，静脉注射23min后达有效浓度，较易通过血脑屏障 代谢：代谢和排泄迅速的特点，血浆半衰期仅为2h左右，可从尿和粪中排出，胆汁中也有排泄。,青蒿素类抗疟药,（2）毒副反应：安全性较高，在危重病人抢救时常用23倍治疗剂量药物结构中存在的过氧基有一定神经毒作用，在超大剂量和连续多次用药时，应注意观察其神经毒性反应3 种青蒿素类衍生物都有一定的胚胎毒作用，怀孕3个月内的孕妇禁用。,青蒿素类抗疟药,（1）青蒿琥酯针剂 水溶性,静脉推注方式（2）蒿甲醚针剂 酯溶性,肌内注射方式,4、以青蒿素为基础的复方（ACT）,WHO推荐ACT理由 缩短疗程(3d) 延缓抗药性产生 减少青蒿素用量 降低药物价格,青蒿素类复方,常用的青蒿素复方：（1）双氢青蒿素-哌喹片（2）复方蒿甲醚片 （3）青蒿素-萘酚喹片（4）青蒿琥酯片+阿莫地喹片或SP片（5）青蒿琥酯片+甲氟喹片,Piperaquine(C29H32Cl2N6_),Dihydroartemisinin(C15H24O5_),5、磷酸咯萘啶,新型人工合成苯并萘啶类抗疟药治疗抗药性恶性疟,与氯喹无交叉抗药性可口服、肌内注射和静脉滴注（ 1）药代动力学 吸收：肌注生物利用度100%；口服生物利用度仅2030%。吸收迅速，肌注0.75h口服1.4h血浆浓度达高峰 代谢：半衰期3 d，体内分布以肝脏最高，主要从尿和粪中排泄,磷酸咯萘啶,（2）毒副反应：一般较轻,有食欲下降、腹痛、恶心、呕吐、胃区不适等肌内注射副反应比口服低, 静脉滴注最低对心脏无毒副作用。,6国外常用的抗疟药,奎宁(quinine)或复方奎宁（quinimax）法西达（fasidar）甲氟喹(mefloquine),（1）奎宁/复方奎宁(Quinine)：奎宁毒性较大，有效杀虫浓度与人体中毒剂量接近，临床治疗剂量常低于有效杀虫浓度,故不能清除体内疟原虫,常短期内再次发作奎宁在国内已被青蒿素类药物取代，在非洲使用时建议与其他抗疟药物联合使用,（2）甲氟喹（Mefloquine）：为喹啉甲醇类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用口服吸收良好，34h后即达血高峰浓度，半衰期为13-40d副反应有恶心、呕吐、头昏，偶可致精神异常和心动过缓,（二）杀肝内期疟原虫的药物,伯氨喹(Primaquine)8-氨基喹啉类抗疟药物，是目前用于间日疟根治的唯一药物主要杀灭肝内期疟原虫,红内期疟原虫几乎无作用但有抑制配子体作用,可减少传播,磷酸伯氨喹,（1）药代动力学 吸收：口服吸收迅速而完全，分布广泛，在肝脏中浓度最高 代谢：排泄快，血浆半衰期仅56h （2）毒副反应：一般反应:胃肠道反应如呕吐、腹痛、痉挛，偶有头晕、 嗜中性粒细胞减少等严重反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血，孕妇禁用。,二、国家抗疟药使用规范,本标准规定了治疗和预防疟疾时抗疟药的选择依据和使用规范本标准适用于各类医疗机构和各级疾病预防控制机构对疟疾的治疗和预防。,范围,应遵循安全、有效、合理和规范的原则应根据疟原虫虫种及对抗疟药敏感性和患者临床症状与体征，合理选择药物应严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗和预防效果并延缓抗药性的产生。,使用原则,用于间日疟和卵形疟的抗疟药首选磷酸氯喹（简称氯喹）和磷酸伯氨喹（简称伯氨喹） 氯喹无效时，可选用磷酸哌喹（简称哌喹），或磷酸咯萘啶（简称咯萘啶），或青蒿素类复方。,抗疟药的选择,用于三日疟的抗疟药首选氯喹。氯喹无效时，可选用哌喹，或咯萘啶，或青蒿素类复方。,抗疟药的选择,用于恶性疟的抗疟药青蒿素类复方或咯萘啶妊娠3个月内的孕妇患恶性疟选用哌喹用于重症疟疾的抗疟药青蒿素类药物注射剂或咯萘啶注射剂,抗疟药的选择,用于恶性疟原虫与间日疟/卵形疟原虫混 合感染者的抗疟药青蒿素类复方或咯萘啶，加伯氨喹,抗疟药的选择,预防药 氯喹或哌喹。休止期根治药 伯氨喹。,抗疟药的选择,间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案氯喹加伯氨喹八日方案(成人) 氯喹总剂量1200mg，分3日口服(4,2,2) 伯氨喹总剂量180mg，分8日口服(3x8)氯喹加伯氨喹八日方案(儿童)氯喹总剂量20 mg/kg体重，分3日口服(10,5,5) 伯氨喹总剂量按3 mg/kg，分8日口服(0.375x8),抗疟药使用方案,间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案哌喹加伯氨喹八日方案(成人) 哌喹总剂量1200mg，分3日口服(4,2,2) 伯氨喹总剂量180mg，分8日口服(3x8)注意事项有溶血史者禁用伯氨喹孕妇禁用伯氨喹。1岁及以下儿童不推荐使用伯氨喹。,抗疟药使用方案,青蒿素类复方加伯氨喹八日方案(成人) 双氢青蒿素哌喹片加伯氨喹 青蒿琥酯阿莫地喹片加伯氨喹 青蒿素哌喹片加伯氨喹 同恶性疟,并加伯氨喹总剂量180mg，分8日服咯萘啶加伯氨喹八日方案(成人)同恶性疟,并加伯氨喹总剂量180mg，分8日服,抗疟药使用方案,三日疟的抗疟药使用方案氯喹三日方案 氯喹总剂量1200mg，分3日口服哌喹三日方案 哌喹总剂量1200mg，分3日口服咯萘啶三日方案 咯萘啶总剂量1200mg，分3日口服青蒿素类复方方案同恶性疟,抗疟药使用方案,恶性疟的抗疟药使用方案青蒿素类复方 (成人) 双氢青蒿素哌喹片 双氢青蒿素哌喹片总剂量9片，分3日口服 青蒿素哌喹片青蒿素哌喹片总剂量4片，分2日口服。注意事项三个月内孕妇，严重肝肾疾病等患者禁用。半个月内不要重复服用。,抗疟药使用方案,恶性疟的抗疟药使用方案青蒿素类复方 (儿童) 双氢青蒿素哌喹片,抗疟药使用方案,重症疟疾的抗疟药使用方案青蒿素类药物注射剂(成人) 青蒿琥酯注射剂(首选)首剂2.4mg/Kg(成人120mg)静脉推注；12h，24h各1次，每次120mg 静脉推注；以后每天1次，每次120mg 静脉推注，连续7天注1：如病情危重，可每间隔12h连续给药，每次120mg 静脉推注，直至患者苏醒或原虫消失注2：如患者苏醒并能进食，可改口服ACT1个疗程,抗疟药使用方案,重症疟疾的抗疟药使用方案青蒿素类药物注射剂(成人) 蒿甲醚注射剂 肌肉注射蒿甲醚首剂160mg，以后每日1次，每次肌肉注射蒿甲醚80mg，疗程7日；或患者症状/体征缓解后，改青蒿素类复方一个疗程口服（如患者昏迷或原虫密度5%，首剂6h后可肌肉注射蒿甲醚1次，80mg/次）,抗疟药使用方案,重症疟疾的抗疟药使用方案咯萘啶注射剂(成人) 每天1次, 每次静脉滴注或肌肉注射咯萘啶3.2mg/Kg,连续3天。（总剂量9.6mg/kg）,抗疟药使用方案,孕妇疟疾的抗疟药使用方案孕妇患间日疟、卵形疟或三日疟 采用三日疟治疗中氯喹三日/哌喹三日方案孕妇患恶性疟 妊娠3个月内的孕妇第1日哌喹600mg顿服1次；第2、3日各1次，每次口服哌喹450mg（总剂量1