急腹症广州市花都区人民医院

急腹症的超声诊断策略广州市花都区人民医院超声科2017.05.07 急腹症（ acute abdomen）的定义v一组起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症。按部位分类 ：实质性脏器病变空腔脏器病变 血管性病变 病变类型 阑尾炎 v 炎症 回盲部病变：肠套叠 梗阻穿孔肿瘤 回盲部解剖：概念：是回肠与盲肠互相交接的部位，称回盲部。部位： 在人体位于右下腹部（个别高位者可达肝下，低位者可入盆腔）。组成：有回肠末段（端、回肠下端）、盲肠、阑尾及其系膜、血管、 淋巴结、神经等。v超声如何寻找回盲部？v 1、让我们先来找升结肠，升结肠的超声特点：位于右肾前方，超声图像外形呈波浪状（结肠袋的原因），正常只能显示结肠表面图像，因为内多含有气粪体，有时充盈稀便，可显示后方肠壁结构。v 2、沿着升结肠向下探查，在右下腹结肠与回肠相接处放慢速度，旋转探头，并适当加压显示回盲瓣。回肠常有蠕动，结肠不动。v 3、在回盲瓣下方约两厘米处，就应是阑尾的连接处。所以一般找到回盲部后，探头不要移动，就地旋转，应该可以找到阑尾的出口及近端。阑尾壁回声呈：强 弱 强。阑尾腔内一般为线样强回声。v寻找和认识回盲部的意义：v1、回盲部是腹部两大急腹症发生的部位。v2、明确回盲部在正常位置（右下腹）。v3、明确肠套叠的类型：回盲（结）型，结结型，或是小肠套。v4、寻找阑尾可靠的解剖标志。回盲部的两大常见急腹症：肠套叠和急性阑尾炎 定义：肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。病因：有原发性和继发性两类1、原发型 : 一般均发生于婴幼儿及儿童，病因未完全清楚：可能与饮食的改变，小儿回盲部系膜未完全固定、活动度较大，腺病毒感染有关。2、继发型： 成人肠套叠、 80为器质性病变，可继发于肠炎、肠壁血肿、肠重复畸形、肠息肉、急腹症术后、肠恶性淋巴瘤、美克尔憩室等临床表现：腹痛、血便、腹部包块、呕吐、不明原因的陈发性哭闹。肠套叠（ intussusception）v对肠套叠同心圆征的再认识：v 很多的肠道疾病可以表现为同心圆征，例如肠壁的水肿（炎性水肿，腹型紫癜等），回盲部水肿的横切面，肿胀的阑尾（阑尾炎）横切面、肠道回虫梗阻等。v肠套叠的同心圆征与其他肠道疾病的同心征有何不一样？v肠套叠同心圆征形成的解剖学基础：v肠套叠的构成：套叠的部分由三层肠壁组成：外层为鞘部 (外筒 )，中层为套叠肠段的折入部 (中筒 )，最内层为套叠肠段的返回部 (内筒 )，套入部的前端称为头部套叠肠段的入口处称为颈部、系膜附着于肠壁的一侧，随套人肠段进人中筒与内筒之间。肠壁改变的病理生理过程：v 鞘部肠壁主要为高度扩张与长期痉挛，病情进一步发展，发生局灶性灰白色动脉性缺血坏死，易穿孔（比套入部紫红色淤血坏死更有穿孔的危险）。v 套入部的颈部最早发生血循环障碍。早期静脉受阻，组织淤血水肿，套入部肠壁静脉怒张破裂出血，与肠黏液混合成果酱样，肠壁水肿继续加重，动脉受压，套入部供血停止而发生坏死。Case 2017-4-18 14:48 戴某 男 24岁Case 2017-4-18 14:48v戴某，男， 24岁，腹痛腹胀并肛门停止排便排气2天入院。v 术中所见：患者腹腔内淡黄色积液约 500ml，可见少量脓苔。距离回盲部约40cm见回 -回型肠套叠，近段回肠套入约 15cm肠管，套叠肠管起始端见一个2.5*2.5cm椭圆形暗淤红色肿物，质偏硬，局部肠壁增厚，肠腔狭窄。回肠肠管见多发圆形、椭圆形肿物，较大者约 3.0*2.5cm，边界清、质地软，表面呈灰白色。回肠肠系膜淋巴结多发肿大，较大者直径约 1.5cm，质中偏软，边界清可活动。探查空小肠、全部大肠未见明显病变，腹腔内肝脏、胆囊及胃、脾脏未见明确病变 。v一、如何找到阑尾？v1、回盲瓣顺针转向移动法：v2、右侧腹自上而下横纵切升结肠、盲肠寻找阑尾：v （经典途径：阑尾 盲肠 升结肠）v3、右下腹麦氏点区任意扫查：急性阑尾炎三种方法寻找阑尾的关键所在：v 阑尾基底部与盲肠的关系恒定，阑尾的位v 置也随盲肠的位置而变异，盲肠除了位v 于右侧髂窝外，可以高位，盆位，也v 可以位于左侧腹（左髂窝）。因此，v 能准确定位盲肠的位置成为寻找v 阑尾的关键。v三种方法的比较：v 1、回盲瓣顺钟转向移动法：能准确定位盲肠，减少盲目性，容易探及阑尾的起始部，检出率高，但要求检查者对回盲部解剖结构及超声图像非常熟悉。v 2、右侧腹自上而下纵横切升结肠、盲肠寻找阑尾：定位盲肠下端准确，易探及阑尾起始，容易发现盲肠外侧位、盲肠后位及高位阑尾。v 3麦氏点任意法：十分简便，常常在腰大肌或髂腰肌或髂血管前方发现阑尾，缺点是检查有一点盲目性，对阑尾起始部的定位准确性不如前两种方法。v工作中的实际应用：v 在实际操作的时候常常是多种方法结合灵活应用，习惯是麦氏点任意法，探查不到阑尾，改升结肠到盲肠的纵横切，仍探查不到阑尾，用回盲瓣顺钟转向法，联合法的应用有利于阑尾显示率的提高。v 。v 注意点：v 1、对于直径小于 6mm的阑尾，要具体病例具体对待！看它的蠕动情况，看它的壁，看它的周围情况，结合临床体征，结合实验室检查等等。v 2、阑尾一定要扫查全程，很多阑尾炎近端都是正常的，仅仅在远端发生炎症，肿胀。v 3、儿童特别是小婴儿身体本身比较小，所以阑尾的位置相对成人来说，一个切面上多会带到肾或是肝等器官，不要误以为是异位，要结合实际情况。v 4、当阑尾发炎时，周围肠管有时会扩张、积液。一般升结肠如果看到液体，就说明有点肠麻痹了。v 5、扫查阑尾时，如果找不到阑尾或找到阑尾明确排除阑尾炎时，建议要同时扫查右肾，排除肾结石。女童要扫查附件，排除附件扭转、囊肿等疾病。v 6、肥胖儿童及成年人需高频探头与低频探头结合观察（小凸阵探头非常有用）。同心圆征的鉴别：v肠壁水肿、阑尾炎、肠道蛔虫、回盲瓣水肿等横切面都可以是同心圆征象。如何鉴别？v1、同心圆特征鉴别：肠套叠的同心圆是偏心性的。v2、通过大小鉴别：阑尾炎同心圆直径多在 1.0cm以下。v小肠套叠同心圆在 2cm左右。回结肠套叠一般在 2.5-3cm以上。v3、通过位置鉴别，回结肠套叠多发生在右上腹，小肠套叠多发生在中下腹部，阑尾炎多发生在右下腹部。v v 小结v1、正常回盲部超声图像的认识。v2、如何寻找阑尾提高阑尾炎的诊断率。v3、肠套叠同心圆征的解剖学基础。v手术记录：v 患儿取仰卧位，头低脚高 15左侧卧位，麻醉达成后常规消毒铺巾，取脐正中纵行切口长约 1cm，逐层切开腹壁各层结构进腹，直视下置入10mm Trocar建立气腹。进镜观察无副损伤，分别于反麦氏点、耻骨上正中线镜下穿刺置入 5mm Trocar，置入 5mm抓钳。探查腹腔， 见腹腔干洁，盆腔及右下腹少量混浊腹水，大网膜游离。见阑尾位于盲肠下位，螺旋状屈曲，长约 8cm，直径约 0.8cm，充血肿胀，表面布满脓苔，未见明显穿孔。 分离阑尾系膜，将其以丝线结扎并以电钩断离。于阑尾根部结扎阑尾，距结扎线 0.5cm处将远端断离后自脐部Trocar取出送病理，近端阑尾残端黏膜以电钩均匀烧灼。腹腔彻底冲洗后，检查系膜残端无出血，阑尾残端结扎确切无渗漏，探查两侧结肠旁沟无积脓，退镜后撤除气腹，关闭腹部各穿刺孔，结束手术，术程顺利，术中出血约 1ml。其他空腔脏器疾病v溃疡穿孔：v肿瘤Case 2016-11-3 晏某，男， 47y术中所见：v胃窦前壁近幽门处见一直径约 2cm的穿孔，有黄色浑浊液体溢出，局部组织明显充血