小肠双端造瘘合并胆瘘营养治疗个案1例

,小肠双端造瘘合并胆瘘营养治疗个案1例,河北医科大学第二医院麻醉科ICU 卢怀海,患者李*，女，69岁，退休职工，河北石家庄人。 主因小肠造瘘3个半月，胆囊切术1月余，间断发热1月余于2015-5-18日入院。,基本信息,现病史,患者缘于3月余前无明显诱因出现胸闷，腹痛，伴排便、排气减少，无咳嗽、咳痰及胸痛等症状，就诊于本市某医院，行腹部CT检查发现“肠梗阻”，于2015-01-27行“肠切除及小肠双端造瘘术”，术后患者口服氨基酸类营养制剂。1月余前患者因恶心、呕吐伴发热再次就诊于本地医院，诊断为“胆囊炎、胆囊结石”，行“胆囊切除术”，术后患者间断发热，肝下引流管可见黄绿色引流液，量约200ml/日，抗生素先后给予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦，亚胺培南，替加环素，后血培养见“白色假丝酵母菌”，给予氟康唑，卡泊芬净抗真菌治疗，仍间断发热，体温大于38.5,遂行ERCP胆总管支架术，患者仍不见好转，为进一步治疗收入我科。,既往史：高血压病史15年，平素口服降压药，血压控制可；2年前行“肠镜下憩室治疗”。个人史:无吸烟及嗜酒史。婚育史及家族史未见异常。患者自发病以来，精神、饮食差、睡眠差，小便正常，大便量少，体重较前有明显下降。,既往史、个人史,T 38.9 P 130次/分 R 35次/分，BP 139/93mmHg 神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。左下腹可见小肠双端造瘘，右上腹可见腹部引流管，引流管可见黄绿色液体引流，右上腹及腹部正中可见手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹压痛、无反跳痛及肌紧张，无包块，肝脾未触及，莫氏征阴性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱，双下肢水肿。,查体,血常规（15-05-18）：WBC:4.32 *109 /L, N%：82.3%, RBC：3.08*1012 /L,MCH:27.6pg，MCHC:309g/l，HCT：27.5%，HB：85g/l，PLT：172*109/L生化检查（15-05-18）：hsCRP：12.8mg/l，MYO：36.4ng/ml，CK:11.0u/lCKMB:5.4u/l，LDH:291.3u/l，HBDH:250.8u/l，TBIL:11.90umol/l，DBIL:8.23umol/l，TP:67.3g/l，ALB:26.8g/l，ALT：165.4，PA：0.24g/l，AST:62.6,CREA:85.9全腹+盆腔CT（15-05-19）：肠梗阻及肠造瘘手术后改变；腹盆腔少量积液；正常胆囊结构未见；胆囊区引流管；胆总管置管术后。肺CT（15-05-19）:右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段条索；左肺下叶内前基底段结节；两侧胸膜增厚。,辅助检查,入院诊断,初步诊断：1.胆瘘2.肠梗阻肠造瘘术后3.胆囊切除术后4.肺部感染5.高血压3级 很高危,诊疗方案,1.保持肝区胆囊床引流管通畅。2.因血培养中可见白色假丝酵母菌，继续广谱抗生素抗感染治疗，美罗培南1g Q8H,卡泊芬净50mgQD,注射用替加环素100mgQ12H 3天调整至50mg Q12H 应用7天。3.重新评估患者营养状态，加强肠外营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）及肠内营养（分段肠内营养）。4.加强患者功能锻炼。,营养状况评估,诊疗方案,第一天营养方案：1.全量肠外营养2.分段肠内营养 患者长期未进食 肠道粘膜萎缩，菌群异位 下段肠予短肽低渗营养液缓慢持续泵入。,病情变化,第1天 第2天 引流液减少, 感染性休克 呼吸机辅助通气 血管活性药物 胆瘘 床旁血滤 腹腔灌洗,病情变化,全腹CT（15-05-20）： 符合左下腹造瘘术改变；腹腔内可见多条引流管影；腹盆腔积液较前吸收，腹腔内散在渗出较前减少，考虑腹膜炎较前缓解；腹腔内少量积气影，考虑引流管术后改变；肝门区置管影及肝内胆管少量积气。,病情变化,患者病情平稳后于5月23号行胆管支架取出术及鼻胆管置入术，充分引流胆汁。继续给予肠内分段营养，上段经胃管给予短肽低渗营养液，缓慢逐渐加量，下段仍给予短肽低渗营养液，同时胃管内给予微生态制剂调节肠道菌群，同时观察大便量，颜色，性质。,病情变化,出现腹泻症状 营养液未吸收，合并肠液，从造瘘口及肛门排出。 考虑： 1.长期应用抗生素 2.胃肠道长期未应用 方法：降低肠内营养用量，继续稀释短肽肠内营养制剂，加用微生态制剂调节肠道菌群，同时加用收敛剂，随后腹泻逐渐好转，应用肠内营养第7天后出现成形大便。,病情变化,再次营养状况评估,病情变化,患者大便颜色偏白，重新评估营养状态仍较差 胆汁外引流 措施：胆汁引流后重新打入胃管。,全腹+盆腔CT（15-06-08）：盆腔内积液较前基本吸收，腹膜增厚程度较原片好转；腹腔、肝内胆管及皮下多发积气较前明显减少；膀胱及所见尿道内可见管状影；余基本同前片所示。,病情变化-影像,好转：6月8号患者大便成形，软便，体温未再出现升高。 遂停用肠外营养。将上段肠内营养改为整蛋白型营养制剂。 调整抗生素方案为哌拉西林联合卡泊芬净。 并鼓励患者床上活动。,病情变化,考虑到肌肉负荷运动可以增加患者肌肉蛋白合成，同时有助于胃肠蠕动。 患者于6月15号转回普通病房。,病情变化,病情变化,全腹+盆腔CT（15-06-16）：腹腔内积液较前基本吸收，腹膜增厚程度较原片好转；腹腔、肝内胆管及皮下积气较前明显减少；膀胱及所见尿道内可见管状影；余基本同前片所示。此次全腹部CT较前比较示：左下腹造瘘处皮下积气减少，右下腹置管影本次未见，余未见新发病变。,复查-影像,复查-血常规,肠内营养保护肠道 “四屏障”学说,化学屏障：刺激胃酸及蛋白酶分泌,肠内营养,免疫屏障：有助于肠道细胞正常分泌IgA,维持肠粘膜的正常结构机械屏障：,生物屏障： 维持肠道固有菌群的正常生长,病例讨论1.抗生素的应用,病例讨论2.分段肠内营养 If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如