AMI理想再灌注治疗

AMI的理想再灌注治疗,中国医学科学院 阜外心血管病医院杨 跃 进,北京国际心血管病论坛 2004-9-4-6,No symptoms,+ Symptoms,Schematic Time Course of Human Atherogenesis,Time (y),Symptoms,Lesion initiation,Ischemic HeartDisease,CerebrovascularDisease,Peripheral VascularDisease,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,稳定和易损斑块的病理特点,T lymphocyte, Macrophagefoam cell (tissue factor+), “Activated” intimal SMC (HLA-DR+),Normal medial SMC,“稳定” 斑块,“易损” 斑块,Lumen,area ofdetail,Media,Fibrous cap,Lumen,Lipidcore,Lipidcore,冠脉粥样斑块的后果,“稳定”斑块,“易损”斑块,冠脉粥样硬化病变治疗策略,血管重建PCI&CABG,狭窄闭塞病变 (堵塞管腔)（70100%),未狭窄病变(未堵塞管腔） 060%,他汀（ 稳定消退斑块）,AMI的病理生理,冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死,死亡,AMI理想再灌注治疗,1 .大冠脉再通：恢复TIMI III级血流,2 .微血管再通：恢复心肌组织再灌注,AMI理想再灌注治疗和预后,迅速使闭塞的IRCA再通, 实现心肌完全再灌注 挽救缺血心肌、缩小梗塞面积； 能保护心功能，防止心室扩大和重塑， 预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后；,冠脉再通治疗 恢复心肌再灌注的前提,溶栓治疗 急诊PTCA支架植入。,U.K (8.5攻关） 60 S.K 60 r.S.K（ r.S.K 方案） 70？ r-tPA (GUSTO，TUCC） 8085,溶栓剂和再通率 (TIMI II、III级血流),新型溶栓剂,r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶 ( Staphylokinase )尿激酶原（Pro-UK）或称：重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase),新型溶栓剂的特点,溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对60%） 60 TIMI III级血流率高 （50-55%对40-45）90 再通率与rt-PA相当（80-85%）出血并发症与rt-PA相当国产制剂：葡激酶，高院士已完成二期 临床试验(十五攻关) r-PA(凯松)，正做二期临床试验,溶栓治疗的存在问题,再通率低，TIMI II/III级血流率6080 TIMI III级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅50左右出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%,急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点),冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达85；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。,急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析),直接PTCA优于溶栓治疗！,急诊PTCA与溶栓治疗对比(Keeley 23项荟萃分析),PTCA 溶栓治疗 P 值 （n= 3872） （n=3867）死亡 7%（270） 9%（360） 0.0002（去shock） 5%（199） 7%（276） 0.0003 再梗死 3%（80） 7%（222） 90%, TIMI III级血流率80PACT研究 60min造影开通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III级血流率 挽救性PTCA 77 OR 直接PTCA 79Speed研究： 62(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%,从冠脉再通到心肌再灌注,大冠脉再通 NO = 心机组织再灌注 ？,从冠脉再通到心肌再灌注,IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保护MI区功能，降低病死率 IRCA再通后可并发无再流和慢血流现象,不能实现心 肌再灌注 支架植入后，可出现血流受损（30%） IRCA再通达TIMI III级血流，也不一定达到完全心 肌再灌注,评价心肌再灌注的指标,TIMI 血流(0、I、II、 III级)TIMI血流帧数 (TIMI Frame Count，TFC ） 心肌显影 (Myocardial Blush)TIMI心肌灌注（TMP）分级 ECG上抬ST段回到等电位线 Doppler导丝血流频谱 心肌声学造影（Contrast Echo）同位素心肌灌注显象和心肌增强MRI,FLOW IMPAIRMENT AFTER STENTING IN AMI PCI,Flow assessment study at different steps in acute MI PTCA treated with stents after predilatation: 180 pts TIMI flow and TIMI frame count (TFC)Predictive factor : thrombus length 10 mm (57% vs 17%),B. Chevalier et al. Am J Cardiol 1998;,TIMI血流与AMI病死率,通过大冠脉内血流速度，间接反映心肌灌注 TIMI血流(级) 流速 心肌灌注 30天病死率 0 无 无 9.8 I 无 无 9.8 II 慢 低 7.9 III 正常 正常 4.3,GUSTO Angiographic Substudy (n=2341),TIMI血流帧数(TIMI Frame Count, TFC),TIMI血流的定量指标 血流自冠脉开口流至其末梢血管时所需电影帧数 正常值： 全长 (cm) 正常值(帧) 校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27 (平均21) LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27,Gibson CM Circulation 1996;93:879-888,心肌显影 (Myocardial blush) 和TMP分级,评价心肌微血管的造影剂充盈和排空 直接反映心肌灌注 以TMP分级 心肌显影 显影排空 0 (-) 或 () (-) I + 造影剂滞留+ (至下一次造影) II + 造影剂滞留+ (下次造影时消失) III + 排空快，不滞留,TIMI Flow vs. Actual PerfusionMyocardial Blush,TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vessels,but myocardial perfusion takes place at the microvascular level, wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.,Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as ameasure of myocardial perfusion.,Myocardial Blush,Following contrast injection into the coronary arteries, there is late filling of the distal capillaries, which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels.,In order to visualize myocardial blush, it is important to remain on the cine pedal for an extended period longer than is customary for routine coronary angiography.,Mortality (%),6.2%,4.4%,2.0%,n=203,n=46,n=434,TMP Grade 3,P=0.05,n=79,5.1%,Normal ground-glassappearance of blush.Dye mildly persistentat end of washout.,Dye strongly persistentat end of washout.Gone by next injection.,Stain present.Blush persistson next injection.,No or minimal blush.,TMP Grade 2,TMP Grade 1,TMP Grade 0,Adapted from Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130.,TMP分级与AMI病死率,Doppler 血流频谱,通过血流速度，间接反映心肌灌注 CRF, 正常2.0,心肌声学显影,通过反映心肌微血管内声学显影，直接反映心 肌灌注好坏,同位素心肌灌注显象和心肌增强MRI,能直接反映心肌灌注的情况,ECG ST段迅速回落(ST resolution),间接反映心肌灌注好坏。 ST段迅速回落与 MCE中心肌完全再灌注有关。 ST段回落50%对 50%，在多因素分析中比TIMI血流 能更好预测死亡。,ST RESOLUTION : PREDICTOR FOR REPERFUSION AND LV FUNCTION IMPROVEMENT,Hoffmann et al. Am J Cardiol38 pts, direct PTCATFC, Blush, MCE, ST EKG assessment at 1 hr.ST (OR 2.6) predictor of noflow at MCEST (OR 13) predictor of local LV improvementMCE : OR=2.7,影响心肌灌注的因素,微血管血栓栓塞(包括血小板栓塞） 微血管痉挛 微血管再灌注损伤（水肿、炎症反应） 微血管完整性破坏（Microvasculature Damage),改善心肌灌注的措施,机械措施：减少冠脉栓塞 直接支架植入(Direct Stenting) 远端保护装置（DPD） 血栓旋吸术（X-Sizer，Angiojet） 药物保护 GP IIb/IIIa受体阻断剂 血管扩张剂（腺苷 Adenosine 等) 中药 (通心络?)保护微血管,IS DIRECT STENTING DECREASE EMBOLIZATION ?,27 vein grafts,Webb et al. JACC 1999,DIRECT STENTING IN AMI,Comparison of three stenting techniques in acute MI angioplasty : 3 comparable groups161 pts : balloon + stents64 pts : direct stenting23 pts : Reopro + balloon + stentsFinal TIMI flow rate was higher in direct stenting group (97% versus 87%),B. Chevalier et al. Eur Heart J 1999; 20: 505.,DIRECT STENTING IN AMI PTCA,From 99/01 to 01/06: 1073 AMI PTCA ptsAfter exclusion of cardiogenic shock and post cardiac ressucitation indications 2 groups :464 pts treated with direct stenting (49%)479 pts treated with conventional stentingDecision between the two techniques was driven by operator choiceAnalysis of in-hospital outcomeDirect stenting failure rate : 5.9%,IN HOSPITAL MACE,AMI直接支架和常规支架随机对照研究,直接支架 vs 常规支架 P值 （n=102） （n=104）TIMI 3 血流 95.1% 93.3% 0.74TIMI FC 31.5+/-17 35.2+/-20 0.42慢/无再流/栓塞 11.7% 26.9% 0.01Slow Flow 2.9% 12.5% 0.02无ST回落 20.2% 38.1% 0.01死亡/再梗 2例 6例 0.28,JACC 2002；39：15-21,机械措施 （远端保护装置）,球囊堵塞装置 (Balloon Occlusive Devices) PercuSurge 保护钢丝( Guardwire， Medtronic) 滤过装置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除装置 (Thrombectomy Devices) Angiojet X-Sizer,SAFER TRIAL: MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Randomized),住院期间 30天保护钢丝组 （n=273) 8.8% 9.9%非保护钢丝组（n=278) 17.3% 19.8%,Baim et al, Circulation 2002;105:1285-90,Amann FW, Sutsch G. TCT 2000,Protected Acute MI InterventionsZurich Single Center Experience,CTFC32.9Blush 318.8%,CTFC23.4Blush 354.5%,Note: CTFC of 21 denotes normal flow,Unprotected,PercuSurge Protected,Comparison of PercuSurge to historical trial data- TIMI 4, 10A, 10B, 14, & LIMIT Trials,Marco De Carlo 报告过滤伞的应用结果,AngioGuard No AngioGuard P （n=53连续） （n=53常规）到位成功率 89%(47/53)操作成功率 98%TIMI血流 3级 2% 15% 0.03远端栓塞 2% 15% 0.03cTFC 22+/-14 31+/-19 0.005TMP 3级者 34% 64% 0.00630天 WMSI 0.3 0.2 0.008D/ReMI/TVR 6% 11% 0.20,TCT 2003,RUBY登记资料（FW Amann）,AMI 患者188 例，80% 为糖尿病 均使用了PercuSerge保护钢丝 成功率高，大多数吸出了栓子，并获得TIMI3级血流,EMERALD试验结果（B Brodie）,PercuSerge 保护钢丝： 使91%AMI患者获得TIMI3级血流 使54% AMI患者获得TMP 3级组织灌注,TCT 2003,THROMBECTOMY IN AMI,In case of large amount of thrombus (10% of acute MI has a 10 mm long visible thrombus)Angiojet (Possis*) has been used by Nakagawa et al. (AJC 1999) with a 93% rate of TIMI III flowX-szer (Endicor*) has recently studied by Reimers et al. With a 92% TIMI III rate,X-AMINE ST试验,评价AMI急症PCI时使用X-Sizer的疗效 在欧洲14个中心进行 共入选12小时，有血栓病变的AMI患者201例 术前均为TIMI 0-1级血流 随机分成X-Sizer导管组（n=100）和非X-Sizer 对照组（n=101）,Thierry Leferve TCT 2003,X-AMINE ST试验结果,X-Siser 组 vs 对照组 P （n=100） （n=101）操作成功率 89%（86/97）吸出血栓率 95%（77/81）无/慢血流率 4.1% 16% 0.012栓塞发生率 2.1% 10% 0.006操作时间 （分） 55+/-25 45+/-28 0.003ST段回落总和mm 8.5 6.8 0.05ST段回落50% 67% 53% 0.05TIMI 3级血流率 96% 89% 0.05,E Garcia 报告：,123例AMI患者使用X-Sizer导管 使大多数患者获得TIMI 3级血流和ST段回落 60%患者获得TMP 3级心肌组织灌注,B Reimers 报告：,92例AMI患者使用了X-Sizer导管 使58.7%的患者ST段迅速回落 使71.1%的患者获得3级心肌灌注显影,TCT 2003,药物保护,血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 阿昔单抗 (ReoPro, Abciximab) 血管扩张剂如：腺苷 (Adenosine) 等 中药：通心络?或其他中药,IIb/IIIa受体阻滞剂,改善溶栓治疗的再灌注 TIMI III级血流率(TIMI 14, SPEED) 改善AMI介入时的再灌注 EPIC、PAPPORT和Neumann,GP2b/3a受体阻滞剂降低PCI患者的死亡率 19个临床研究结果荟萃分析,治疗组 对照组 95%CI P30d 死亡率 0.9%(105/11676) 1.37%(116/8461) 10-47% 0.0066M死亡率 1.98%(172/8686) 2.53%(176/6965) 3-36% 0.028长期随访 2.9%(252/78686) 3.36%(234/6965) 6-34% 0.008,GP2b/3a受体阻滞剂降低AMI患者的死亡率 19个临床研究结果荟萃分析,GP2b/3a受体阻滞剂降低MI和联合终点的死亡率 19个临床研究结果荟萃分析,联合终点包括死亡、心肌梗死和血管重建,ADENOSINE EFFECT ON REPERFUSION INJURY,Virmani et al. (Circulation 1987)3,75 mg/min Adenosine versus placebo after LAD ligationReduction of MI size from 18+-3% to 4.6+-3% p0.01Increase of local flow in border zoneEndothelium protection and decrease of neutrophils stagnation at the capillary level,ADENOSINE TO TREAT NO-REFLOW,Efficient in no-reflow refractory to verapamil (Fischell, Tiede,)6 mg in 500 ml saline, bolus injection of 10 ml (left) 5 ml (right), rythm survey; if well tolerated repeat injection to a total of 0.5 to 1.0 mg,ADENOSINE IN LYTIC THERAPY : AMISTAD,236 pts (19 centres) suitable for lytic therapy70 gammas/kg/min IV in 3 hrs vs nothing, began before lyticsMajor endpoi