超急性、急性脑梗死溶栓治疗和磁共振成像的进展

陈星荣 沈天真,超急性、急性脑梗死,上海复旦大学华山医院放射科,溶栓治疗和磁共振成像的进展,超急性脑梗死,溶栓治疗的进展,超急性脑梗死溶栓治疗的方法,静脉内溶栓治疗。局部动脉内溶栓治疗。,静脉内溶栓和局部动脉内溶栓联合治疗。,超急性脑梗死溶栓治疗的药物,链激酶（FDA未批准）。重组原尿激酶，简称r-proUK或proUK （FDA未批准）。重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂，简称r-tPA或tPA（FDA批准）。,超急性脑梗死,的局部动脉内溶栓治疗,超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗,首次动脉内溶栓治疗报告于1983年，3/5例再通和症状改善。以后众多报告（英文24篇）的结果不一：溶栓治疗后无或留有轻微神经症状者为15-75%，全部和部分再通率分别约为40%和35%（优于静脉内溶栓）。,超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗,PROACT II：随机、双盲对比试验，180例中,121例 r-proUK 9mg +肝素 IA ，59例仅肝素 IA,均为起病6小时内。 90天后无或留有轻微神经症状者，溶栓组和对照组分别为40%和25%（P=.043），再通率溶栓组和对照组分别为66%和18% （P.05)，并发脑出血率溶栓组和对照组分别为35%和13% （P=.06）。,Furlan A. et al 1999; 282:2068-2070.,超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗,上述结果虽尚称满意，但美国FDA并未批准r-proUK 用于临床。要求进一步作临床试验，获得两组三期临床试验阳性结果后才能批准r-proUK 用于临床。 Abbott 正在考虑重新启动PROACT试验。,Provensale JM et al, Radiology 2003;229:347-359.,超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗,突发左侧偏瘫，起病后3小时行MRI和动脉造影。,DWI,ADC图,动脉造影,超急性脑梗死动脉内溶栓治疗,20mg tPA IA 1小时后，血管再通。3小时后DWI和ADC图恢复正常。一月后症状消失。,DWI,ADC图,动脉造影,超急性脑梗死,的静脉内溶栓治疗,8组3期随机对比超急性脑梗死静脉内溶栓治疗临床试验中仅“NINDS tPA溶拴治疗试验”为阳性结果。 美国FDA根据此结果批准临床使用tPA静脉内溶栓治疗。,超急性脑梗死静脉内溶栓治疗,Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The Nationjal Institute of Neurological Disorders and stroke rtPA stroke study group. N Engl J Med 1995; 333:1581-1587.,表1， 超急性脑缺血性卒中静脉内溶栓试验,试验名称 治疗窗（小时） 试验药物 药物剂量 病例数,NINDS t-PA试验ECASS IECASS IIAtlantis AAltantis BMori et alASSGASKMAST IMAST E,3,1/2 1.5 6 6 6 6 80-5 4 6 6,t-PAt-PAt-PAt-PAt-PA t-PA t-PA链激酶链激酶链激酶,0.9mg/kg/1小时1.1mg/kg/1小时0.9mg/kg/1小时0.9mg/kg/1小时0.9mg/kg/1小时40-60mg/1小时 (变异较大)1.5百万单位/1小时1.5百万单位/1小时1.5百万单位/1小时,62462080014261331104340622310,(313小时),随机对比试验,起病3小时内,tPA 0.9mg/Kg，i.v.,总剂量的10%团注,余量于1小时内注射完毕,最大剂量为90mg。 3个月时无或仅有轻微神经症状者，用药组略优于对照组（11-13%）。 1年后随访仍保持疗效。 效用/价值比较高。,超急性脑梗死静脉内溶栓治疗,tPA 治疗组中，36小时内并发有症状性脑出血者为6.4%。对照组并发有症状性脑出血者为0.6%（p.05)，完全再通率，静脉、动脉内联合溶栓组比静脉溶栓组为佳（55%：10%）（P10分的患者，作超急性脑梗死静脉和动脉联合内溶栓治疗进一步试验。 计划:0.6mg /Kg r-tPA IV (最大剂量为60 mg），然后行动脉造影，有血栓阻塞者22mgIA/2小时。结果将与NINDS试验的安慰剂组者比较。,Provensale JM et al, Radiology 2003;229:347-359.,超急性脑梗死静脉和局部动脉内联合溶栓治疗,超急性和急性脑梗死,溶栓治疗时间窗的再认识,溶 栓 治 疗 时 间 窗 的 再 认 识,溶栓治疗的时间窗一般认为仅是起病后的3-6小时。 在美国患者就医间隔时间平均13小时。 在美国发病后6小时获溶栓治疗者3.616%。发病后36小时内进行溶栓治疗的有效率仅有12%30%。,脑梗死症状的出现和溶栓治疗的效果，均与脑缺血的严重程度和缺血时间长短有关。缺血程度较轻者，症状出现较迟，溶栓治疗效果可能较好。,溶 栓 治 疗 时 间 窗 的 再 认 识,正常脑血流量变异颇多，不同个体、不同脑区、不同年龄、不同时间可各异。正常脑血流量为45110ml/min/100g。,溶 栓 治 疗 时 间 窗 的 再 认 识,（脑 缺 血 阈 值 ),灌注低下(Hypoperfusion):45ml/min/100。 脑贫血(Oligemia):20- 25ml/min/100g ，无症状。脑缺血(Ischemia):20-25 ml/min/100g ，常出现症状。,溶 栓 治 疗 时 间 窗 的 再 认 识,CBF达正常值30%以下时，神经元冲动的传导完全停止。此CBF正常值的30%为神经细胞电衰竭阈值，也即脑缺血阈值。,（脑 缺 血 阈 值）,溶 栓 治 疗 时 间 窗 的 再 认 识,正 常,脑贫血（一般无明显症状）,110,45,20-25,10-20,0,CBF量（ml/min/100g）,正常CBF的%,0,20,30,100,脑缺血,脑梗死半影区,一过性脑缺血?,梗死核心,电衰竭阈值,膜衰竭阈值,*,脑 缺 血 阈 值 (ml/min/100g),40,*,*,缺血程度相对较轻者，时间窗可适当延长，甚至可延至起病至36小时之内。后循环缺血再血管化的有效时间窗往往长于前循环缺血者(24-72小时)。,溶 栓 治 疗 时 间 窗 的 再 认 识,1h,24h,36h,40,30,20,10,0,脑缺血的程度,脑缺血的时间,正常CBF的%,“TIME IS BRIAN”!,超急性和急性脑梗死,对影像学提出新的要求,的溶栓治疗,CT、MRI诊治超急性、急性脑梗死的作用,以前影像学对超急性和急性脑梗死诊断的作用为排除症状类似缺血性中风的疾病，如脑内出血等。溶栓治疗，尤其是静脉tPA溶栓治疗发明后，与以往相比，对超急性和急性脑梗死的影像诊断提出了更高要求：及时（TIME IS BRAIN）和精确。,救治超急性、急性脑梗死应了解的信息,是否为超急性和急性脑缺血（包括TIA）脑缺血程度和范围（受犯脑组织能否存活和恢复）转变为出血性脑梗死的机会血管阻塞部位和原因,超急性和急性脑梗死的 MRI DWI和PWI诊断,CT平扫（可省去）T1WI (可省去),T2WI(FLAIR) MRIDWI MRIPWI MRITOF MRA,超急性、急性脑梗死的影像学检查,各种方法对超急性脑梗死的诊断价值,各种方法对急性脑梗死的诊断价值,脑 缺 血 的 弥 散,加 权 成 像,脑 缺 血 的 弥 散 加 权 成 像 诊 断,超急性、急性脑梗死区水分子的布朗运动减低，ADC值变小，弥散受限。DWI图：高信号区（可有T2透过效应）。ADC图：低信号区。假弥散图：高信号区（无T2透过效应） 。,DWI,ADC,超 急 性 脑 梗 死,超 急 性 脑 梗 死,DWI,ADC,假弥散,脑 缺 血 的 弥 散 加 权 成 像 诊 断,ADC值于起病后72-96小时快速下降,以后逐渐升高至正常,然后达高于正常。 62-88%起病6小时内的DWI高信号灶的容积短期内增大32-107%。,Baird AE et al, Ann Neurol 1997;41:581-589. Tong DC et al, Neurology 1998;50:864-870. Barber PA et al, Neurology1998;51:418-426.,脑 缺 血 的 弥 散 加 权 成 像 诊 断,ADC,5小时,超急性期,3天,急性期,亚急性期,7天,30天,慢性晚期,急性期的ADC值常低于超急性期者,至亚急性期ADC值快速下降,以后逐渐升高至正常(假正常化),然后至慢性期达高于正常水平;超急性期ADC值降低区的容积常小于急性期者（半影区发展为梗死核心）。,脑 缺 血 的 弥 散 加 权 成 像 诊 断,5小时,3天,7天,30天,慢性晚期,亚急性期,急性期,超急性期,DWI,超急性期DWI高信号区的容积常在短期内增大，即急性期、亚急性期DWI高信号区的容积常大于超急性期者,常与T2WI所显示的高信号最终梗死灶相仿。,脑 缺 血 的 弥 散 加 权 成 像 诊 断,DWI高信号的缺血灶曾认为是不可恢复性梗死灶，但并非全为不可恢复性，其中部分可能为可恢复性的半影区。 溶栓治疗后，它的容积可能缩小,以至消失。,Marks MP et al, Neurology 1999;52:1792-1798. Lansberg MG et al, Stroke 1999;30:678-680. Kidwell CS et al, Ann Neurol 2000;47:462-469. Schellinger PD et al, Stroke 2000; 31:1318-1328. Taleb M. et al, Neuroradiology 2001; 43:591-594,T2WI,DWI,ADC,PWI,溶栓前,溶栓后,脑 缺 血 的 弥 散 加 权 成 像 诊 断,脑 缺 血 的 弥 散 加 权 成 像 诊 断,DWI高信号的缺血灶的容积偶尔可能自发性缩小，甚至消失。可能为自发性血管再通所致。,Marks MP et al, Radiololgy 1996;199:403-408. Kidwell CS et al, Stroke 1999;30:1174-1180.,弥 散 加 权 成 像 的 用 途,确定是否存在超急性、急性脑梗死。确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死。推测脑梗死的原因（心源性栓塞或分水岭性脑梗死）。推测脑梗死的可恢复性。PWI(+)，DWI(-)提示为一过性脑缺血;但是,一过性脑缺血DWI也可为阳性。,弥 散 加 权 成 像 的 用 途,确定是否存在超急性、急性脑梗死。确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死。推测脑梗死的原因（血栓栓塞性、心源性栓塞或分水岭性）。推测脑梗死的可恢复性。PWI(+)，DWI(-)提示为一过性脑缺血;但是,一过性脑缺血DWI也可为阳性。,超 急 性 脑 梗 死,DWI,T2WI,FLAIR,MRA,众多T2W高信号均非超急性、急性脑梗死。,急 性 脑 梗 死,T2WI,DWI,ADC,假弥散,T2W高信号病灶（红箭）为急性脑梗死病灶,弥 散 加 权 成 像 的 用 途,确定是否存在超急性、急性脑梗死。确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死。推测脑梗死的原因（心源性栓塞或分水岭性脑梗死）。推测脑梗死的可恢复性。PWI(+)，DWI(-)提示为一过性脑缺血;但是,一过性脑缺血DWI也可为阳性。,弥 散 加 权 成 像 的 用 途,下列表现提示可能为心源性脑梗死:,皮层/皮层下单个病灶,特别是大于1.5厘米者(栓子也可能源于颈动脉)。 双侧前循环或前和后循环多动脉供血区有多个病灶。,心 源 性 栓 塞 性 超 急 性 脑 梗 死,弥 散 加 权 成 像 的 用 途,下列表现提示可能为分水岭性脑梗死:,二较大动脉供血区交界的边缘带病灶,特别是大于1.5厘米者。 较大主要动脉的浅部小动脉和深部穿通支供血的边缘带，常有多个病灶，并只涉及脑白质。 单侧前循环或后循环供血区有多个病灶。,分 水 岭 性 超 急 性 脑 梗 死,分水岭性脑梗死可发生于二较大主要动脉的分水岭区，也可发生于某一较大主要动脉的浅部小动脉和深部穿通支供血的边缘带，后者常只涉及脑白质。这种脑梗死不可行溶栓治疗。,大脑中动脉的浅部动脉和深部穿通支供血边缘带的分水岭性超急性脑梗死,弥 散 加 权 成 像 的 用 途,确定是否存在超急性、急性脑梗死。确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死。推测脑梗死的原因（心源性栓塞或分水岭性）。推测脑梗死的可恢复性。PWI(+)，DWI(-)提示为一过性脑缺血。,DWI可能有助于推测脑梗死的可恢复性!?ADC值20%),半影区的ADC值为正常侧的13%（20%)。,ADC,梗死核心的ADC值为正常侧的24%,半影区的ADC值为正常侧的13%,623,818,708,813,820,819,超急性脑梗死的溶栓治疗,2Hr,20Hr,DWI,DWI,ADC,T2WI,弥 散 加 权 成 像 的 用 途,确定是否存在超急性、急性脑梗死。确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死。推测脑梗死的原因（心源性栓塞或分水岭性脑梗死）。推测脑梗死的可恢复性。PWI(+)，DWI(-)提示为一过性脑缺血;但是,一过性脑缺血DWI也可为阳性。,一 过 性 脑 缺 血,DWI,DWI,PWI,PWI,临床上的“一过性脑缺血”约半数为DWI(+) ，PWI(+)，这时可能为缺血相对较轻或静区的腔隙性，心源性或分水岭性脑梗死。 临床上 “一过性脑缺血”的概念似乎应修正！,一过性脑缺血,假阴性：DWI MRI未能显示的脑梗死。假阴性时，多属0.5cm3小梗死灶，特别是发生于脑干者。假阴性率很低(1.59.3%)。,DWI MRI诊断超急性脑梗死的假阴性,2Hr,5Hr,超 急 性 脑 梗 死,DWI,DWI,FLAIR,FLAIR,假阳性：临床表现类似卒中，DWI MRI出现高信号时为所谓假阳性。十分少见，一般不致误诊。,DWI MRI诊断急性脑梗死的假阳性,细胞毒性水肿,急性脑梗死早期坏死灶(未液化者)缺氧缺血性脑病癫痫持续状态脑外伤,脑炎脑病(如线粒体性脑病等) Reys综合征透神经元性变性(Transneuronal degeneration)与兴奋性毒性有关,神经元/胶质细胞细胞毒性水肿,DWI高信号(低ADC值)病灶(I),轴索水肿,弥漫性轴索损伤（DAI）,Wallerian变性,髓鞘内（裂）水肿（神经髓鞘细胞水肿）,早期多发性硬化症中毒性和代谢性脑病（包括氟和钾中毒等）,细胞毒性水肿,DWI高信号(低ADC值)病灶(II),进行性多灶性脑白质病Canavan病氨基酸代谢异常（如苯丙酮尿症等）渗压性髓质溶解症,细胞毒性水肿（续）,髓鞘内（裂）水肿（神经髓鞘细胞水肿）,DWI高信号(低ADC值)病灶(III),高细胞密度和/或小细胞外间隙,淋巴瘤PNET某些恶性胶质瘤等,高粘度,脓肿表皮样囊肿,DWI高信号(低ADC值)病灶(IV),较常见可能出现DWI MRI假阳性的疾病,脑出血脑外伤带状疱疹脑炎脑脓肿脑胶质瘤,表皮样囊肿脑炎急性散播性脑脊髓炎海绵脑早期多发性硬化症,DWI,ADC,FLAIR,T2WI,T1WI,假弥散,DWI假阳性（胶母细胞瘤）,T2透过效应所致,脑 脓 肿,DWI,EPI T2WI,T1WI/C+,溶栓治疗后的弥散加权成像诊断,溶栓治疗后DWI高信号和ADC低信号的缺血灶的容积可能缩小，ADC值可升高;但是,数天后还可能再扩大，ADC值还可能再降低。 可能为再灌注损伤。再通血管从梗死核心带来的兴奋性物质和氧自由基所致。 溶栓治疗应与神经保护性治疗联合应用! 正在研究的神经保护性治疗,除药物外还有治疗性低温。,神经保护性治疗实验室和临床研究的现况,药物开发所针对CBF下降达脑缺血阈限后所发生连锁反应中的各个环节（1-12）。,Danton GH et al, AJNR 2004;25:181-194.,神经保护性治疗实验室和临床研究的现况,Danton GH et al, AJNR 2004;25:181-194.,+改善，-无效，-更坏，+/-结果不一，IP进行中,神经保护性治疗实验室和临床研究的现况,Danton GH et al, AJNR 2004;25:181-194.,脑 缺 血 的 弥 散 加 权 成 像 诊 断,溶栓前,溶栓后3小时,溶栓后1周,DWI,脑 缺 血 的 弥 散 加 权 成 像 诊 断,溶栓后1周,溶栓后3小时,溶栓前,T2WI,脑 缺 血 的 弥 散 加 权 成 像 诊 断,溶栓前,溶栓后3小时,溶栓后1周,PWI CBV,脑缺血的,MRI,灌注加权成像,脑缺血的MRI灌注加权成像诊断,rCBV：局部脑血容量。rCBF：局部脑血流量。rMTT：局部脑血流的平均流过时间。目前可提供半定量信息及其相应的图像。,梗死核心：脑缺血最严重，属不可存活的组织。半影区：核心周围脑缺血相对较轻区域，其rCBF介于脑贫血和梗死核心阈值之间，属可能存活的组织。,脑缺血的MRI灌注加权成像诊断,半影区rCBV下降程度可推测超急性脑梗死的可恢复性。rCBV 和MTT ：提示为可恢复性。rCBV 和MTT ：提示为不可恢复性。,PWI MRI对超急性脑梗死可恢复性的判断,脑缺血,可能恢复,不能恢复,能存活,CBF30%,出血性梗死,梗死,恢复,CBF55%,CBFDWI：存在半影区，可溶栓PWI=DWI：不存在半影区，不可溶栓。PWI20-60%,PWI,。,溶 栓 治 疗 的 决 策 方 案,TOF MRA显示动脉阻塞,PWIDWI(提示可能有半影区),PWI =DWI(提示可能为不可恢复性梗死),动脉内溶栓;或静脉内溶栓，后者不能见效时继以动脉内溶栓,不宜溶栓，否则转变为出血性梗死,继发出血性梗死的危险因素,溶栓治疗 症状严重 心力衰竭 收缩压高 糖尿病,早期CT阳性区大CBFDWI(提示远端分枝阻塞),PWI DWI,提示存在半影区，可行动脉内溶栓;或静脉内溶栓，后者不能见效时还可继以动脉内溶栓。,2 Hr,TOF MRA显示动脉阻塞,提示可能有半影区,可行动脉内溶栓;或先行静脉内溶栓，不能见效时再继以动脉内溶栓。,超急性脑梗死的溶栓治疗(例2),2 4Hr,超急性脑梗死的溶栓治疗(例2),行静脉内溶栓，动脉再通。,溶栓前 DWI,溶栓后 DWI,超急性脑梗死的溶栓治疗(例2),超急性脑梗死的动脉内溶栓(例2),溶栓后3天,FLAIR,DWI,超急性脑梗死的动脉内溶栓(例3),DWI,ADC,FLAIR,起病后6小时，FLAIR无阳性发现，DWI出现高信号灶，ADC值降低，近皮质区降低较少（21%），皮质区接近正常（红箭）。,超急性脑梗死的溶栓治疗(例3),PWI CBV 时间-信号曲线,脑皮质CBV(红箭)与正常区域者相仿,MTT较长。,PWI CBV,超急性脑梗死的溶栓治疗(例3),PWI DWI, 提示自发血管再通(红箭),DWI,PWI,MRA,超急性脑梗死的溶栓治疗(例3),DWI （起病后6小时）,PWI （起病后6小时）,FLAIR（起病后3天）,PWI DWI, 提示自发血管再通，最终梗死区较小(红箭)。,脑缺血的,CT,灌注加权成像,MRI-PWI和CT- PWI 的比较,CT-PWI可能是一种颇有前途的检查技术,目前其缺点为覆盖范围较小（4厘米）。 CT-PWI与MRI-PWI所测得者相关系数颇佳。,MRI-PWI和CT- PWI 的比较,MRI PWI CBV CT PWI CBV DWI,CT-PWI 与MRI-PWI 所测得CBV下降区与DWI高信号区大小者相仿。,MRI-PWI和CT- PWI 的比较,MRI PWI CT -PWI,CBF,CT-PWI 与MRI-PWI 所测得CBF下降区的大小者相仿。,MRI-PWI和CT- PWI 的比较,MRI PWI CT -PWI,MTT,CT-PWI 与MRI-PWI 所测得MTT延长区的大小者相仿。,脑缺血影像学今后研究方向的建议,美国卒中发病率1975后持续不降,每年万，万复发，万新发。,每千万人中的发病率,年 份,北京,上海,长沙卒中发病率(19912000),中国卒中发病率1991后持续不降！,全国每年约万新发病例。,美 国 卒 中 发 病 率 预 测,Broderick JP, Stroke 2004;35:205-211.,高危因素难降！人口老年化！,每千万人中的发病率,年 份,干预组比对照组卒中发病率下降了40.5%,(小时),获得Rankin 0至2级的%,起病后开始治疗时间,起病后开始治疗时间与获得Ran