第1讲口腔检查与病历书写

口腔检查与病历书写,主要内容与重点 一、设备与器械 二、口腔检查前的准备 三、口腔检查方法 （一）一般检查方法 （二）选择性检查方法 四、病例书写方法及牙位记录法,第一节：设备与器械,1、常用设备 油泵牙科椅 电动牙科椅,2、常用器械 口镜、镊子 、探针,口镜（mouth mirror）,镊子(pliers),a)夹住牙齿测定其动度b)去除腐败组织和夹取异物c)夹取敷料或药物 叩诊检查,探针(explorer),3、特殊检查常用的器械： 咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长度测量仪,第二节 检查前准备,1、着装整洁：白大衣、帽子、口罩；,面罩,护目镜 goggle,2、手的消毒：,3、医师和患者体位的调整：,4、光源：,一般检查方法（基本检查方法）,第三节 口腔检查方法,（一）问诊（interrogation）,是采集病史的过程。包括患者的主诉、口腔病史、全身病史。,主诉：现病史：既往史：体格检查：初步诊断：,辅助检查：确定诊断：治疗原则：处置：,1、主诉（chief complaint）： 患者就诊的主要原因。 主诉主要症状发生部位持续时间 例：左上后牙疼痛3日 右下后牙充填物脱落1日,2、口腔病史：包括现病史和既往史（1）现病史：现病史的问诊应围绕患者的主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情况仔细询问。 （2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的既往病史和治疗史,1) 疼痛的发作方式 ：自发痛和激发痛 2) 疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛3)疼痛的程度 4)疼痛发作的时间和频率 5）治疗对疼痛的影响,3、全身病史（1）传染病史： （2）系统病史： 高血压 、 先天性心脏病和免疫系统疾病 、 糖尿病 、 出血性疾病 、 癌症 （3）过敏史和用药史： （4）精神和心理病史：,（二）视诊(inspection),用视觉对患者进行系统的诊查。,视诊的方法,首先检查主诉部位，然后再按一定顺序检查其他部位。,视诊的内容,1)全身情况：2)口腔颌面部情况：3) 牙齿和牙列：4)口腔软组织：,视诊的内容,牙齿和牙列： 牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系；牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况；牙列的完整和缺损，修复体的情况。,四 环 素 牙,畸 形 中 央 尖,正 中 牙,梅 毒 牙,釉 质 发 育 不 全,冠 折,浅 龋,深 龋,继 发 龋,楔 状 缺 损,死 髓 牙,视诊的内容,口腔软组织： 牙龈表征，如牙龈色、形、质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道； 其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变,（三）扪诊(palpation),医生用手指或借助器械触扪可疑病变部位，了解病变硬度、范围、形状、活动度等为触诊。,扪诊的方法,口内扪诊多用单个食指，应戴指套，动作要轻柔； 1、一般触诊 2、 “功能动度”检查 3、“牙齿松动度”检查,牙齿：触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明是否有过锐部分。牙周组织：触摸牙齿唇颊舌侧牙龈，可了解其肿胀情况及龈沟有无渗出等。牙槽骨：触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无根尖周炎引起的压痛。口腔粘膜：对斑块或溃疡区的触扪，可了解其质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。,扪诊牙齿的“功能动度”时，用食指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非正中合运动，食指可以感觉患牙的异常动度： 0 度 同正常牙，无异常动度 1 度 仅一个合位有异常动度 2 度 两个以上合位有异常动度,牙齿松动度(tooth mobility)检查法,牙齿松动度(tooth mobility)检查法,方法：用镊子夹住切端或抵住合面的窝沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动。,按不同的动度记录为：,1、以牙冠松动方向计算 松动 唇（颊）舌（腭）向松动； 松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中 向松动； 松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中 向松动与垂直向松动；2、以mm计算 松动 松动幅度2mm,（四）探诊(exploration),利用探针检查和协助诊断的检查方法。,探诊的方法,医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利的探针；动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方可有灵敏的感觉；先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力；瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。,探诊的内容,牙体探诊：牙周探诊：皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果。皮肤或粘膜瘘道的通道：用圆钝而质软的窦道探针。,探诊的内容：牙体,牙体缺损部位：范围、深浅、质地软硬、牙髓的反应性、露髓以及髓腔侧壁和髓室底有无穿孔。充 填 体 边缘：密合程度、有无继发龋及充填体悬突。牙面的敏感点：确切部位和敏感程度。,继 发 龋,（五）叩诊(percussion),用口镜柄或镊子叩击牙齿，根据患牙的反应来协助诊断的检查方法。,叩诊的方法,用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊 垂直叩痛提示根尖周炎； 水平叩痛提示根侧牙周膜炎。先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要和其他牙齿对比，一般以邻牙作对照；叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。,叩诊的内容,根尖和根尖周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有叩痛来辨别；检查牙齿劈裂的部位可有不同方向叩诊后的疼痛来判定。叩痛是根尖周炎的主要指征。,患牙对叩诊的反应定义为,叩痛（） 用适宜力量叩诊反应同对照牙叩痛（） 用适宜力量叩诊引起不适叩痛（+） 重叩引起轻痛叩痛（+）轻叩引起剧烈疼痛叩痛（+） 叩痛反应介于（+）和（+） 之间者。,（六）咬诊（Biting）,通过患者咬合运动时的测试或反应协助诊断的检查方法。,咬诊的内容,了解牙齿咬合时有无疼痛，发现咬合接触，合干扰及早接触点在牙齿上的具体部位及范围。主要用于检查牙隐裂。,空咬法:咬实物法：咬合纸法或咬蜡片法：,咬诊的方法,二、选择性的检查方法和诊断方法,（一）牙髓活力温度测试法（冷热诊）,根据牙齿对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的方法，是一种牙髓的感觉测验。,原理：牙髓的兴奋性与牙髓组织的生理状态有关。正常牙髓对冷热刺激有一定的耐受阈。以低于10为冷刺激，高于60的为热刺激。,测试部位：被测牙的唇（颊）或舌面完好釉面的颈1/3处。,方法： 1、冷测法：使用综合治疗台上的三 用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒 2、热测法：加热的牙胶棒、注射器滴注热水。,注意事项,作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉，并嘱患者有感觉时抬手向医生示意。先测对照牙（首选对侧正常的同名牙），再测可疑患牙。避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试。用牙胶热测试，牙面应保持湿润，以防牙胶粘于牙面。用冷、热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿。小冰棒，冷水作冷测时，如有多个可疑牙，测试顺序为 ？,温度测试结果的表示及临床意义,正 常：被测牙与对照牙反应相同。 敏 感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼 痛持续一段时间。 （1）瞬间痛：（2）持续性痛： 迟 钝：同样的冷、热刺激可引起比对照牙 轻微许多的反应。 无反应 ：被测牙对刺激不产生反应。,（二）牙髓电活力测验法,原理：用不同强度的电流诱发牙髓的易感 成分发生反应。临床意义：有助于确定牙髓的活力。,操 作,向患者讲明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作。嘱患者有“麻刺感”时，抬手示意。将被测牙严格隔离唾液，在牙面上放少许导电剂。将已调好的仪器的工作端放于牙面上，当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。,注意事项,先测对照牙，再测患牙。每牙测2-3次，取平均数作结果。注意可能出现假阳性或假阴性的情况，如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或全冠,1、 引起假阳性反应的主要原因,a) 测试时牙齿电极或导体接触大的金属修复体如冠、固定桥或类洞的金属充填物，以至电流从牙龈到达牙周；b) 未隔湿或干燥牙齿；c) 牙髓液化坏死.,2、 引起假阴性反应的主要原因,a)患者事先用过镇静药、麻药或饮过酒;b)电极或导体未适当地接触釉质，或接触到 复合树脂或粘固粉充填物上;c)根管内过度钙化的牙；d)最近受过外伤的牙,禁忌证,装有心脏起搏器的患者禁作电活力测试。,结 果,用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义（具体差值因厂家、产品不同而已，可参看说明书）。低于对照牙说明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最高值仍无反应，说明牙髓无活力。,（三）穿刺（puncturing）,通常确诊囊肿、脓肿。,（四）选择性麻醉 （Selective anesthesia）,诊断三叉神经痛、急性牙髓炎,（五）制洞试验、备洞试验 （test cavity）,原理：刺激造牙本质细胞突起能诱发疼痛反应。意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验。方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢速除去牙本质，以确定其下的牙髓是否有活力。本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法。,（六）透照试验（transillumination）,1、原理：2、方法：3、检查内容：前牙邻面龋 牙髓状态 牙隐裂,（七）碘酊染色法,用来检查牙隐裂寻找根管口,（八）X线检查,根尖片,1、 诊断方面： 龋损情况： 牙体发育畸形： 牙根的情况： 髓室及根管情况： 根尖及根尖周围情况,2、 治疗方面：治疗前：确定治疗计划；治疗中：观察髓室大小，牙根和根管数 目、大小、形态弯曲情况及根 管长度的测量等；治疗后：判定根管充填结果及各种疗法 的远期疗效等。,3、X线照片检查的局限性：常规的X线照片检查不能反映根尖周围骨破坏的多少。根尖病变的早期，骨松质有轻度破坏时，X线片上未必能表现出来。实际存在的病变程度要比X线片上显示的严重。三维物体的二维图像 投照技术或胶片处理不当,全口曲面断层片,锥形束CT,病历书写及牙式,病历书写意义： 病历是诊断和治疗过程的记录，又是科学研究、分析和发现疾病规律的资料，同时也是法律依据，必须认真填写。,牙位记录法,常用的牙位记录法有三种 1Palmer-Zsigmondy记录法2、国际牙科联合会或FDI公式记录法3、通用编号系统,1Palmer-Zsigmondy记录法 面对病人，用 “ ” 将全口牙齿分为上下左右四区，,恒牙：常用阿拉伯数字代表 上右 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下 右上侧切牙 ，左上第一双尖牙,恒牙：常用阿拉伯数字代表 上右 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下 6 1,（2）乳牙：用罗马数字I到V或英文字母A到E来标记: 上 右 左 下或 E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E左上乳尖牙 或 C ,右上第一乳磨牙 或 D,2、国际牙科联合会或FDI公式记录法全部恒牙的牙式： （右上）18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28（左上） （右下）48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38（左下）举例：左上第一恒磨牙为26，右下中切牙为41 左下尖牙为 ？ 右上第二双尖牙为 ？,33,15,全部乳牙的牙式：（右上）55 54 53 52 51 61 62 63 64 65（左上）（右下）85 84 83 82 81 71 72 73 74 75（左下）左上第一乳磨牙64，右下乳侧切牙82,3、通用编号系统 在美国广泛使用的一种牙位记录法。 全部恒牙的牙式如下： （右上） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16（左上） （右下）32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17（左下）6代表 22代表,上颌右侧尖牙,下颌左侧尖牙,全部乳牙的牙式如下：（右上）A B C D E F G H I J(左上)（右下）T S R Q P O N M L K(左下)E代表 K代表,右上乳中切牙,左下第二乳磨牙,病历书写,主诉： 辅助检查：现病史： 确定诊断：既往史： 治疗原则：体格检查： 处置：初步诊断：,1、主诉（chief complaint）： 患者就诊的主要原因 主诉主要症状发生部位持续时间 如：左下后牙疼痛1月，加重3日，求治 右上前牙充填物脱落1周，求治,问诊的内容,问诊的内容,2、现病史（present history）：（1）发病的时间，发病当时的诱因，原因和症状。牙髓病和根尖周病的主要症状是疼痛。 （2）疾病的发展，是初发或再发。（3）曾作过的检查和治疗，检查的结果和治疗的效果。,主 诉：左下后牙疼痛1月，加重3日， 求 治现病史：该患于1月前始左下后牙疼痛，冷热刺激痛，于3日前始疼痛加重，出现自发痛，夜间痛，放散痛,无治疗史。,主 诉：右上前牙充填物脱落1周，求治现病史：该患于2年前于外院充填右上 前牙，于1周前充填物脱落，无 自觉症状。,问诊的内容,3、 既往史（past history）： 要询问有无药物过敏史和出血不止史，有无高血压，心脏病等疾病。,4、体格检查 记录与疾病相关的阳性或阴性检查结果。,5、初步诊断： 依据检查结果作出合理判断。难以确定时，写初步诊断。,6、辅助检查： 主要是X线检查，记录