急腹症临床诊断思维

遇见腹痛,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学起病急，病因杂，病情多变，涉及学科广尽快作出诊断，防误诊、漏诊，从而改善预后处理不当最易产生纠纷,症状学经典-腹痛,伴有休克：腹腔内空腔脏器穿孔；实质器官破裂；严重感染；急性腹内器官绞窄；腹外脏器的病变发病急骤：胃肠穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，AMI，胆道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞右心室衰竭：肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎,急腹症临床诊断思维及处理程序,情 景,李某，老工人，已婚，51岁。平时和工友关系不错、经常在一起喝酒。近几天一直感到上腹部隐痛不适，胃口差，1小时前突发右上腹剧痛并向全腹蔓延，伴恶心呕吐1次，吐出午餐食物。下午5点由工友们抬到卫生院就诊，您是第一位接诊医生。,接诊的第1个步骤,简单询问病史检查生命体征：意识（清醒）、血压（90/72 mmHg）、脉搏（105次/分）、呼吸（23次/分）重点体检：面容（痛苦貌）、面色（苍白）、心肺听诊、腹部视听触扣,思 考,这属于急腹症吗？患者处于休克状态吗？,急腹症定义,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患” 外科学 第6版,接诊的第2个步骤,开放静脉通道同时抽血查：血常规、生化放置血压、脉搏、氧饱和度监测仪吸氧安置导尿管,思 考,输注什么液体？是否与家属进行告知沟通？,接诊的第3个步骤,补充询问病史：患者、家属、陪诊人员外伤史肝炎史腹部手术史-无溃疡史-无腹泻-无膀胱刺激征、血尿-无发病诱因-无（月经史）全面的体格检查,接诊的第4个步骤,影像学检查前提：生命体征稳定；或进行床头检查,B超检查,立位腹部X片,化验报告,诊 断,腹腔内出血失血性休克肝功能异常肝脏肿块原发性肝癌肝硬化？,急腹症的诊断原则和要求 “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,处 理,沟通告知内容：诊断及后续的治疗转上级医院，告知途中风险，患方签字留档，帮助联系救护车留院治疗，告知不良预后及实际业务水平，患方知情签字,留院治疗,生命体征监测吸氧绝对卧床休息包扎加压腹带，限制腹式呼吸禁食输液、输血、输血浆止血药物保肝药物止酸药物,急腹症诊治过程中面临的困惑：,起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多个学科常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费,急性腹痛临床分类,炎症性 穿孔性腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变,表1 腹痛定位一般规律,表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位,表4 急性腹痛部位与疾病关系,表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点,起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,内科急性腹痛特点,起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,急腹症与腹外急性疼痛的鉴别,肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期出现上腹或肩部症状 患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐 患侧上腹部轻压痛、 肌紧张，但无腹膜刺激征 呼吸道症状、发热心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐 腹部无明显压痛，无腹膜刺激征 心律、心率、心电图变化,过敏性紫癜（腹型）好发儿童青少年毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch）型紫癜上感史及前驱症状后首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定症状与体征不一致可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等,腹型癫痫 儿童青少年常见 突发脐周、上腹剧痛（绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点 持续几分钟至数小时，一年或一日数次 可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛和腹膜 失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛 出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张 酷似急性腹膜炎、急性阑尾炎、急性肠梗阻,急、慢性铅中毒 在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐 顶压腹部绞痛处可缓解 压痛不固定、无肌紧张 齿龈缘有铅线（灰蓝色） 明确的铅作业或接触（含铅汽油）,常见的妇科急腹症,急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见 下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，易误诊为急性阑尾炎 白带增多、宫颈举痛卵巢黄体破裂 1430岁育龄妇女 突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐 下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张 宫颈坚实无触痛,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎 下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块异位妊娠 6周左右停经史，阴道不规则流血 剧烈腹痛、可伴恶心呕吐 腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显 进行性贫血、休克 宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊,肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作 放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部 伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安 肾或输尿管区压痛、无肌紧张 排尿异常、血尿 B超明确诊断,急腹症的定性诊断,炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎等等 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显,穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔腹痛特点： 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体,梗阻性 肠梗阻、胆石病、泌尿系结石腹痛特点： 1、起病急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状,内脏破裂 实质脏器外伤性破裂、自发性破裂（肝癌破裂、异位妊娠、黄体破裂 ）腹痛特点： 1、起病急骤（+外伤史） 2、腹膜刺激征持续存在、腹膜炎体征较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克,缺血性 动脉栓塞、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾），腹部卒中腹痛特点： 1、动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、起病急骤 3、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻；有时与腹部体征不符 4、腹痛后出现中毒性休克等表现,急腹症的诊断线索,持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据,无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞。黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化脓性胆管炎。,急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中，经证实需手术者为33%，65岁者的15%。年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。初诊时，最常被误诊的外科急