肾性贫血治疗指南81

肾性贫血治疗指南,铁剂的应用,American Journal of Kdiney Diseases 2006;47,S58-70.,前言,本版指南由美国国家肾脏基金会(National Kidney Foundation)编写在1997年,2000年版本基础上修订而成发表于2006年American Journal of Kidney Diseases杂志,名词缩写,CKD:慢性肾脏疾病ESA:红细胞生成刺激剂 HD-CKD:进行血液透析的慢性肾病ND-CKD:未进行透析的慢性肾病PD-CKD:进行腹膜透析的慢性肾病TSAT:转铁蛋白饱和度CHr:网织红细胞血红蛋白含量 RCT:随机对照研究,内容,CKD贫血概述CKD贫血铁剂治疗指南铁代谢状况评价 铁剂治疗目标铁剂给药途径铁剂过敏反应总结,CKD贫血诊断标准,成年男性 13.5g/dL成年女性 100ng/mlTSAT20%,铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限,如果血清铁蛋白500ng/ml,尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗没有RCT比较血清铁蛋白超过与低于500ng/ml的疗效和安全性几乎没有研究评价血清铁蛋白500ng/ml时的铁剂疗效没有研究提供血清铁蛋白目标500ng/ml的安全性资料大量资料表明,血清铁蛋白500ng/ml患者的组织铁储备正常或者超过正常水平,铁剂给药途径,铁剂给药途径:HD-CKD患者,对于HD-CKD患者“最佳铁剂给药途径为静脉”,HD-CKD 口服铁剂 VS. 安慰剂:疗效相当,治疗后Hb水平g/dl,三项RCT研究比较口服铁剂vs. 安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS),HD-CKD 口服铁剂 VS. 安慰剂:疗效相当,三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS),平均ESA剂量IU/kg/16wk,平均ESA剂量IU/次*,*ESA剂量至少保持稳定达8周。,HD-CKD 静脉铁剂 VS. 口服铁剂,三项RCT比较口服 vs. 静脉铁剂治疗HD-CKD患者的疗效,研究概况,HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,静脉铁剂显著提高Hb水平,治疗后Hb水平g/dl,*差异均具有统计学显著性,*,*,*,HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,静脉铁剂显著降低ESA剂量,平均ESA剂量IU/kg/16wk,平均ESA剂量IU/次*,*,*,*差异均具有统计学显著性,*P=NS,HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,三项随机对照研究结果的总结,铁剂给药途径:ND-CKD/PD-CKD患者,对于ND-CKD、PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂均可”,ND-CKD:静脉铁剂 VS. 口服铁剂,4项RCT比较口服vs. 静脉铁剂治疗ND-CKD患者疗效:研究概况:存在诸多局限性和缺陷,*2项研究IV铁剂组Hb水平显著提高,1项研究没有显著提高；只有1项研究评价了ESA剂量的改变*4项研究之间存在下列方面 存在显著差异 1)ESA用法、应用时机以及是否 对ESA使用进行校正 2)铁剂的应用时机、剂量 3)基线时贫血的严重程度*缺乏口服铁剂与安慰剂疗效对比的研究数据,ND-CKD:静脉铁剂 VS. 口服铁剂,研究结果总结:静脉铁剂可能更有益,PD-CKD:静脉铁剂 VS. 口服铁剂,PD-CKD患者不存在透析相关的失血,指南制订小组认为PD-CKD患者更类似于ND-CKD患者,适用于ND-CKD的治疗推荐亦适用于PD-CKD患者,关于PD-CKD患者的研究没有RCT在PD-CKD患者中比较静脉铁剂与口服铁剂的疗效,PD-CKD患者类似于HD-CKD? 或是ND-CKD? 还是不同于任何一种？,铁剂过敏反应,临床应用的静脉铁剂,右旋糖酐铁非右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁,静脉铁剂的不良事件概况,各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件不良事件的发生原因仍不完全明确免疫反应肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征游离铁反应铁剂释放具有生物活性的未结合铁,导致氧化应激或低血压,铁剂不良事件评价:研究类型,不良事件发生率取决于研究的设计模式和严谨性用药后的直接观察不良反应的双盲对照研究前瞻性非对照临床研究回顾性研究采用病例记录或大型数据库药物监测研究采用国家强制性报告数据库,铁剂不良事件评价:存在问题,缺乏判断铁剂相关不良事件的统一标准缺乏区分过敏和非过敏反应的方法前瞻性、回顾性、药物监测研究均存在偏倚开展随机对照研究不现实(不良事件发生率低)各种剂型的铁剂安全性比较仍然依赖于回顾性分析大型医疗数据库分析药物监测研究,铁剂的不良事件发生率:右旋糖酐铁,*严重不良事件定义:McCarthy 2000:发生喘鸣、呼吸困难的可疑过敏反应；Walters 2005:透析同日需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药,首次接受右旋糖酐铁治疗患者的不良事件发生率,铁剂的不良事件发生率:葡萄糖酸铁,首次接受葡萄糖酸铁治疗患者的不良事件发生率,*严重不良事件定义:药物不耐受,包括过敏反应、低血压、寒颤、背痛、恶心、呼吸困难/胸痛、面部潮红、皮疹、皮肤卟啉症、需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药的不良事件,铁剂的不良事件发生率:蔗糖铁,首次接受蔗糖铁治疗患者的不良事件发生率,*严重不良事件定义:Aronnff 2004:任何致命或危及生命、导致住院或延长住院时间、功能障碍、研究者认为给患者造成了严重危害的事件；Blaustein 2003:未明确定义,没有不良事件需要静脉用药或者住院治疗Charytan 2004:低血压、喘鸣、气短、高血压、过敏反应、胸闷,铁剂过敏反应发生率:药物监测研究,过敏反应事件数/10万剂/年,%,美国和欧洲药物监测研究数据库显示,1976-1996年:葡萄糖酸铁和右旋糖酐铁的过敏反应发生率相当葡萄糖酸铁过敏反应的死亡率显著低于右旋糖酐铁,P200ng/mlTSAT20%,或者CHr29pgND-CKD和PD-CKD血清铁蛋白100ng/mlTSAT20%血清铁蛋白上限,如果血清铁蛋白水平500ng/ml尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗是否给予静脉铁剂治疗的决策应当权衡ESA治疗反应、Hb水平以及患者临床状况而定,成人CKD贫血治疗指南铁剂应用总结铁剂给