肺结核教程sepsis2

肺结核,赣州市肺科医院,刘柏辉,2,结核病俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌感染人体引起的一种慢性呼吸道传染病。肺结核最常见，排菌病人是传染源。新中国成立以来，结核病流行趋势有所下降，但各地疫情控制不平衡，20世纪80年代中期以来，结核病出现了全球恶化趋势。结核病当前仍然是一个严重危害人类健康十分突出的公共卫生问题。,3,（一）全球疫情： 结核病危害人类有数千年的历史，迄今为止仍在全球流行，对人类健康和生命均构成严重威协。 1、20世纪结核病流行三次回升： 第一次：1914年。第二次：1937年。原因：世界大战 第三次：1986年中期以来到目前。,一、流行病学,4,近二十年结核病疫情回升的四大原因： （1）耐多药结核菌的产生与扩展。 （2）结核菌与艾滋病毒的双重感染。 （3）结核病控制规划不完善，全球忽视结核病控制。 （4）移民，人口广泛流动，给结核病控制带来困难。,流行病学（2）,5,流行病学（3）,2、全球结核病紧急状态：WHO于1993年向全世界宣布结核病处于“全球紧急状态”。（1）全球近二十亿人受结核菌感染（2）全球现有肺结核病人2000万（3）全球每年新发病例7001000万（4）全球每年近300万人死于结核病,6,（二）我国疫情：我国受结核菌感染者近5.5亿，有活动性肺结核患者500万，每年约有13万人因结核病死亡，为各种传染病死亡人数总和的2倍多。 赣州市有活动性肺结核4万余人，其中传染性肺结核病人1万多，每年有2千人因结核病死亡。 国家卫生部对结核病问题归纳如下：,7,结核病从远古时代就伴随着我们,是人类长期的掠夺者！,结核病目前不仅是一个公共卫生问题，已成为严重的社会、经济和政治问题！,8,全球处于紧急状态,世界上1/3人口感染了结核菌，每一秒钟就产生一位新的感染者 每年新发生850万病例每年有200万人死于结核病 2/3的结核病人是青壮年,9,高结核感染率,2000年全人群感染状况,45%,55%,感染,未感染,2000年感染率为44.5%全国约有5.5亿人感染结核菌,我国结核病流行现状,10,疫情下降缓慢，传染性病人几乎没有减少,涂阳患病率(110万),1990-2000年涂阳肺结核年递降率为3.2%,估算涂阳病人数:1990年 151万2000年 150万,涂阳患病率122/10万菌阳患病率160/10万 活动性患病率367/10万,我国结核病流行现状（2）,11,不同地区疫情差别较大,农村疫情高于城镇近一倍,西部疫情是东部的近1.7倍,我国结核病流行现状（3）,12,我国结核病流行现状（4）,结核病死亡率呈稳定下降但仍然较高,1999年死亡率为9.8/10万，较1989年19.1/10万下降了53.9%，目前每年约有13万人死于结核病。,13,我国结核病流行现状（5）,全球耐多药结核的发生数,耐药病人多,14,我国结核病流行现状（6）,TB/HIV双重感染流行，将加重我国结核病疫情， 增加结核病工作的难度。 据专家估计，2002年全国大约有100万人感染了HIV，如不加以控制,到2010年这个数字将达到1000万。 TB/HIV 双重感染的病人中估计一半最终发展为活动性结核。 流动人口和弱势人群多。,15,越来越多的结核菌耐药，是使结核病再次成为难治之症及疫情上升的主要因素。结核病诊断不规范，治疗不规则，不彻底，又是造成结核菌耐药的主要原因。我国结核菌初始耐药率18.6%,获 得性耐药率46.5%。 若不采取有效措施，结核病将重新成为不治之症。,16,总之，当前结核病疫情依然严重，即便如此，结核病仍然是防有措施，治有办法，目前化学药物治疗是控制结核病最有力的武器，95% 以上的新发病例通过合理治疗可获治愈。因此控制结核病疫情的关健是对结核病做到 “查出必治，治必彻底”。,17,结核病的病原菌为结核分枝杆菌，包括人型、牛型、非洲型、鸟型、鼠型、冷血动物型等，对人类致病的主要为人型，达90%以上，牛型少见。 1882年德国科学家科赫 （Koch） 首先发现结核菌，在分类学上属放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属。其生物学特性如下：,二、结核菌,18,（一）多形性：可呈T、V、Y字形以及丝状、球状、棒状等，典型的细长略弯曲，两端园形。 （二）抗酸性：结核菌不易染色，但经品红加热能染成红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称作抗酸杆菌。抗酸杆菌还包括一些非结核分枝杆菌。一般细菌无抗酸性。,19,（三）生长缓慢： 增殖一代需1420 个小时，在液体培养基中增殖生长成肉眼可见的菌落，一般需46周。 （四）抵抗力强： 结核菌对外界抵抗力较强，阴湿处能生存 5个月以上，阳光下存活 2 小时，5% 来苏液中存活12小时，70% 酒精中存活2分钟，煮沸1分钟。,20,（五）菌体结构复杂：主要含有类脂质、蛋白质和多糖类。 1、类脂质：赋予结核菌对环境具较强抵抗力。类脂质的作用与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核病变态反应有关。2、蛋白质： 是变态反应的反应原，是结核菌的主要成份，可诱发引起人体的迟发型变态反应。 3、多糖类：与结核菌感染后引起的人体免疫反应有关。,21,（一）传染源：结核病的传染源主要是继发性肺病人中的开放性肺结核病人，即痰中带菌的肺结核病人。痰涂片或痰培养是确定病人痰中是否带菌的主要方法。,三、结核菌在人群中的传播,22,（二）传播途径： 以呼吸道为主。传染性肺结核病人通过咳嗽、咳痰、打喷嚏或大声说笑等，将大量带菌飞沫排出体外，健康人呼吸时吸入带菌飞沫后，就可能导致肺部感染发病。 （三）易感人群： 是否易感取决于诸多因素（1）自然抵抗力；（2）遗传因素；（3）社会经济因素；（4）疾病因素：糖尿病、矽肺、肿瘤，长期使用激素或免疫抑制挤治疗者。 （5）山区及农村居民移居到城市生活后，也成为结核病的易感人群。,23,（四）影响传染性的因素 （1）患者排出结核菌量的多少及结核菌毒力的强弱。（2）空间含结核菌的密度。（3）与结核菌接触的密切程度和时间长短。（4）个体免疫力状况。 （五）化学治疗对结核病传染性的影响（1）化疗后痰中结核菌量急剧减少，化疗2周、4周可分别减少至原有菌量的5%及0.25%。 （2）化疗后痰中结核菌毒力会明显减弱或消失。 （3）不合理化疗会导致结核菌耐药，使治疗失败， 成为经久不愈的难治性肺结核。,24,（一）原发感染：人们常常在不知不觉中受到结核菌感染。人体首次吸入含结核菌的微滴后是否感染，取决于结核菌的毒力和肺泡内巨噬细胞的杀菌能力。如果结核菌在人体内没有被杀灭而存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现病变，称为原发病灶。结核可菌沿淋巴管到达淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶、淋巴管炎及肿大的气管支气管淋巴结合称原发综合征。结核菌还可直接经血流播散到邻近器官组织，使这些组织器官发生结核病,四、结核病的发生与发展,25,当结核菌首次侵入人体时，人体的免疫系统将对结核菌产生特异性免疫，杀灭生长繁殖的结核菌，95% 以上原发感染者可这样不治自愈但仍有少量结核菌存活并呈长期休眠状态，成为日后结核病复发的根源，极少数(15%)原发感染者可发展成为原发性活动性肺结核、结核性胸膜炎、干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎等。,26,（二）结核病免疫和迟发性变态反应： 人体感染 结核菌后是否发病既决定于结核菌的致病力，又决定于机体的免疫反应，以及免疫反应与变态反应两者强弱的对比，免疫与变态反应都是由结核菌感染后引起，同时在体内发生，但两者对人体的影响不同。,27,1、免疫反应： （1）非特异性免疫反应：与生俱来，抗病能力较弱，非专一性，对任何感染均有抗御能力。对初染结核，非特异性免疫反应强弱取决于人体是否发生结核病。 （2）特异性免疫反应：人体患结核病后的主要特异性保护机制是细胞免疫，体液免疫的作用不重要。特异性免疫产生于初染结核菌后 24 周，人体获得特异性免疫后，当结核菌再次侵入时，体内致敏T细胞将释放多种淋巴因子，包绕、吞噬、杀灭结核菌，形成结核结节，病变好转痊愈。,28,2、变态反应：产生于初染结核菌后48 周，为迟发型（IV型）变态反应，是机体对细菌及其代谢产物的一种超常免疫反应，这一反应可抑制结核菌在体内的播散，但大多数情况下对机体有害，强烈的变态反应，可引起组织细胞坏死和干酪化，造成组织损伤，甚至形成空洞，结核菌大量繁殖、扩散，病变恶化。 总之，入侵结核菌的数量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低决定感染后结核病的发生、发展与转归。,29,（三）继发性肺结核： 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的结核病。据统计约10% 的结核菌感染者，可在一生中的某个时期发生继发性肺结核病，此为内源性复发。另有极少数是由于再次受到结核菌感染而引起,称为外源性重染。,30,继发性结核病与原发性结核病有明显差异。继发性有明显临床症状，肺部病变易形成空洞，排菌者多见，具有传染性，必须给予积极治疗。涂阳肺结核不经治疗，预后极差，5年内约一半死亡，另有25%左右发展为慢性排菌者， 还有20%左右会自然痊愈，称不治自愈。所以继发性肺结核具有重要的临床和流行病学意义。,31,继发性肺结核发病有两种方式。一种是发病缓慢，临床症状少而轻，病灶多在肺尖或锁骨上下，痰涂片检查阴性，一般预后良好。另一种是发病快，几周前肺部检查还是正常，发现时已出现广泛的病变， 空洞和播散， 痰涂片检查阳性， 这类患者多发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者。,32,33,（一）基本病理变化1、渗出性病变： 发生在肺结核的早期或病变恶化阶段，表现为组织充血水肿，随之有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维蛋白渗出，抗酸染色可发现结核菌。渗出性病变常常是菌量多，变态反应强烈的表现。演变取决于免疫反应和变态反应的相互平衡,免疫力强，病变可完全吸收或成为增殖型病变，变态反应强烈则可导致组织坏死、液化甚至形成空洞。,五、病理学,34,2、增生性病变： 开始可有一短暂的渗出阶段，之后逐渐形成典型的结核结节，是结核病的特征性病变，“结核”因此而得名。本病变通常反映病变中菌量较少，人体细胞免疫占据了主导地位。,35,3、变质性病变（干酪坏死）： 常发生在渗出或增生性病变的基础上，是机体抵抗力降低，菌量多，变态反应强烈的表现，病变中的结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，致使组织细胞坏死，释放出灰黄色，松脆状似干酪样的物质，故名干酪样坏死，变态反应强烈,干酪灶液化，经支气管排出，形成空洞。 由于机体免疫力、变态反应、结核菌入侵的数量和毒力、局部组织抵抗力的不同，以及治疗措施的影响，上述三种病变可相互转化，交错存在，但通常有一种是主要的。,36,（二）结核病变的转归（病理演变） 1、好转、痊愈： （1）消散吸收，不遗留痕迹。这是渗出性病变在机体免疫力强，特别是经有效化疗后的转归。 （2）纤维化：结节性病灶在吸收好转过程中，产生胶原纤维，形成纤维化，纤维化从病灶周围开始，最终成为条索状或星状疤痕。 （3）钙化和骨化：干酪性病灶在吸收好转过程中，逐渐脱水、干燥，钙质沉着于内，形成钙化灶，儿童钙化灶可进一步骨化。,37,上述都是病变静止和愈合的良好表现，但有时会多种病变并存，部分纤维化或钙化，而另一部分仍然活动甚至进展。即使完全钙化的病灶，并不一定完全达到生物学痊愈，其中静止的残留菌仍有重新活动的可能。 （4）空洞的转归：a、完全闭合，b、净化空洞， C、形成纤维干酪性病灶或结核球，这是空洞内坏死物质浓缩，空气吸收，周围组织逐渐为纤维组织包绕所致，这种病变重新活动的可能性较大。,38,2、恶化进展： （1）干酪样坏死和液化。 （2）病变扩散：包括局部蔓延、支气管、淋巴和血行播散，以及淋巴结到支气管，淋巴结到血行播散。 （3）重新活动。,39,各型结核临床表现不尽相同，但有共同之处。 （一）症状：肺结核早期可无症状或症状轻微，但大多数活动性肺结核均有不同程度全身症状及呼吸系统症状，表现多种多样。虽然不同类型和病变性质、范围可以是重要决定因素，但机体反应性和肺功能储备能力亦有重要影响，有的患者病变范围较广,组织破坏较严重,而症状轻微，有的则相反。,六、临床表现,40,1、 全身症状：表现为午后低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适。发热最常见，多为长期午后低热，病灶急剧进展或合并感染时可出现高热。可以有畏寒，但很少寒战。妇女可有月经失调或闭经。,41,2、呼吸系统症状： （1）咳嗽、咳痰。 （2）咯血。约1/31/2病人在不同病期有不同程度咯血。咯血与病灶范围不一定成比例。 （3）胸痛。是结核累及胸膜时的表现。 （4）呼吸困难。,42,（二）体征： 1、一般体征（1）面颊潮红。多在午后出现，是结核中毒症状明显的一种表现。（2）口唇发绀。病灶广泛使机体缺氧所致。（3）久病者可有贫血、面色苍白、毛发无光泽、消瘦、营养不良等。,43,2、胸部检查： （1） 无异常：病灶范围小且深时。（2） 病灶范围较大且表浅时，叩诊呈浊音， 听诊呼吸音减弱，并可闻及支气管肺泡呼吸音、 湿罗音，湿罗音多在患侧锁骨上、下及肩胛间区相应部位 （3）较大的病灶纤维化、 疤痕化、 或胸膜增厚粘连，可见患侧胸廓塌陷， 肋间隙变窄，呼吸动度减弱， 气管移向患侧， 呼吸音减弱或消失。（4）咯血时病侧可闻及水泡音。 （5）伴气胸时，患侧叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。（6）大量胸水时，患侧胸廓饱满，叩诊实音，听诊呼吸音消失。,44,少数患者可有类风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青少年女性，常累及四肢大关节。受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。,45,（一）诊断方法： 1、病史和临床表现：是结核病诊断的基础，凡遇下列情况者，应高度警惕结核病的可能性。 （1）反复发作或迁延不愈的咳嗽、咳痰达2周以上,或呼吸道感染抗炎34周仍无改善。 （2）痰中带血或咯血。 （3）长期低热或所谓“发热待查”。,七、肺结核诊断,46,（4） 体检肩胛间区有湿罗音或局限性哮鸣音。（5） 有结核病好发因素：如因病长期使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂，糖尿病、胃大部分切除术后，矽肺患者出现呼吸道症状或胸部X线异常表现。（6） 关节痛、皮肤结节性红斑等变态反应表现。（7） 有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大的既往史，现出现呼吸道症状或X线显示肺部病变。（8） 婴幼儿或儿童有家庭传染性肺结核密切接触史。,47,2、痰结核菌检查：是诊断结核病、考核疗效、随访病情的重要指标。 肺结核可呈间歇排菌，应连续多次查痰，痰检方法如下： （1） 直接涂片法：间便易行，抗酸染色技术易掌握。 （2） 集菌法：收集病人1224小时痰液，离心沉淀后作厚涂片检查，可提高检出率。 （3） 痰培养：将痰液置于液体或固体培养基中培养。 痰培养阳性者可进一作菌型鉴定和药敏。结培最大的缺点是时间长。 （4）其他：PCR、免疫学、生物学方法等。,48,3、影像学诊断； （1） 胸部X线检查：是诊断肺结核的重要方法，对早期诊断、确定病变范围、部位、性质，了解其演变及选择治疗等具有重要价值。但读片误差较大，临床漏诊、过诊屡见不鲜，活动性判断有时较困难。 （2） 胸部CT扫描： 能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊。故临床疑诊肺结核， 胸部平片未见病变， 应作CT检查。,49,4、纤维支气管镜检： 常应用于支气管结核和淋巴结支气管漏的诊断。5、结核菌素试验： 成人为参考项目，儿童为结核诊断的常规检查项目。结素试验是诊断结核感染的参考指标。（1）旧结素（OT）：是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白， OT抗原不纯，可引起非特异性反应，现基本不用。 （2）结素纯蛋白衍化物 （PPD）：由旧结素滤液中提取的结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异性反应。,50,结素试验选择左手前臂内侧中上1/3处，皮内注射0.1ml（5IU），于4872小时后观察注射局部的反应。 A、判断标准：根据注射局部皮肤硬结直径大小判断：a、阴性：04mm，b、弱阳性59mm，c、一般阳性：1019mm，d、强阳性：20mm,或15mm伴局部水泡坏死者。,51,B、临床意义： a、阴性：1、无结核菌感染。2、感染后不足48周，变态反应尚未建立。3、应用糖皮质激素、免疫抑制剂、营养不良、麻疹、百日咳，严重结核及各种危重病患者，虽有结核病感染，结素亦呈阴性或弱阳性，是人体免疫及变态反应暂时受抑制的表现，其他如淋巴细胞免疫缺陷病（淋巴瘤、结节病、白血病、艾滋病）或年老体弱者，结素亦阴性。,52,b、弱阳性及一般阳性：表明有过结核菌感染或曾接种过卡介苗 ， 对活动性结核的有无，临床意义不大。 c、强阳性：常表示有活动性结核，对婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年令越小，自然感染率越低，3岁以下强阳性 ， 应视为有新近感染的活动性结核病灶，有必要进行治疗，成人强阳性不一定患有活动性结核。,53,6、其他检查 （1）血常规，往往正常，合并感染时白细胞升高。（2）血ESR：活动性肺结核时加快 ， 但并无特异性诊断价值， ESR 正常亦不能排外活动性肺结核。（3）浅表淋巴活检，有助于结核鉴别诊断。（4）免疫学诊断和基因诊断。 （二）、肺结核的诊断程序。 1、可疑症状者的筛选：大多数肺结核患者有可疑症状， 凡咳嗽、 咳痰2周以上，突然咯血，长期午后低热，有肺结核接触史或肺外结核史者，应高度怀疑患有肺结核的可能性，应及时进行痰涂片和胸部X线检查。,54,2、是否肺结核：痰涂片找到结核菌肯定是肺结核，但X线检查发现有异常阴影者，须认真分析， 必要时进一步检查， 以确定病变性质。一时难以确定者，可经2周短期观察后复查 ， 大部分炎性病变会有所变化，肺结核则变化不大。3、有无活动性：确定肺结核有无活动性对治疗和管理十分重要 ， 是诊断的重要内容，因活动性肺结核必须治疗 。 活动性判断应综合临床、X线表现和痰菌决定，主要依据是痰菌和X线，儿童特别是婴幼儿病例可根据结素试验和X线。,55,开放性肺结核是指痰中经常有结核菌排出，具有较强传染性的患者，必须隔离治疗。 痰菌阳性肯定属活动性，胸片显示渗出或变质性病变、空洞、支气管播散及血播型粟粒性肺结核，临床症状比较突出，都是活动性的征象。增生型病变、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变，列为初步临床治愈。稳定期患者经观察2年， 病变仍稳定视为临床治愈，有空洞者观察3年。,56,需要指出的是，由于肺结核病变多为混合性，判断常有困难，易受读片误差的影响，故X线上所谓非活动性病灶，应是病变达到最大限度吸收，这就需要有旧片对比或经随访观察才能确定。初次胸片不能肯定活动性的病例，可作为“活动性未定”给予动态观察。,57,（三）肺结核分类标准和诊断要点：1999年我国制定了新的结核病分类标准，突出了对痰菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程度及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。,58,1、结核病分类和诊断要点： （1）原发型肺结核： 为初次感染即发病的肺结核，又称初染结核 。 含原发综合征及胸内淋巴结（支气管肺门淋巴结）结核。 A、原发综合征：肺部渗出性病灶淋巴管炎肺门淋巴结炎三者联合， 在胸片上形成典型的亚铃状结构 ， 现在临床上这种典型的病变已不多见。 B、支气管肺门淋巴结结核：是目前临床常见的一种儿童初染结核类型 ， 表现为单纯的肺门或纵隔淋巴结肿大。,59,男性，37岁，咳嗽痰中带血2个月。右侧肺门淋巴结结核,60,原发型肺结核多见于儿童，亦可见于边远山区、 农村初入城市的成人。 多数患者毫无症状或症状轻微， 数周后免疫力形成，肺内病变及结核菌被控制、杀灭， 90% 以上的患儿像这样不治自愈，约有5%的感染者因不能建立足够的抗结核免疫力，发展为原发型肺结核。,61,（2）血行播散型肺结核： 本型是各型结核中较严重者，主要发生在免疫力极度低下者。含急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。 A、急性粟粒型肺结核：多由原发型肺结核发展而来，儿童多见，是急性全身血行播散结核的一部分，约30 40%伴发结脑或其他脏器结核。X线示双肺浓密网状阴影上，满布大小、密度、分布三均匀的粟粒状影，直径2mm，初起病时粟粒影不明显，易误诊为伤寒、败血症等其他发热性疾病。,62,男性，32岁，干咳发热1个月。急性血行播散型肺结核,63,B、亚急性或慢性血行播散型肺结核：是少量结核菌分批经血循环进入肺部所致，其血行播散灶常大小不等，新旧不一，分布不均，对称性分布在双上中肺野。 （3）继发型肺结核： 是成人肺结核最常见的一种类型，其症状、体征、X 线表现可因病变性质、范围、发展阶段不同而多种多样，一般病程长、易反复。据其临床特点及X线表现可分为如下几种类型。,64,A、浸润性肺结核：渗出性和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，X 线表现斑片状、点状、结节状影，可融合形成空洞。 B、空洞性肺结核：多由干酪渗出病变溶解后，通过咳嗽经支气管排出，在病变处则形成空洞，空洞可单发或多发，形态不一，壁厚薄不均，亦可见多个小空腔的虫蚀样空洞。临床症状较多。,65,66,男性，44岁，咳嗽咯血1个月。浸润型肺结核,67,C、结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断及鉴别诊断参考。结核球直径为24cm，多数小于3cm。 D、干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中大量干酪样物质经支气管、淋巴管进入肺内而发生。X 线表现为大片状密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散灶，痰中易找到结核菌。,68,E、纤维空洞性肺结核：浸润性肺结核未及时发现或治疗不当，导致长期不愈，肺部病灶吸收修复与恶化进展交替发生，常有反复支气管播散，病程迁延，经久不愈，症状时起时伏，痰中往往带有结核菌，是结核病的主要传染源。典型X线表现： a、厚壁空洞；b、双肺门上提；c、双下肺纹垂柳状； d、代偿性肺气肿。本型常见并发症有：a、慢支炎；b、支扩；c、肺部继发感染； d、肺心病；e、肺毁损。,69,（4）结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸（本篇十一章另行介绍）。 （5）其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核、喉结核等。 （6）菌阴肺结核：为痰菌阴性的肺结核。,70,1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现；2、抗结核治疗有效； 3、临床可排除其他非结核性肺部疾患；4、PPD 强阳性，血清抗结核抗体阳性，5、痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；6、肺外组织病理证实结核病变；7、BAL（支气管肺泡灌洗）液中检出抗酸杆菌；8、支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备16中三项或78中任何一项可确诊。,菌阴肺结核诊断标准,71,2、痰菌检查记录格式：以涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)表示。患者无痰或未查时，则注明（无痰）或（未查）。 3、治疗状况记录： （1）初治：有下列情况之一为初治：1未抗结核治疗的患者；2正进行标准方案化疗而未满疗程的患者；3不规则化疗未满一个月的患者。 （2）复治：有下列情况之一为复治：1初治失败者；2规则用药满疗程后痰菌又复阳者；3不规则化疗超过一个月的患者；4慢性排菌患者；5愈后复发的患者。,72,肺结核的记录方式：按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。 血播型可注明（急性）或（慢性）；继发型可注明（浸润性）、（纤维空洞性）等。并发症（自发性气胸、肺不张）、并存病（糖尿病、矽肺）、手术（肺切除术后、胸廓成形术后）可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写。,73,肺结核的临床和X线表现可以酷似许多疾病，应结合临床、实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要不排除侵袭性诊断措施和允许必要的有限期的动态观察或诊断性抗结核治疗，以作出正确的诊断。主要应鉴别的疾病有： （一）肺炎。（二）慢性阻塞性肺疾病。 （三）支气管扩张。（四）肺癌。（五）肺脓肿。,八、肺结核鉴别诊断,74,（六）纵隔和肺门疾病：原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔。淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结素试验可呈阴性或弱阳性。皮样襄肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的襄状阴影，多发生于前纵隔。 （七）其他疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。,75,1、伤寒：有高热、WBC减少及肝脾肿大等表现，易与急性血播相混淆。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉，皮肤玫瑰疹，血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。 2、败血症：起病急，寒战及驰张热型，WBC及中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。 3、白血病：可有发热、肝脾肿大，应与急性血播肺结核鉴别。白血病多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态 X 线胸片随访有助于诊断。,76,1、喉结核、肠结核； 2、结核性脓气胸。 3、一侧肺毁损、肺气肿、肺大泡、自发性气 胸、慢性肺心病、心肺功能衰竭。 4、结核性脓胸。 5、窒息。 6、继发性支气管扩张。,九、肺结核并发症,77,（一）化疗原则： 从流行病学意义上讲，化疗的主要作用在于缩短传染期，降低死亡率、感染率及患病率，对结核病人而言，化疗是为了达到临床和生物学治愈，化疗原则是：,十、结核病的化学治疗,早期,规律,全程,适量,联合,78,1、早期：病变范围小，症状轻，病灶中结核菌处于生长代谢旺盛期，抗结核药常能发挥最大的杀菌或抑菌作用。 2、规律：严格遵照医嘱要求规律用药。 3、全程：保证完成规定的治疗期。 4、适量：严格遵照适当剂量用药，不同病情及不同个体规定不同剂量。 5、联合：同时采用多种抗结核药物治疗。,79,（二）化学治疗的主要作用： 1、杀菌作用：迅速杀死病灶中大量繁殖的结核菌，使患者由传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短患病时间，早日恢复健康。 2、防止耐药菌产生：防止获得性变异耐药菌出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异产生不仅造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。 3、灭菌：彻底杀灭病变中半静止或代谢缓慢的结核菌是化疗最终目的，使完成规定疗程无复发或复发率很低。,80,（三）化学治疗的生物学机制： 1、药物对不同代谢状态和不同部位结核菌群的作用。 A菌群：快速生长、繁殖，存在于细胞外，致病力强，传染性大，占菌群的绝大部分。 B菌群：处于半静止状态，多位于巨噬细胞内，生长繁殖缓慢。 C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂生长繁殖，亦称为偶尔繁殖菌群。 D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少，无致病力及传染性，对人体无害.,81,抗结核药物对不同菌群的作用各异。对A菌群作用强弱依次数：INH SMRFPEMB；对B菌群作用强弱依次为： PZARFPINH；对C菌群作用强弱依次为：RFPINH。 杀灭A菌群，使病灶中菌量明显减少，传染性迅速减少或消失，使病灶缩小，病情好转。杀灭 B、C 菌群可以防止复发。抗结核药物对 D菌群无作用。,82,2、耐药性：结核菌在繁殖过程中由于染色体基因突变而产生耐药性，耐药性是结核菌的重要生物学特性。在自然菌群中，均存在有少量耐药变异菌，治疗过程中，如果单用一种敏感药物，菌群中大量敏感菌被杀灭，少量耐药菌仍存活并优势生长成为优势菌群，导致治疗失败，成为耐药结核病。故治疗成功的关键是尊循化疗原则彻底治疗肺结核病人。,83,3、间歇化疗：其主要理论基础是结核菌的延缓生长期，实验研究表明，结核菌在接触一次高浓度抗结核药物后生长抑制期延长，只要在细菌重新生长繁殖之前再次投入高剂量药物，则细菌将持续受到抑制，直到最终被消灭。临床证明间歇疗法可取得与每日用药相同的疗效。 4、顿服药：研究证明抗结核药物短时间的高血浓度明显优于持续性低血浓度，即每日量一次性顿服要比分次服用效果好。,84,（四）常用抗结核药物：吡嗪酰胺(PZA/Z)、 链霉素(SM/S)乙胺丁醇(EMB/E)、 丙硫异烟胺(TH)对氨基水杨酸钠(PAS/P)阿米卡星(AMK/A)、 卷曲霉素(CPM/C)异烟肼(INH/H)、 利福平(RFP/R)环丝胺酸(CS)、 氧氟沙星(OFLX/O)左氧氟沙星(LVFX/V)利福喷丁(RFT/L)、 利福布丁(RFB/B),85,国家基本药物H、S、R、L、E、 P、Z、TH、HRZ、HR（固定 剂量复合剂）常用二线药物OFLX、AMK、 LVFX、CPM、CS、B、Pa,主要抗结核药物,86,主要抗结核药物剂量,87,血药浓度比MIC高50100倍，细胞内浓度比MIC高5090倍可透过血脑屏障杀菌用药多样化PAS、1321-TH可提高H血浓度,异烟肼特点,88,血浓度比MIC高75倍，细胞内浓度比MIC高60倍杀菌迅速，分布广用药方法严格肝肠循环干扰一些药物代谢,利福平特点,89,细胞内杀菌 透过血脑屏障强化期必用药,吡嗪酰胺特点,90,血药浓度比MIC高30倍，细胞内浓度比MIC高3倍分布广，肾功能异常时半衰期延长与CPM、KM、AMK单向交叉耐药,链霉素特点,91,血药浓度比MIC高3倍，细胞内浓度比MIC高3倍延缓耐药性不易透过血脑屏障,乙胺丁醇特点,92,药物用法、不良反应（1）,93,药物用法、不良反应（2）,94,药物用法、不良反应（3）,95,反应轻微者，可遵医嘱对症治疗并于严密观察下继续用药或暂时停药。严重反应者，立即停用抗结核药物，视病情轻重积极给予相应处理或抢救，直至不良反应消失。对任何表现形式的药物过敏反应，及导致各种脏器中毒损害时，停用相应药物并更改治疗方案。,不良反应处理原则,96,祛除引起肝损害的病因，停止一切可导致肝损害的药物。加速肝细胞的解毒，促进肝细胞恢复和再生。促进黄疸消退。对症处理。腹胀、出血和肾衰，予以相应处理。,药物性肝损害的处理,97,（五）化疗方案： 制定合理有效的化疗方案应根据: (1)肺结核类型.(2)病情轻重.(3)有无痰菌.(4)细菌耐药情况. (5)家庭经济状况.(6)药源供应等，制定化疗方案。,98,H.R.Z联合杀菌、抑菌作用最强H.R.Z联合可控制任何繁殖速度菌群的生长发育H.R.Z联合可杀灭不同代谢状态的结核菌H.R.Z联合是阻止耐药性产生的最佳方案,短化方案制定的理论基础,99,初治菌阳肺结核初治菌阴肺结核复治菌阳肺结核肺外结核病耐药、耐多药结核病,各型肺结核化疗方案与选择,100,2HRZS（E）/4HR2HRZS（E）/4HRE2HRZS（E）/4H3R32H3R3Z3S3（E3）/4H3R32HRZ/4HR,初治菌阳肺结核,101,2HRZ/4HR2HRZ/4H3R3,初治菌阴肺结核,102,2H3R3Z3/4H3R32HRZES/6HRE2HRZES/6H3R3E33H3R3Z3E3S3/5H3R3E33HRZEO/5H3L1O3,复治菌阳肺结核,103,2HRZS（E）/10HRE3HRZS（E）/9HRE患结核性脑膜炎时其疗程可延长至18个月，依据不同情况适当加用肾上腺糖皮质激素和病灶局部治疗处理。,肺外结核病,104,上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须要全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药。 （六）耐药肺结核：绝大多数耐药肺结核病例是由于不规律、不合理用药和无任何治疗管理措施情况下产生。防止耐药病例产生的最佳办法就是通过采用全程督导化疗 (DOTS), 使新发初治涂阳患者达到高治愈率，从源头上防止耐药病例产生。,105,个体化给药执行DOTS-plus规划制定正确、合理化疗方案及时处理药物毒副反应，以保证新方案的顺利实施。必须在完全 督导下进行,耐药结核病的治疗原则,106,耐多药结核病的综合治疗有手术条件者，可切除耐药病灶以提高治愈率介入治疗采用合理化疗方案治疗而疗效不佳时TDM 免疫调节剂,耐多药结核病的治疗原则,107,制定含新药，敏感药，多种药物联合的，长疗程方案。方案中药物以氟喹诺酮类药物TH /ZAK为核心，伍以其他二线药。不耐R者采用含新药或3种敏感药组成新方案，疗程912个月。,WHO提出的治疗指导原则,108,WHO不耐R者,耐H者： 2REZ/7RE, 2RES/10RE耐H,S： 2HRZES（AMK）/1HRZE/6RE耐H、E或S： 3RTH（O）ZS（KM/AMK/CPM） /6RTH（O）,109,WHO耐R者,未获药敏试验结果前 3THS(KM.AMK.CPM)ZO/18THO获得药敏结果耐H、R： 3THOEZAK(S.KM.CPM)/18THOE(P)获得药敏结果耐H.R.E.S或不耐S： 3THOCS(P)ZS(KM.AMK.CPM) /18THOCS(P),110,耐药特别是耐多药肺结核，最好根据药敏，选择23种敏感药物或未曾使用过的药物，强化期最好5种，巩固期至少3种药组合，一般在痰菌阴转后连续治疗1824个月左右。在选择药物时要注意交叉耐药性，如RFP和RFT、KM、AK、TH1314、TH1321、喹诺酮类药物之间存在完全交叉耐药，只要有一种耐药，就不宜再选择另一种。SM和KM、AK为单向交叉耐药，对SM耐药者，可选用KM或AK，耐KM或AK者则不能再用SM。可供耐药病例选择的药物有：OFLX、LVFX、TH1321、PAS、AK、CPM等.,111,（七）病情判断、疗效考核、治疗失败。 1、病情与疗效考核（1）临床症状。（2）X线检查。 （3）痰菌。 2、治疗失败：疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗程中转阳，X 线显示病灶未吸收，而进一步恶化，均说明治疗失败，形成所谓难治性肺结核。究其原因：,112,（1）感染耐药结核菌。（2）用药不规范。（3）间断用药或单药治疗。（4）对化疗药物过敏或严重不良反应不能坚持按方案治疗。（5）机体免疫力低下。（6）体质极差。（7）化疗方案不合理、药品质量差。 近些年来耐药特别是耐多药结核病的流行日趋严重，这是世界结核病治疗面临的一个新的难题，是一个十分棘手的问题。上述（2） （3） （7）项治疗失败原因是人为因素所致，也是造成当前耐多药结核病发生的主要原因。,113,（一）对症治疗：止咳、祛痰、止血、平喘、吸氧等。 1、咯