Graves病

甲状腺机能亢进症,Hyperthyroidism,甲状腺概述,甲状腺解剖、组织学,甲状腺激素生理学,蝶形,1525克峡部位于甲状软骨下方、24气管软骨环前方侧叶上抵甲状软骨中部，下抵第六气管软骨环；高5cm,宽2.5cm,厚2cm,甲状腺激素生理作用,能量、物质代谢生长发育神经系统对其他器官和组织的作用,甲亢的概念,甲亢(Hyperthyroidism)为各种原因引起的甲状腺功能增高，主要是TH分泌增多。临床上主要表现为高代谢症候群、各系统兴奋性增高伴甲状腺肿大和眼病等。,甲 亢 分 类,甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病） 多结节性甲状腺肿伴甲亢 毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能性甲状腺腺瘤） 新生儿甲亢 碘甲亢 滤泡状甲状腺癌 遗传性毒性甲状腺增生症（遗传性毒性甲状腺肿）,Graves 病 (Graves Disease, GD),概 念,甲状腺功能亢进症（hyperthyrodism，甲亢）：是指由于甲状腺内或甲状腺外多种原因引起甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床综合征。,一、发病机制,以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱 1.GD为自身免疫性疾病的一种特殊类型，与其他自身免疫性甲状腺疾病密切联系。2.自身免疫3.环境因素：细菌感染、应激和性腺激素、锂盐等变化均诱发本病。,长期以来比较公认的发病机制如下： 抑制性T淋巴细胞免疫监护功能及调节功能遗传性缺陷 精神刺激、感染应激 体内免疫稳定状态受破坏 禁忌株细胞失控 B淋巴细胞增殖 辅助性T淋巴细胞协助 TRab 分泌大量的甲状腺刺激抗体,二、病 理,1、甲状腺2、眼3、胫前粘液性水肿4、其他,1、甲状腺,呈对称性、弥漫性肿大，或伴峡部肿大质软或韧，包膜光滑完整，或不平分叶状甲状腺内血管增生，充血，外观呈鲜牛肉或猪肝色,2、眼,球后组织增生：纤维组织，脂肪组织，淋巴细胞及浆细胞浸润粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多眼外肌肿胀，肌纤维纹理模糊，透明变性，断裂等,3、胫前粘液性水肿,透明质酸沉积肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润,4、其 他,横纹肌纤维肿胀，横纹消失淋巴细胞退行性变心脏扩大肝脏肿大,三、流行病学,甲亢的病因很多，其中以弥漫性毒性甲状腺肿（也称Graves病）为最常见，占甲亢的85。多见于女性，男：女=1：8年龄：各年龄组均可发病，以2040岁为发病高峰。 “广东人尤其是沿海居民常吃海鱼，因此不缺碘，也无需吃碘盐？”,四、临床表现,（一）高代谢症候群（二）甲状腺肿（三）眼征（四）特殊表现,（一）高代谢症候群,1、BMR2、神经系统3、心血管系统4、消化系统5、运动系统6、其他,1、BMR,疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮平衡,2、神经系统,烦躁易怒失眠，思维不集中，话多舌、手震颤,3、心血管系统,心动过速：窦性，90120bpm 心率失常：尤其是房性期前收缩 心音和杂音 ：心尖区S1亢进，、期收缩期杂音 心脏扩大、心力衰竭 血压变化：收缩压增加，脉压增加，周围血管征 血流加速,4、消化系统,食欲亢进，多有消瘦，胃肠蠕动加快，消化吸收不良，而排便次数增多，含较多不消化食物。重者可有肝大和肝功能异常。老年患者可有食欲减退、厌食。,5、运动系统,肌肉软弱无力1）眼肌麻痹性突眼征2）急性甲亢性肌病3）慢性甲亢性肌病4）甲亢性周期性麻痹5）甲亢性重症肌无力,6、其他,女性常有月经减少或闭经男性有阳萎，偶有乳腺发育 贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜,（二）甲状腺肿,对称性、弥漫性肿大 柔软 震颤、杂音肿大分级,（三）眼征,单纯性突眼(非浸润性突眼) Dalrymple征 Stellwag征：泪埠肿胀 Vo Graefe征：眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿 Joffroy征 Moebius征：视力下降浸润性突眼(Graves ophthalmopathy, GO) 少见，眼球高度突出，眼睑不能闭合，结核膜和角膜暴露在外，易受外界刺激而发生充血，水肿，炎症。,（四）特殊表现,(1)、甲亢危象 (2)、甲亢性心脏病 (3)、淡漠型甲亢(4)、胫前黏液性水肿,(1)、甲亢危象,是甲状腺毒症病情极度增重，危及患者生命的合并症。,(2)、甲亢性心脏病,随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者 表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛 排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相关心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病,(3)、淡漠型甲亢,多见于老年患者 淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征、甲状腺肿大可不明显 线索：消瘦、心率失常、心力衰竭 易误诊，发生危象，危象不易诊断 原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁,(4)、胫前黏液性水肿,自身免疫病,早期： 皮肤变厚，粗而韧，大小不等、广泛红色结节后期： 皮肤呈桔皮状或树皮状，“橡皮腿”,五、辅助检查,BMR:增加 正常值为-10%+15%， 甲亢时一般高于正常值，其增高程度与病情轻重相符。 轻型+15%+30%， 中型3160， 重型61。,TT3/TT4： 增高甲状腺摄131I率：高于正常且高峰前移TSH（促甲状腺激素）测定：增高TRH兴奋试验：无反应或反应减弱甲状腺扫描：功能性甲状腺节结或结节性甲状腺肿,六、诊 断,典型病历 典型临床表现 + F T3 、F T4 + TSH 不典型病历 以某一脏器功能障碍为主要表现： 原因不明的房颤、心动过速； 以胃肠症状为主要表现（厌食、呕吐、腹泻）； 低热、消瘦； 周期性麻痹(瘫痪)； 月经紊乱； 单纯突眼。,七、治 疗,1、一般治疗2、抗甲状腺药物治疗3、放射性碘131治疗4、手术治疗5、甲危的治疗6、浸润性突眼的治疗7、甲亢性心脏病的治疗,1、一般治疗,心情舒畅 充分休息 :避免重体力劳动，注意休息等 足够营养 :高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食， 药物对症,2、抗甲状腺药物治疗,硫脲类 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶 （PTU）咪唑类 甲巯咪唑 卡比马唑,抑制甲状腺过氧化物酶活性 抑制碘化酪氨酸偶联作用 抑制向的转化 抑制免疫球蛋白的生成（可能）,作用原理,优点：疗效肯定一般不引起永久性甲减使用方便、经济和安全,缺点：疗程较长治愈率低停药后易复发存在继发性失效可能少数可出现严重副作用,优缺点,疗 程,总疗程约2年，分3个阶段： 1、初始阶段：直至临床症状得以控制，甲状腺功能恢复正常。 2、减量阶段：将初始剂量减至维持量，以保持甲状腺功能平衡。 3、维持阶段：最小维持量 治疗过程中如症状反复需加大药物用量，延长疗程。,3、放射性碘131治疗,抑制碘在甲状腺的转运抑制碘在甲状腺的有机结合抑制甲状腺激素的分泌,适应症 年龄大于30岁、病情不很重 ATD无效、复发 术后复发、不能手术 结节性高功能甲亢并发症放射性甲状腺炎 危象 突眼加重甲减,禁忌症 年龄小于20岁 妊娠、哺乳 症状轻、病程短 恶性突眼 危象 摄碘低 WBC低于3000 严重肝心肾功能不全或活动性TB,注意要点,非妊娠期妇女接受RAI治疗后应避孕3个月以上； RAI治疗半年后至一年内是妊娠的最佳时期小于25岁女性是否可用仍有争论GD伴无功能结节时，先行FNA，恶性或疑似者早期手术。术后残留聚碘组织或TSAb阳性则行RAI毒性多发性结节性甲状腺肿患者，如甲状腺体积大、RAI摄取率低，先行低碘饮食或髓襻利尿剂毒性腺瘤一般不行RAI,4、手术治疗,治愈率高达90%以上，但可引起多种并发症，有些多年后复发或出现甲减A.适应症：中、重度甲亢，长期服药无效停药后复发或不愿长期服药者； 甲状腺巨大，有压迫症状；结节性甲状腺肿伴甲亢； 胸骨后甲状腺肿伴甲亢。 B.禁忌症 ：较重或发展较快的浸润性突眼;合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；妊娠早或晚期；轻症可用药物治疗的。 C.术前准备：充分控制症状，临床症状消失，FT3、 FT4正常，心率、体重恢复 正常。,5、甲危的治疗,防治感染和充分的术前准备是防治关键抑制T3、T4的合成和T4转化为T3 首选PTU抑制T3 、T4释放：复方碘溶液首剂降低周围组织对甲状腺激素的反应: 选用肾上腺素能阻滞剂拮抗应激对症治疗,6、浸润性突眼的治疗,保护眼睛应用激素：强的松早期选用免疫抑制剂：甲基强的松龙控制高代谢症群应用甲状腺素片：与抗甲状腺药合用球后或垂体放射治疗血浆置换 生长抑素类似物奥曲肽,7、甲亢性心脏病的治疗,甲亢患者有心脏扩大、心律失常、心力衰竭者，认为有甲亢性心脏病。治疗：抗甲亢治疗，同时可使用普萘洛尔