PICC维护及并发症的预防和处理

PICC维护及并发症的预防和处理,肿瘤内科 李兰云,PICC,Peripherally Inserted Central Catheter 经外周插管的中心静脉导管(PICC),置管后拍片定位,导管末端位置在上腔静脉中下1/3处,定位、拍片,更换敷料、保持清洁定期更换肝素帽或经由肝素帽采血后冲洗导管、封管保持导管通畅,维护内容,日常维护做到“五规范”,维护过程中出现的问题, 交班不严谨 操作不规范 宣教不规范 对导管不了解,病人疏忽大意病人对宣教不在意病人没有很好理解宣教的内容,维护过程中出现的问题,目的：预防感染频率：每7天一次,包括(肝素冒,思乐扣）敷料松动或潮湿时随时更换,更 换 敷 料,更换原则：更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,更 换 敷 料,自下向上拆除原有敷料（遵循敷料贴厂家的建议）检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精清洁皮肤三次，直径达20cm碘伏消毒三次（等待消毒区域自然风干）贴好新的贴膜,更 换 敷 料,暴露体外部分的导管-U、L、P型固定可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的1/2处连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷 料,消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上使用白色固定翼加强固定根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布提醒：酒精对导管材质有损害, 用酒精消毒時, 不要碰导管,注意,更 换 敷 料,穿刺点贴膜的固定方法： 置管24小时内：方法一：在穿刺点上方放置 无菌小纱布吸收渗血（注意 不要盖住穿刺点），再用透 明辅料固定。方法二：使用带小纱布的透明 薄膜或纱布性辅料。,PICC固定规范,穿刺点若无渗血，用 约10x10cm的透明 敷料固定；穿刺点若有渗血，更 换辅料的方法同前 一天。,置管24小时后：,穿刺点处导管固定方法：拉至与手臂垂直的位置，增加导管进出的阻力，减少了手臂屈伸牵拉的影响，降低了导管脱管及进管的可能。,PICC体外部分导管预留过长，无法修剪，先将穿刺点处导管类似直角固定，再将过长部分“S”状弯曲，用10x10cm透明敷料全部覆盖（BD公司的PICC要将圆盘覆盖），输液接头部分用纱布包裹。,换药时间：在置管后第一个24小时更换，以后1-2次/周。贴膜在被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落及危及导管时应及时更换。病历中应记录导管的种类、规格、长度、插管和更换辅料的时间。,透明贴膜拆除,分离如图用拉伸的方法去掉透明贴膜。,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,更换肝素帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面:酒精擦拭（7-12次）,更 换 肝素帽,更 换 肝素帽,连接新的肝素帽以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处,目的：保持导管通畅,冲洗导管,冲洗导管,警告,使用10ml以上注射器,建议使用20ml注射器,操作步骤（间歇期）：彻底消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理盐水并连接头皮针把针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,冲洗导管,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半,提醒：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞,冲洗导管,脉冲与直冲比较,三向瓣膜,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,维 护 时 刻,一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,如果治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等前组速度快+后组速度慢的中间隔,维 护 时 刻,输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,输液前：用1020ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。,维护要点,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,方式 脉冲式冲管法具体操作方法 抽取10 20 ml生理盐水，用大鱼际肌推动针栓，闪电式“推、停”重复用力，使推出的水柱始终成一条直线，在导管内形成有效涡流，将附壁大分子药物冲出管腔进入血液。切不可使推出的水柱断续出现。,脉冲式操作错误的表现主要是：用大鱼际肌快速闪电式“推、停”交替用力推注的速度掌握不好，普遍太慢，使推出的水柱不能行成一条直线而是断续出现。,封管 规范,时间： 输液结束。 外出检查。封管方式： 正压封管。,方法： 抽取配置的肝素稀释液23 mL，方法：推注至1.5mL时边推边夹闭延长管夹（管夹靠近贴膜端），再拔出注射器针头。,方法 如无延长管夹，先将肝素帽内针头退出少许，使针头斜面留于肝素帽内，推注肝素稀释液约1.5mL时，边推边退出注射器针头。如果使用可来福接头则不需要夹闭管夹。,S-生理盐水冲管，A-药物滴注，S-生理盐水冲管，H-肝素封管SASH就是在给予液体前后均使用生理盐水冲管，以避免药物配伍禁忌和防止大分子颗粒吸附管壁，而最后用肝素溶液封管。,PICC用药流程（SASH）,封管需要注意的问题,严禁实习护士单独进行封管、冲管。凝血功能障碍的病人，可酌情减少肝素用量。病情特殊不能使用肝素的病人（如出血性疾病、长期大剂量使用抗凝药物、凝血功能严重障碍）可使用正压接头。,正压接头使用注意事项,更换：1次/7d-10d冲管后检查：接头内的白栓 是否弹出输液前、后检查：接头与PICC接口处有无松动、脱落。,PICC管理规范,PICC置管人员必须具有资格证书全面评估患者病人由医生下达医嘱填写知情同意书按照PICC标准操作流程操作置管后填写相关文件,PICC管理规范,健康教育置管后拍摄胸部X正位片维护置管后填写PICC置管传报单意外处理出院宣教,留置期间注意事项,PICC并发症预防及处理,PICC：经外周静脉穿刺中心静脉置管。插管操作简单安全、创伤小、留置时间长，但也不可避免的存在着一些并发症和风险，因此，必须靠我们细致的观察和护理，可以预防、降低并发症的发生。下面重点介绍PICC相关并发症的发 生原因、症状、预防及处理,与穿刺相关的并发症,难于送管导管异位出血/血肿心率失常,误穿动脉神经损伤/刺激导管栓塞脑缺氧,难于送管,症状及体征阻力无法送管导管扭曲导管蛇样外型, 原因 导管异位 静脉痉挛 导管型号 疤痕 硬化 辦膜 分叉,措施不要用力暂停送管，等待片刻调整位置嘱病人握拳松拳热敷,导管异位,症状及体征阻力病人不适观察导管是否弯曲打折无法抽到回血听觉判断, 原因解剖异常既往手术史或外伤史病人体位测量误差, 措施X-ray 确认快速冲管/病人体位给予时间，自然重力重新定位,出血/血肿,症状及体征穿刺点渗血剧痛肿麻木刺痛皮肤冷，有斑纹, 原因导入针型号过大留置导管过小出血异常抗凝治疗创伤性穿刺, 措施局部加压压迫加压敷料必要时加用止血剂,PICC留置期间常见并发症,静脉炎感染堵管血栓,导管破裂或断裂导管移位或滑脱皮疹,并发症的预防,规范化的人员培训穿刺人员技术好，减少反复穿刺提供同质标准的导管维护病人宣教要细致，全面出院后的跟踪服务,并发症处理,1、机械性静脉炎 原因：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症，穿刺侧肢体活动过度，穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天）,机械性静脉炎（续）,机械性静脉炎的临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状 -严重时触及条索状静脉,机械性静脉炎（续）,机械性静脉炎的处理：在局部给以热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。提高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，喜疗妥等一些理疗仪器的使用,机械性静脉炎（续）,机械刺激性静脉炎的预防：穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度穿刺中保持与病人的良好交流接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉送管中动作轻柔，尽量匀速运动,2、血栓原因： 血管的内膜损伤,炎症凝血系统异常 血流障碍,滞缓,血栓形成的影响因素,导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度血流缓慢卧床不起，脱水，血管收缩患者状态凝血异常疾病状态静脉内膜损伤药物的刺激性,临床表现,手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。,肢体肿胀,血栓,处理：通知医生血管B超抗凝治疗拨管（医嘱）或不拔抬高患肢,3、导管断裂或破损 原因：送管时，镊子使用不当；封管时，体位不正或暴力封管；固定角度不当 处理：体外部分断裂予以修复?如发生体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远端处的血管，病人制动，通知医生，必要介入取出断裂之导管；,4 与导管有关的感染,局部感染 血液感染,导管相关性感染,中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达 3 - 20%，在重症病人中的发生率高达 2 - 5 倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发与使用PICC相关的感染率：0 - 2.2%,导管相关性感染,穿刺点污染导管接头污染静脉滴注的药物被污染血行种植导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基,原因,局部感染,导管入口处红肿硬结、流脓，面积在2cm内临床表现 穿刺点红肿、疼痛、渗液等预防措施 正确换药：方法、频率 当敷料潮湿、松动、污染时立即更换,局部感染,碘伏棉球湿敷，碘伏有持续释放碘灭菌的作用增加换药次数较严重者，还需激光治疗、热湿敷等观察局部及体温，必要时给予抗生素抗生素软膏的问题,处理,血液感染,临床表现： 当病人突然寒战、发热38.5，检查不出其他原因时，应考虑与导管感染有关，同时取中心静脉血和外周静脉血作血培养，如果中心静脉血标本的菌落数是外周血的5-10倍，即表示感染源为中心静脉导管,血液感染,严格无菌技术输入高营养液体时，用生理盐水冲管，防止附着管壁引起细菌感染有报道：定期用肝素液冲洗可减少纤维蛋白沉着，抑制血栓形成，预防细菌在局部附着而形成感染现配的肝素液只限于24小时内使用,预防,血液感染,使用最大屏障定期监测各项感染指标体温提高病人自身免疫力,预防, 洗手+无菌技术+接头,血液感染,拔除导管，剪下导管头进行培养，全身应用抗生素营救感染的导管，可通过导管系统性输注抗生素治疗,处理,5 导管易位,发生率 3% - 12%固定不佳 导管移位病人意识不清的状况下自行拔出等胸腔内压力增加血管穿透伤,原因,导管易位,强化导管固定 胶布、免缝胶带、缝合固定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动最初即推送导管到达最佳位置,预防,导管易位,注意，也许没有临床症状常规、充分的病人监测包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周监测评估导管是否还能正常使用监测体外部分导管的长度注意每次测量时的起始点要有效并且固定,及时发现,定期做胸片检查剧烈呕吐、咳嗽、呃逆,导管易位,上腔静脉在右侧第1胸肋结合处后方由左右两侧的头臂静脉汇合而成，沿升主动脉右侧垂直下行，至第3胸肋关节下缘处注入右心房,导管易位,不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管血流冲击 静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度调整病人体位或活动 重力滴注或冲管拔管或换管,处理,导管移入体内,6 导管破损,高压泵注射、局部扭曲、意外 剪掉破损部分，更换接头拔除导管,原因,处理,7 局部过敏,外部原因：消毒剂过敏、一次性敷贴、胶布过敏全身药物过敏反应在局部的表现自身皮肤原因：过敏体质，糖尿病病人的皮肤等,局部过敏,对一次性敷贴过敏，换用纱布，换药频率1次/日错开敷贴部位对胶布过敏用抗过敏胶布，每次更换贴胶布的部位轻度过敏，不需特殊处理。严重的过敏需应用抗过敏药物，外涂皮炎平软膏,处理,8 导管拔除困难,发生率 0.9% - 712%血管痉挛或血管收缩静脉炎血栓形成感染导管异位,病因学,导管拔除困难,将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成轻柔地、缓慢地、逐渐拔出,预防,导管拔除困难,感觉有阻力时应停止撤管尽量保持平静、耐心的心情热敷避免沿血管走行加压持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除外血栓或导管打结极个别的时候需要考虑手术取出,处理,导管拔除困难,不能强行拔除导管，以防加重血管收缩和 导致导管断裂，形成导管栓塞 备止血带检查导管的完整性,9 导管堵塞,机械性堵塞血栓形成性堵塞药物沉积性堵塞,血栓形成性堵塞,原因血液返流导管内、血液粘度高纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，回抽堵塞重点控制血液回流正确封管：浓度、溶液、量、方式、频率正压接头,预防,血凝块的生成图示,导管堵塞,堵管的表现:,液体不滴，不畅或输液泵报警回抽血液困难或无法见回血冲管时阻力大,溶栓剂的配制,5万单位的尿激酶加10ml生理盐水,怎样溶栓？,堵塞原因：血凝堵塞程度：不完全表现：输液速度减慢，但是仍可输液处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注