教学查房 痛风 张

痛风一个可以治愈的疾病,张永泉主治医师枣庄市立医院风湿免疫科,病例回顾,一般资料,周某男性83岁,主诉,反复关节肿痛7年余，加重3天,患者于7年余前无明显原因出现右足第一跖趾关节肿痛，查“血尿酸”增高，诊断考虑“痛风”，给予“美洛昔康”等治疗，症状缓解。此后累及左足第一跖趾关节、右腕关节，每年发作约1-2次，每次发作时应用“青霉素、地塞米松、美洛昔康、碳酸氢钠片”等治疗，症状可缓解。3天前患者饮酒后再次出现右腕关节红肿热痛，自服“美洛昔康”效果不佳。,现病史,体格检查,辅助检查,红细胞沉降率 40mm/h, 白细胞 13.7109/L, 红细胞 4.371012/L, 血红蛋白 142g/L, 血小板 265109/L钾 4.4mmol/L, 葡萄糖 5.72mmol/L, 尿素 7.4mmol/L, 肌酐 73umol/L, 尿酸 341umol/L, 谷丙转氨酶 13U/L, 谷草转氨酶 16U/L, 肌酸激酶 61U/L, 肌酸酶同工酶 14U/L, 甘油三酯 0.70mmol/L, 血清总胆固醇 4.70mmol/L, 高敏C-反应蛋白 89.0mg/L, 类风湿因子 9.69IU/ml, 抗O 68.50IU/mL, 抗核抗体（IIF） 阴性（-）, 抗环瓜氨酸肽抗体 7.00U/ml,尿常规 PH 5, 比重 1.030, 尿蛋白 neg, 胆红素 +, 隐血 +,辅助检查,上腹部B超、泌尿系B超示双肾囊肿（右侧4.13.1cm，左侧2.11.8cm）心脏彩超示主动脉瓣、二尖瓣少量返流（EF57%）关节B超示右腕关节少量积液，轻度新鲜滑膜增生。胸片及右腕未见明显异常。,考虑诊断,高尿酸血症与痛风的定义及相关性,痛风的起源及流病学特征给予我们的思考,那时，诸多著名的帝王患有痛风，故又被称为“帝王病”。如罗马查尔斯五世，及其儿子菲利浦二世，30岁前患痛风，死于痛风肾及手术后感染十三世纪上叶，法国近半个世纪，如路易七世、路易十六世等十几位国王患痛风美国总统本杰明.富兰克林（1706-1790），饱尝了痛风的折磨以及17-18世纪一些教皇、备受尊敬的圣徒（亚撒）患有痛风，以至于后人祭祀他们时，参有对痛风的祭典仪式,10,发病机制,先决条件和标志：高尿酸血症尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物嘌呤的的来源：细胞分解的核酸其他嘌呤类化合物食物中的嘌呤,占尿酸来源的80%,占尿酸来源的20%,嘌呤代谢,5-磷酸核糖+ATP,尿酸,黄嘌呤,鸟嘌呤,腺嘌呤,腺嘌呤核苷酸,次黄嘌呤核苷酸,PRPP,PRPP合成酶,次黄嘌呤,鸟嘌呤核苷酸,鸟嘌呤,次黄嘌呤,APRT,黄嘌呤氧化酶,HGPRT,HGPRT,12,发病机制,高尿酸血症成因：遗传因素：酶异常致尿酸合成增加（540mol/L 78% 420540 0.370.5 小于420 0.1%,血尿酸水平与痛风的关系,血尿酸水平,1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选,痛风发生率,血尿酸升高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,沉积于胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病高血压,三大主要临床表现,急性痛风性关节炎痛风性肾病 痛风石,急性痛风性关节炎-痛风的象征,17,灯红酒绿之后，夜深人静之时 其快如风，其痛如割 关节表现：夜间发作、红肿热痛，皮肤静脉怒张伴随症状：全身不适，畏寒发热,85%单关节起病,表现1,痛风（Gout）,尿酸盐结晶,炎症！,沉积,19,受累关节的分布,第一跖趾关节 60%，90%跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止,表现1,乙醇代谢,乙醇 乙醛 乙酸,乙醇脱氢酶,乙醛脱氢酶,辅酶：NAD+,NADH,还原,NADHNAD+,NADHNAD+,乳酸代谢,丙酮酸,乳酸,还原,尿酸排泄减少,何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少，PH值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低,何以酒后易发？啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸,何以男性多见？雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸,痛风结节（痛风石）,22,除中枢神经系统外均可见到， 血尿酸600mol/L，显现率近100% 血尿酸640 mol/L,表现3,3、尿石症：尿路阴性结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%25%继发痛风：35%40%纯尿酸结石：可透 X-ray可有血尿、绞痛,表现3,继发性痛风的临床特征,27,原发疾病表现症状不典型血尿酸水平更高肾脏受累更普遍,28,继发痛风的病因,尿酸产生过多急、慢性白血病多发性骨髓瘤淋巴瘤各种癌肿化疗或放疗后,肾排泄尿酸减少慢性肾功能不全服用噻嗪类利尿剂服用吡嗪酰胺,痛风相关检查,血尿酸：正常范围男性：150350 mol/L更年期前女性：100300 高尿酸血症男性： 420mol/L(7mg/dl)女性： 357mol/L(6mg/dl)血清饱和度：420 420,理论上应有析出，但只有一部分发病,同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦,痛风相关检查,血尿酸增高 男420mol/L、女357mol/L(注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100mol/L，对怀疑痛风，但空腹血尿酸正常者，应查餐后血尿酸)尿尿酸增高或正常 正常20ml/min无肾结石尿尿酸 600mg/24h注意事项:大量饮水（4000ml/d）/碱性药物（小苏打0.5,tid）禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒确保未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药药物：苯溴马龙(立加利仙50100mg,qd),间歇期慢性期的治疗,抑制尿酸合成药,药物：别嘌呤醇副作用:皮疹，剥脱性皮炎,骨髓抑制,肝损害、药物热,机制:抑制黄嘌呤氧化酶适应症:排尿酸药无效或不能耐受肾功能减退：Ccr900mg/24h白血病化疗后,间歇期慢性期的治疗,别嘌呤醇 allopuriol,次黄嘌呤鸟嘌呤,黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤氧化酶,（）,血尿酸尿尿酸,降尿酸新药,新黄嘌呤氧化酶抑制剂-Febuxostat (FT) 非选择性嘌呤抑制剂 无别嘌呤醇对其它嘌呤和嘧啶的影响 对肾功能不全者更安全分解尿酸制剂尿酸酶(Uricase) 迅速显著地降低尿酸新确认的降尿酸制剂: 氯沙坦 氯氨地平,缓解标准,指标标准血尿酸12 个月内至少检测两次，且每次 均低于 0.36 mM (6 mg/