心肌梗死电图诊断新进展

急性心肌梗死心电图诊断新标准,卢喜烈 解放军总医院,目 次,经典的AMI心电图诊断标准穿壁性MI、非穿壁性MI和心内膜下MIQ波MI和非Q波MIST抬高的AMI和非ST抬高的AMI,经典的AMI心电图诊断标准,经典的AMI心电图诊断标准,AMI三大心电图特征：1.梗死型Q波2.损伤型ST段抬高3.缺血性T波演变对应性改变-支持MI是急性期,经典的AMI心电图诊断标准久盛不衰: 1.实用；2.快速；3.准确；3.廉价。 经典的AMI心电图诊断标准在临床应用至今一百多年，成为诊断AMI的法宝。今后也不会过时。,经典的AMI心电图诊断标准,黄宛临床心电图学的精髓-经典的AMI心电图诊断标准 AMI心电图：出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血性T波演变。强调了ST抬高是诊断AMI最重要的依据。,AMI三大心电图特征-梗死型Q波,起始3040ms向量异常 AMI主要发生于心内膜下心肌，使起始3040msQRS向量背离坏死区，在梗死区的导联上出现异常Q波。 新生的Q波或QS波，若能除外其他原因引起的异常Q波，即可诊断为AMI。 临床上开展的溶栓治疗AMI可使便死部位Q波迅速变小，见于溶栓后冠脉再通者。梗死区Q波缩小的原因与血管再通，梗死四周处于冬眠的心肌恢复了血供，又能开始除极化有关。,AMI三大心电图特征-损伤型ST段抬高,损伤型ST段演变 在坏死区的导联上，ST段呈损伤型抬高，是AMI最具有诊断意义的特征。损伤型ST段抬高于心肌缺血损伤即刻出现，迅速达到最高幅度。异常Q波出现之后，抬高的ST段开始逐渐下降，这一过程大约持续数天。溶栓后冠状动脉再通，抬高的ST段可迅速下降或回至基线，大大缩短了AMI的损伤型ST段抬高的演变期，临床上把溶栓后ST段压低50%作为冠脉再通的指标之一,AMI三大心电图特征-缺血型T波演变,缺血型T波演变 典型的T波演变过程表现为T波直立高耸，坏死型Q波形成以后，T波振幅又逐渐降低，转为双向、倒置。 心内膜下MI:倒置程度逐渐加深，持续数周以后，T波倒置逐渐变浅。但是，也有部分AMI患者始终不出现T波倒置。,经典的AMI心电图定位诊断,前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 右室,经典的AMI心电图形分期,超急性损伤期急性期演变期(进展期)陈旧期现在的AMI患者PCI术后，演变期消失了。这种分期对于未接受治疗的患者仍然有用。,经典的AMI心电图形分期,经典的MI超急性损伤期,急性冠脉阻塞，可立即引起急性损伤阻滞图形改变，发展成为ST段抬高的AMI。心电图特征： 1.缺血区导联上T波高耸。两支对称，波 顶变尖，动态变化，能定位诊断。 2.ST段上斜型抬高。 3.急性损伤阻滞:QRS时限延长至0.12s，VAT延长。 4.ST-T电交替。 5.出现冠状动脉闭塞性心律失常。 6.此期出现梗死型Q波之前。,经典的急性期MI,经典的急性期MI，心电图上表现: 1.新生的Q波或Q 波增宽增深 2.ST段抬高 3.T波直立,经典的急性期MI演变期,典型的AMI演变期，心电图上表现 1.新生的Q波或Q 波增宽增深 2.ST段弓背抬高开始回落 3.T波直立转为正负双向、倒置,男性，51岁，AMI5天,经典的陈旧期MI,1. 遗留永久性Q波、Q 波减小或消失 2.ST段回落至基线或持续抬高 3.T波直立转为直立或持续倒置,穿壁性MI、非穿壁性MI和心内膜下MI,透壁性MI、非透壁性MI和心内膜下MI,透壁性MI和非透壁性MI本身是病理学诊断。 早在上个世纪四、五十年代就提出： QS波是透壁性MI； Qr或QR波，为非透壁性MI，心肌坏死仅限于心内膜下一薄层心肌； 尚没有影响到QRS波群的改变，而只出现ST段压低及T波倒置的演变，称为心内膜下AMI。 这种分类，对于前间壁心梗的诊断意义小，其他部位的心梗仍然有价值。,透壁性MI,QSV1-V5 提示透壁性前壁MI,非透壁性MI,女性，61岁，冠心病，MI，冠脉造影，前降支 狭窄90%，右冠状动脉狭窄95%，中段闭塞。 窦性心律，II、III、aVF、V1-V4出现异常Q波。I、aVL导联ST下降0.05、0.10mV，I、II、III、aVF、V2-V6导联T波倒置。,qr qR V1-V5 提示非透壁性前壁MI,急性心内膜下MI-ST压低,I、II、III、aVF、V1-V6导联ST下降0.10-0.45mV,Q波MI和非Q波MI,Q波MI和非Q波MI,1.Q波MI 根据Q波的特点确定MI的部位。 2.非Q波MI 以ST-T演变为主的AMI。,AMI心电图诊断新标准,AMI心电图诊断新标准,2009年AHA/ACC/ESC/WHF心肌缺血心电图定义2012 年 ESC 急性 ST 段抬高性心肌梗死治疗指南2013ACCF/AHA急性ST段抬高心肌梗死治疗指南2014年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会 2015）AHA 2016 科学声明：女性急性心肌梗死指南,AMI诊断新标准,2007年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）联合颁布了全球MI的统一定义: 1.心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一： 缺血症状； 心电图提示新发缺血性改变； 心电图提示病理性Q波形成； 影像学证据提示新发局部室壁运动障碍或存活心肌坏死。,AMI的诊断标准进展(指南),MI一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断MI。 1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型MI(STEMI)和非STEMI；(3)心电图出现病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。 3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的MI，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。 4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的MI。 5.有AMI的病理学发现。,MI的临床分类(指南),1型：与缺血相关的自发性MI，由1次原发性冠状动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。 2型：继发于缺血的MI，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。 3型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，新出现的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。 4a型：伴发于PCI的MI。 4b型：伴发于支架血栓形成的MI。 5型：伴发于CABG的MI。 指南主要阐述“全球统一定义”1型，即自发性急性STEMI的诊断和治疗。,ACCF/AHA2013 STEMI指南,心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应在医疗接触的10min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9)。如早期心电图不能确诊时，需510min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。,AMI心电图诊断新标准,ST抬高急性冠状动脉综合征,美国ACS发病率:ST抬高33万；ST段压低和T波倒置124万,AMI心电图诊断新标准,新发生的ST段抬高： 1.V2V3导联ST段抬高（在J点处）0.2 mV（男性40 岁）；ST段抬高0.25（男性40 岁）,或ST段抬高0.15mV（女性）； 2.其他导联ST段抬高0.1 mV(无LVH和LBBB)； 3.V3R、V4R导联ST段抬高0.05 mV；(男性1的两个相邻导联，T波倒置0.1mV。,NSTEMI-ACS ESC2015指南,对心电图检查的要求： 患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。 如果常规导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。 如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。,NSTEMI-ACS ESC2015指南,心电监测方法： （1）建议持续监测心律，直到排除或确诊 NSTEMI。（2）建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。 （3）对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建议行 24 h 心律监测或者 PCI。 （4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高