偏头痛的诊治程序

偏头痛的诊断与治疗,2016.06.10,定 义,偏头痛是一种以反复发作的严重头痛为特征的慢性疾病,偏头痛的流行病学,偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病患病率：西方国家较高德国：28%；美国：8-12%；日本：8%中国大陆：986/10万,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,偏头痛的分类及诊断标准,偏头痛的IHS分类,1.偏头痛1.1 无先兆性偏头痛1.2 先兆性偏头痛,偏头痛的IHS分类（续一）,1.3 通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 良性儿童发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的合并症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗塞性持续先兆1.5.4 偏头痛性梗塞1.5.5 偏头痛诱发的癫痫发作,国际头痛学会(IHS)的诊断标准,无先兆偏头痛 (1) 至少有5次发作，每次持续472小时 (2) 头痛至少有下列中的2条： a.单侧性疼痛， b.搏动性疼痛， c.中至重度疼痛，d.活动后疼痛加剧 (3) 加上下列的至少1条： a.恶心/呕吐，b.畏光/畏声 (4) 没有其他可以引起头痛的病因,国际头痛学会(IHS)的诊断标准,有先兆的偏头痛 (1) 至少有2次发作 (2) 头痛发作符合下列中至少3条： a.出现可逆性先兆 b.先兆逐步发展，在时间上超过4分钟， c.先兆持续不超过60分钟 d.先兆出现后60分钟之内发生头痛，在头 痛期先兆仍可持续 (3) 没有其他可以引起头痛的原因,IHS标准的不足,个体差异 40的患者是双侧性头痛 头痛可以是持续钝痛，非搏动性 疼痛程度可以较轻“活动后疼痛加剧”可见于多种类型的头痛 标准中涉及头痛发作的次数也有商榷余地,IHS标准的不足,Raskin(1995)认为偏头痛还具备以下一些特征： (1)月经来潮可以激发头痛 (2)入睡后头痛可缓解 (3)怀孕也可使头痛缓解 (4)持续用力活动可引发头痛,偏头痛的诱发因素,激素作用： 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素： 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素： 紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁行为和环境因素： 耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤、用力、疲劳药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素,有先兆偏头痛的临床表现,偏头痛的发病机制,血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说,血管源性学说,1963年Harold Wolff提出先兆颅内血管收缩头痛颅外血管扩张支持点： 先兆时应用血管扩张剂先兆可终止或暂时消失； 头痛是搏动性的，与脉搏相一致； 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解； 血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效 TCD、SPECT、 PET研究结果,神经源性学说,偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致支持点：EEG偶尔可见痫性波及慢波丙戊酸钠可预防发作,其他机制,基因：多基因 家族性偏瘫性偏头痛19号染色体 P/Q型电压门控钙通道基因微量元素：镁离子（枕叶内含量降低）内源性阿片肽系统NO系统多巴胺受体：多巴胺受体基因变异Gi蛋白：无先兆型偏头痛、先兆型偏头痛、丛集性头痛患者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能低下,偏头痛的处理步骤,作出正确诊断仔细询问病史：了解头痛的性质、部位、持续时间、程度、伴随症状、诱发因素详细的体格检查：排除其他疾病必要的辅助检查：熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导患者自我保健给予必要的预防及治疗药物随访疗效，做必要的调整治疗,诊断与鉴别诊断,阳性诊断：临床表现、家族史与器质性疾病鉴别与其他原发性头痛鉴别,需进一步检查的头痛警报,突然发作的首次头痛加重的头痛新近出现的晚发头痛伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛进行性加重的头痛伴有神经系统症状体征而非先兆的头痛伴有精神改变的头痛伴有视乳头水肿的头痛癌症或HIV患者新出现的头痛,排除严重器质性疾病引起的头痛,有生以来第一次或最痛的头痛(the first or worst headache)50岁以后发病伴有阳性神经体征(视乳头水肿、颈项强直、肢体轻瘫等)症状与体征进展性加重从睡眠中痛醒性质发生变化的头痛(the changing headache),偏头痛的治疗原则,反复发作的偏头痛患者,避免诱发因素松弛疗法体育锻炼治疗相关疾病, 2次/月发作, 2次/月发作,急性期治疗,考虑采取以下措施:三环类药物或 MAO抑制剂；心理治疗；停用所有药物，住院静滴,偏头痛急性治疗的分类,一般止痛剂如：去痛片非甾体类抗炎药物阿司匹林 300600mg q6h对乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h布洛芬 200400mg q46h止痛剂与抗焦虑药物联合应用,麦角制剂麦角胺咖啡因 双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D激动剂 Triptans”： 英明格 佐米格NO合酶抑制剂 L-NEMA,偏头痛分度治疗,轻 度普通止痛药物NSAIDS异美汀（可加用胃复安以减轻恶心，增加吸收）,中 度NSAIDS异美汀麦角胺（口服，鼻喷剂）舒马曲普坦（口服、鼻喷剂）佐米曲普坦（口服）（可加用胃复安）,偏头痛分度治疗,重 度麦角胺直肠栓剂舒马曲普坦直肠栓剂佐米曲普坦口服naratriptan口服rizatriptan口服，,极重度酮咯酸（Ketorelac） 肌肉注射（60mg）DHE静脉注射胃复安多巴胺拮抗剂阿片类药物,偏头痛预防性治疗的目的,减少头痛发作的次数、严重性和持续时间 提高急性期治疗的有效性 改善功能和减少功能障碍,偏头痛预防性治疗的指征,偏头痛每月发作3次或以上每次发作持续时间超过48小时头痛剧烈影响工作和日常生活急性期治疗效果欠佳或有严重副反应不能承受急性期治疗的价格患者要求特殊类型偏头痛,药物预防性治疗的原则,预防性治疗的计划需要病人和医生双方的共识 教育病人依从性的重要性 在评价疗效前，要给每种药物2-3个月的试用时间 减少或去除会使偏头痛恶化、干扰预防或与预防药物相互作用的药物,药物预防性治疗的原则,使用最低有效剂量 为达到满意的预防效果需要联合用药时，每次添加一种药物以跟踪其疗效 选择预防药物时应考虑合并症,偏头痛的预防,钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂嗪受体阻断剂：心得安抗癫痫药：丙戊酸钠维生素：维生素B2镁盐局部注射肉毒毒素A穴位注射治疗：天容穴注射治疗,并发症和治疗选择,疾病 药物偏头痛高血压-受体阻滞剂偏头痛心绞痛钙离子通道阻断剂偏头痛紧张-受体阻滞剂偏头痛抑郁三环类抗抑郁药（TCA） 选择性5-HT重吸收抑制剂偏头痛失眠TCA偏头痛低体重 TCA偏头痛癫痫双丙戊酸偏头痛躁狂双丙戊酸,并发症及受限的药物,偏头痛癫痫偏头痛抑郁偏头痛肥胖,三环类抗抑郁药（TCA）-受体阻滞剂TCA,因不良反应限制应用的药物,哮喘老年心脏病患者运动员需要很快清醒和敏锐认知力的职业肝脏疾病,-受体阻滞剂TCA、钙离子通道阻断剂、-受体阻滞剂-受体阻滞剂-受体阻滞剂、TCA丙戊酸,止痛药物反跳性头痛,过量应用止痛药物是引起偏头痛向慢性天天头痛转化的主要原因之一，这种由偏头痛转变而来的慢性天天头痛又称转化型头痛（transformed headache），具有偏头痛和紧张型头痛的特征。过量应用止痛药物引起的转化型头痛又称为止痛药反跳性头痛（analgesic