临床检验标本的规范采集

临床检验标本的规范采集检验科-张盛礼 2017-07-25,第一部分检验标本正确采集和运送的重要性,临床检验的大多数标本都由护士完成的，正确采集标本是保证检验结果的重要因素，也是保证检验结果的一个重要环节，如果采集标本时任何一个环节疏忽，那么即使再好的设备和技术也难以弥补我们在操作过程中引入的误差，即影响检验结果的真实性，同时又给患者带来不安全隐患。因此在标本采集、送检、保存等各个环节都要规范操作、严格控制，这是确保检验结果准确可靠的前提。也就是检验前质量控制。,影响检验结果的疾病外因素采集标本要选择最佳时间 采集标本要选择最具代表性 采集标本要最大满足要求 重视标本惟一性标志,影响检验结果的疾病外因素,生物因素：固定的生物因素：性别、年龄、种族、遗传、妊娠可变的生物因素：营养、饮食、饮酒/体重、肌肉重量、体力劳动、姿势、气候、采血时间、作息规律、治疗药物干扰因素：溶血、脂血、胆红素抗凝剂、治疗药物及其代谢产物、输注液促凝剂、细菌、真菌应用青霉素对常见试验结果的影响：AST、CK、Cr、蛋白电泳、K(静脉注射青霉素钾盐)、血浆蛋白、尿蛋白、BUN、UA、尿17-KS：血浆白蛋白、胆红素(新生儿)、HCT、Hb、RBC、PLT、K(静脉注射青霉素钠盐)、WBC 应用VitC对常见试验的干扰：皮质激素、Crea、UA、AST、胆红素等：CHO、Glu、LDH、TG、大便隐血试验阴性、PT缩短,采血及样本的处置不当溶血：LDH、HBDH、TBlL、AST、CK、CKMB、Mg、ACP、K 偏高。其它影响较小的，诸如凝血因子、蛋白质分析、ALP、Fe、P。在交叉配血试验中血样溶血严重干扰对结果的判断。禁止从静脉注射处、套管处取血，严重影响GLU、电解质及凝血因子报告之准确性。绑止血带时间及握拳会影响电解质、乳酸、PC02、pH。采血时要避开水肿、破损部位,应“一针见血”,防止组织损伤，外源性凝血因子进入针管；如果采血过慢或不顺利，可能激活凝血系统使凝血因子活性增高、血小板假性减低。输液病人应在输液装置的对侧胳膊采血，避免血液被稀释。决不能在输液装置的近心端采血。,临床检验血液标本原则上晨起空腹时采集，其结果准确可靠，因它避免了摄入成分和生理活动对检测指标的影响。比如需做血脂检查，在化验前24h要禁高脂饮食，12h禁流质。若要做大便隐血试验，则要在收集标本前3天禁动物性饮食、生的肉类、不吃萝卜、菜花、菠菜、不用维c，停用口服铁剂等。 特定时间采血因人体生物节律昼夜的周期变化，所以24h内不同时间所采集的标本其检测结果是不同的,如糖、激素及药物疗效监测等。尿常规采集晨尿，由于肾脏浓缩功能，易发现病理成分.,采集标本要选择最佳时间,急诊检验采血不受时间的限制，但最好在申请单上注明采血时间和急诊字样，以便检验科人员和临床医生根据其特殊性综合分析发出及查看检验报告。受饮食影响较少的检验项目，如某些抗原、抗体的检测，感染性标志物，某些酶类、尿素、肌酐测定等，基本不受时间限制。,细菌培养应尽量争取在抗生素使用前采集标本；临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者，需做血液细菌培养，采血宜在患者发冷、发热期间，越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷、发热时或发冷、发热前半小时为宜。急性心肌梗塞患者查cTnT在发病46小时采样较好。,采集标本要选择最具代表性,由于患者标本采集不当，常导致阳性率降低，因此标本的采集应具有代表性，比如大便标本应采取新鲜标本，且选取异常成分的粪便，如含有黏液、脓、血等病变成分的标本取35g送检;应避免混有尿液、消毒剂及污水等杂物。如痰液也要求新鲜，一般检查以清晨第1口痰作标本最适宜，做细胞学检查则以上午9：0010：00留痰为好。骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入，还应避免凝固。血标本采集时患者应采取坐位或仰卧位，还应防止压脉带时间过长等。,采集标本要最大满足要求,抗凝剂、防腐剂的正确应用：临床上很多检验项目涉及到抗凝剂、防腐剂的应用，如血沉检查，但由于抗凝剂比例不当造成血沉减慢的现象也常发生。 容器清洁度或无菌程度：如24小时或12小时尿中某成分分析需加防腐剂，而细菌培养的容器绝对不能有防腐剂；微量元素测定对容器洁净度的要求远远高于其他检测。因此标本容器必须干燥、清洁、无污染物、无渗漏。 防溶血、防血脂、防污染：溶血标本引起的血细胞计数、血细胞比容、电解质离子及一些酶类、尿素、肌酐、尿酸、血糖等项目的变化临床上经常碰到。脂血标本、被污染标本引起对实验吸光度的干扰，这些都应引起重视。,采集标本运送应注意一些问题：首先标本要专人输送，除门诊患者自行采集的某些标本允许患者自行送外，其他情况原则上一律专人运送。其次送检标本保证安全，防止过度震荡，防止容器破损，防止污染，水分蒸发等。最后保证运送及时性，标本采集后立即送检，标本在室温放置时间直接影响检测结果的真实性。,防止过失采集：不可利用输液、输血通道采集血液标本。除急诊抢救外应尽量避免在输液、输血的同时采集标本；如确需抽血要在另一侧肢体抽取。一般要求在输液、输血前或后1小时采集血液标本。,重视标本惟一性标志,标本采集容器标签上应注明送检科别,床号，患者姓名，与检验单上应相对应，防止张冠李戴。申请单上病案号，项目也应明确,现用条码不能贴错，留出观察口。 总之，规范实验室标本采集和运送至关重要，除以上涉及到的诸多因素外，还有许多能影响体液成分或干扰测定，如患者年龄、性别、情绪、饮食、运动和药物等的影响，因此在标本采集前应尽可能排除这些因素的干扰，获取准确的检验结果，为临床提供科学可靠的诊断依据。,第二部分 各种临床检验标本的正确采集方法,检验标本的采集是保证检验结果准确的前提。而这也就要求医护人员、送检者及相关人员认真、严格的按以下方法操作取材。,血液常规检查标本,1.静脉血采集静脉血标本采集前病人应注意的问题: 1）避免剧烈运动，一般主张抽血前24h内不做剧烈运动，清晨取血，住院病人可在起床前采血，匆忙赶到门诊的人应至少休息15分钟后采血。 ）注意合理饮食。除了急诊或其它特殊原因外，一般主张在禁食12h后空腹取血，延长空腹时间(饥饿)或餐后血液的化学成分都会引起变化，饮酒实验亦有影响。 ）药物的影响：很多的药物进入人体后可影响某些化验项目的结果，病人在化验前应尽可能停服对实验有干扰的药物。,静脉采血时护士应注意的问题 ：）采用一次性真空采血管，多项化验采血顺序应首先将血注入抗凝管，最后是非抗凝管。用多种试管采血时依抗凝管、不含添加剂管次序进行，具体顺序如下：血培养瓶绿头管蓝头管紫头管黑头管红（黄）头管其它 血常规、血凝、血沉抽血量务必准确抽取规定的量，并轻轻颠倒混匀。 ）采血时的体位建议以坐位5分钟后取血为宜，止血带使用应少于1分钟，以免引起血液淤滞，造成血管内溶血或血液某些成分改变。 ）当一侧手臂输液时应从对侧手臂取血，避免血液被稀释，以免影响血糖、血钾等的浓度。 ）血标本应防止溶血，影响溶血的因素有：用止血带时间过长；抗凝管使用不当或抗凝混合时过度振荡；容器污染；血液中泡沫注入试管；标本放置时间长或突然冷却和受热；离心力过大等。 ）正确使用抗凝剂。,（一）血常规检验标本 一般用EDTA-2K(EDTA-K22H2O) 1.52.2mg/ml抗凝（EDTA抗凝管,紫色帽 ）采血。采血注意事项： .应按抗凝管刻度准确采静脉血至ml。 .采血后立即上下颠倒混匀（5-10次，不可用强力震荡,以免造成溶血。）； .采血后应尽快送检（为保证结果准确需显微镜观察形态的标本采血后应及时推片固定，因为超过2h WBC形态会发生改变）。,(二）凝血检测（ PT、APTT 、 TT 、 FBG ）标本 静脉采集抗凝血（最好真空负压系统采血），抗凝剂用枸橼酸钠（109mmol/L，即32.06g/L,抗凝剂:全血 = 0.2：1.8 ）抗凝血（枸橼酸钠抗凝管、蓝色帽） 。采血注意事项：1.空腹采静脉血（餐后脂血影响检测结果，使因子活化，导致PT延长）；2.采血时患者应保持平静状态30min以上（剧烈活动可使因子活化，APTT明显缩短）；3.应单独1管血,必须准确采血至刻度线2ml； 4.采血后应立即上下颠倒混匀5-10次，不可有凝块；5.采血后应尽快送检（必须2h内检测）。,（三）血型与血交叉标本 用EDTA-2K(EDTA-K22H2O)1.5-2.2mg/ml抗凝（EDTA抗凝管、紫色帽）采血.交叉配血的标本可用黄色的促凝管抽血采集进行。 采血注意事项：1. 按抗凝管刻度准确采静脉血,采血量1-2ml； 2.采血后立即上下颠倒混匀（510次）,不可有凝块,且不可用强力振荡，以免造成溶血。 3.最好血型与血交叉各采1管血，便于标本保存。,（四）红细胞沉降率（血沉， ESR）检验标本 静脉采集枸橼酸钠（109mmol/L，即32.06g/L）抗凝血（枸橼酸钠抗凝管采血,黑色帽 ）。 注意事项： 1.单独采1管血,按抗凝管刻度准确采血至2ml（抗凝剂：全血 = 0.4 ：1.6）； 2. 采血后立即上下颠倒混合5-10次,不可用强力荡 ； 3.采血后应尽快送检（为保证结果准确,必须2h内检测）。,（五）临床生化检验标本 临床生化检验多用非抗凝血标本，应使用真空负压采血管。临床生化检验血标本采集主要注意事项是： 1.多项化学检测一般可采1管血； 2.采血量视检查项目多少不同而异，单管通常为4.05.0ml； 3.如果检测项目不是很多，生化和免疫也可以采1管血；,附:真空采血管采集血液标本一览表,尿液常规检查标本.尿液常规检查标本应按以下原则进行采集：（1）新鲜晨尿最佳，门诊病人亦可留随机尿；（2）尿液采集于干净带盖容器中，不可使用未经洗涤的装药物或试剂的器皿；（3）避免混有经血、白带、精液和粪便；（4）尿液成分定量检查应留取24h防腐混合尿100200ml（须记取24h尿液总量）； （5）留取尿液之前尽量停止服用维C等药物。,.尿液常规检查标本采集方法： （）晨尿最好（安静状态下留取清晨第一次尿，浓缩，无其他影响）；（）随机尿较常用（随时留尿，适用于门诊和急诊病人，结果易受多种因素影响）；（）清洁尿（中段尿、导管尿、膀胱穿刺尿，用于病原微生物学培养、鉴定和药敏）；（）24h尿（用于尿液成分24h定量检查分析，一定要教会病人留取24h尿正确方法）。（）、等计时尿和餐后尿等特殊实验尿，则应按医嘱要求进行留尿。,粪便常规检查标本 1.一般应为新鲜的自然排出的粪便，必要时可肛拭子采取； 2. 送检粪便应盛于洁净带盖的塑料盒中送检，要做好标记； 3.要选取粪便的脓、血、黏液等异常成分进行检查； 4.检查蛲虫卵需用透明塑料薄膜于半夜12pm或早晨排便前，于肛门周围皱襞处拭取标本，并立即送检； 5.做便隐血试验时，应嘱病人检查前3d内禁食肉类、含动物血的食物及某些蔬菜，禁服铁剂和维生素C等对实验有干扰作用的药物。,5.检查血吸虫卵时应取黏液、脓、血部分，如须孵化毛蚴应留取不少于30g的粪便，并尽快送检，必要时留取整份粪便送检。6.检查痢疾阿米巴滋养体时，应床边留取新排出的粪便，从脓血和稀软部分取材，并立即保温送实验室，并且实验室接受标本后应立即进行检查。,其它体液常规检查标本浆膜腔积液检查标本 （1）浆膜腔积液标本一般由医生无菌穿刺采取；（2）送检标本量：理学检查、化学检查、细胞学检查各留取ml；细菌学检查用无菌管采集标本，厌氧菌培养留取ml，结核菌检查留取ml。（3）标本采集后必须立即送检（否则可出现细胞变性，标本凝集，细菌溶解）； （4）用于细胞学检查时，可在标本中加适量EDTA盐抗凝，但还须留取管不加抗凝剂的标本用于观察积液的凝固性；化学检查标本宜用肝素抗凝。,视为不合格而拒收的标本有如下几种情况：溶血、脂血严重者； 抗凝血中有凝块；该抗凝的未加抗凝剂者； 血量不足于检验需要量的标本（如血沉、血凝等)； 不应接触空气的接触了空气（如血气、血培养等）； 采集标本离送检间隔过长者； 该加防腐剂未加防腐剂者；用错真空采血管的；惟一性标志错误或不清楚的；细菌培养被污染者； 输血/输液中采集的标本；其他不符合规定的情况。,微生物学检验标本,微生物学检验标本的正确采集运送及处理，与细菌的培养鉴定结果有十分密切的关系；对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS 炭疽肺鼠疫等）患者采集标本时，必须按国家规范化要求严格注意生物安全；医生护士检验人员均应重视微生物学检验标本正确采集的有关问题，并有责任向患者及其家属进行正确采集标本的宣传和指导。,1微生物学检验标本采集、运送、验收和处理注意事项 （1）标本采集 1）申请单标记必须清楚（姓名、性别、年龄、病例号、临床诊断、标本来源、采集时间、检查项目、抗生素应用情况等），以便实验室能够合理选择培养环境和培养基； 2）尽量在抗生素应用前采集标本，以避免漏检和提高阳性检出率； 3）标本采集应严格执行无菌操作； 4）咽拭、肛拭、伤口拭子等拭子标本，应插入运送培养基送检； 5）痰、尿液、伤口拭子等混有正常菌群的标本，不可放入肉汤培养基内送检； 6）采集标本的容器必须经灭菌处理，但不可用消毒剂。,（2）标本运送 1）标本采集后应尽快送到微生物实验室； 2）标本采集后在室温下超过2h未送达实验室，可视为不合格标本。（3）标本验收 1）实验室只能接受和处理合格标本； 2）实验室对不合格标本退回必须说明原因，并应及时与临床联系。,2微生物学检验标本采集和处理（1）尿液标本采集和处理 通常留取晨起第一次尿液（此时尿液在膀胱内储存4h以上）；尿液采集后要及时送检，并保证2h内接种；尿液微生物学检验标本采集方法如下。 1）中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水清洗尿道口和外阴部，再用灭菌水冲洗尿道口，然后排尿弃去前段尿液，于带盖的无菌容器中留取中段尿液510ml。,2）导尿法：用导尿管导取1015ml尿液，置灭菌容器中送检；长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿；留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器通过导尿管抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）；3）集尿法：怀疑结核分枝杆菌感染时，于清洁盛器中留取24h尿液，取其沉渣1015ml送检；4）耻骨上膀胱穿刺法：培养结果与临床病情矛盾时可采用此法，一般较少应用；,(2）粪便标本采集和处理 1）采集时间： 腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便； 伤寒患者于发病2天以后采集粪便； 怀疑霍乱时立即采集粪便送检。 2) 采集方法： 自然排便：取新鲜粪便的黏液、脓血、或絮状物等有意义成分，2-3g或1-2ml，盛无菌容器内或置于保存液或增菌液内送检； 直肠拭子：用于难以获得粪便或排便困难的患者和婴幼儿，标本采集后插入灭菌试管内送检。,（3）痰及下呼吸道标本采集和处理 1）自然咳痰法： 晨痰为佳； 先冷开水漱口清洁口腔和牙齿； 再用力咳出呼吸道深部的痰； 痰量不得少于1ml； 痰咳出困难时可先雾化吸入NaCl溶液（100g/L，加温到45）使痰容易咳出。 2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上可送检。,（4）血液及骨髓培养标本 1) 抗生素治疗前，严格无菌静脉采血510ml（儿童14ml）； 2）无菌注入专用培养瓶（成人、儿童、需氧菌、厌氧菌、L型菌不同培养瓶）中送检； 3）如已用抗生素不能停用时，可于48h内分别于下次用抗生素之前，采取血液标本送检； 4）必要时可需氧菌、厌氧菌（占10%）和L型菌同时培养； 5）疑为心内膜炎时，为提高阳性检出率，可酌情不同部位、不同时间，多次采血或动脉采血进行培养； 6）必要时可取骨髓12ml，无菌注入专用培养瓶中送检,( 5）脑脊液培养标本 1) 采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最是在应用抗生素之前采集脑脊液。 2) 采集方法：采集后的脑脊液分别收集于 3 个无菌试管中，每管 12 ml，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查,第三管作一般性状及显微镜检查（脑脊液常规）。标本必须立即送检，放置过久影响结果，如细胞破坏、变性或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，使细胞计数降低，分类不准确等；存放的脑脊液葡萄糖会分解，使检测结果降低。,（6）穿刺液培养标本 1) 采集时间：一般在用抗生素等抗菌药物治疗之前，或在停止使用抗菌药物之后2-3d采集标本。 2) 采集方法： 无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本； 标本采集量应1ml（结核分支杆菌培养时应为15ml）； 标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检； 可在容器中先加入灭菌肝素然后再加入穿刺液，以防止穿刺液凝固（0.5ml肝素可抗凝5ml标本）,（7）胃液及胆汁培养标本 抽取空腹胃液5ml，置无菌管内送检；胆汁培养标本由十二指肠引流法或胆囊穿刺法或手术中留取胆汁，采集胆汁量为5ml，置无菌管内送检；胃液和胆汁采集后必须立即送检。 （8）脓汁和病灶分泌物培养标本采集前局部消毒，然后无菌采取脓汁或病灶分泌物或组织。标本采集后立即置无菌管内送检。 （9）眼.耳.鼻.咽拭子培养标本用拭子常规采集各种标本。标本采集过程中应注意避免被黏膜上的正常菌群污染，标本采集后连同拭子一起置无菌管内送检。,（10）泌尿生殖道培养标本 1）尿道分泌物：清洗尿道口采取尿道口溢出的脓性等分泌物，或用无菌拭子插入尿道24cm处轻轻转动后取出，置无菌试管中送检。 2）阴道、宫颈分泌物：通过阴道扩张器，用灭菌拭子采取阴道口或宫颈管12cm处分泌物，置无菌试管中送检。 3）前列腺液：清洗尿道口冲洗膀胱后用前列腺按摩法采取前列腺液送检。 4）精液：受检者应5d未排精，清洗尿道口后手淫或体外排精法，射精于无菌容器内送检。 5）溃疡分泌物：灭菌生理盐水溶液清洗患处，用无菌拭子取其边缘或基底部的分泌物，置无菌试管中送检。,( 11）烧伤感染培养标本 烧伤12h后用无菌棉拭子无菌操作采集标本；要注意从多个创面取样；烧伤严重感染时易发生败血症，创面取样的同时应该采集血样送做血培养（最好同时做需氧菌培养和厌氧菌培养）。（12）厌氧菌感染培养标本 1）标本采集 要注意避免标本污染和与空气接触，严格遵守无菌操作； 用注射器抽取胸水、腹水、心包液、关节液、胆汁、脑脊液或无菌手术抽出脓液； 抽出液体标本后，要尽快排除注射器内的空气。,2）标本运送 标本采集后不得冰箱储存，必须尽快（半小时内）送实验室； 运送方法： a注射器运送 （标本抽取后尽快排除空气）或接种到专门的运送培养基中直接运送； b含运送培养基的