神经外科教学

神经外科诊疗,重庆建设医院外二科董渝,一、神经系统解剖概述,概述,位置与组成包括端脑telencephalon 间脑diencephalon 中脑mesencephalon 脑桥pons 延髓medulla oblongata 小脑cerebellum,1、脑干 brain stem,脑干由下至上分为延髓、脑桥和中脑三部分脑干背面与小脑之间形成第四脑室有10对脑神经与脑干相连，其中延髓4对，脑桥4对，中脑2对。,脑干的外形腹面观,延髓medulla oblongata 延髓脑桥沟bulbopontine sulcus 锥体pyramid 锥体交叉 橄榄脑桥pons 脑桥基底部 基底沟 脑桥小脑三角中脑midbrain 大脑脚底basis pedunculi 脚间窝 后穿质,脑干背面观,延髓medulla oblongata 薄束结节 楔束结节 小脑下脚脑桥pons中脑midbrain 上丘 下丘菱形窝rhomboid fossa 即第四脑室底 正中沟、界沟和内侧隆起 面神经丘 facial colliculus 前庭区 听结节舌下神经三角和迷走神经三角,界沟,脑干的内部结构,小 脑 cerebellum,小脑 cerebellum,位置与外形 小脑蚓 小脑半球 中间部 外侧部,小脑的分叶和功能,前庭小脑古小脑 绒球小结叶 维持身体姿势平衡和协调眼球运动脊髓小脑旧小脑 包括蚓垂、蚓锥体和前叶 控制运动中的肢体远端肌的肌张力和协调大脑小脑新小脑:协调肢体的随意运动，使运动更精确,间 脑diencephalon,间 脑diencephalon,位置外形和分部背侧丘脑thalamus下丘脑hypothalamus上丘脑epithalamus后丘脑metathalamus底丘脑subthalamus,下丘脑 hypothalamus,组成和分区 脑底可见：视交叉、灰结节、乳头体、漏斗、垂体等结构内部结构 分为视上区、视前区、结节区和乳头体区 视上核 室旁核 纤维联系功能,下丘脑的功能：,神经内分泌的中心、皮质下植物性中枢调节体温、摄食、生殖、水盐平衡和内分泌活动人类昼夜节律的起搏点参与情绪行为反应,端 脑 telencephalon,概述,端脑telencephalon是脑的最高级部位大脑皮质cerebral cortex髓质medulla基底核basal nuclei侧脑室lateral ventricle,大脑半球的外形和分叶,3个面：上外侧面、内侧面、下面 3条沟：中央沟、外侧沟、顶枕沟2条假想线 5个叶：额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶,中央沟,外侧沟,顶枕沟,额叶,顶叶,颞叶,枕叶,岛 叶,躯体运动区,躯体感觉区,身体各部在上述两区的投射特点： 上、下颠倒，头面部不倒 左、右交叉 投射区的大小与形体大小无关，取决于运动功能的重要性、复杂程度及感觉的敏感程度,大脑皮质机能定位,大脑皮质机能定位,躯体运动区 躯体感觉区,书写中枢,听觉性语言中枢,脑脊液及其循环,脑脊液cerebral spinal fluid(CSF)是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体，功能上相当于外周组织中的淋巴，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用。脑脊液总量在成人平均约150ml，它处于不断产生、循环和回流的平衡状态。,脑动脉的解剖,脑的动脉,1、颈内动脉系 2、椎基底动脉系 3、大脑动脉环,脑动脉的两个系统来源,颈内动脉系 端脑前2/3 间脑的前部椎基底动脉系 端脑后1/3 间脑后部 脑干、小脑,二、意识障碍,概念：指的是大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激作出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。包括意识水平及意识内容。但通常指意识水平的改变。,意识障碍的分级及鉴别要点,一）嗜睡（somnolence）是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。（二）昏睡（sopor)是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，但经高声呼唤及其它较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,（三）昏迷（coma）是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：1浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2中昏迷 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。3深昏迷 对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,昏迷分级 GCS s,轻型总分为1315分中型总分为912分重型总分为38分凡是积分30分钟 (部分静脉出血)2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3、并发脑水肿及血肿脑疝4、主要生命体征及神经系统有异常发现 处理: 注意颅内继发性血肿,(3) 颅内血肿,1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿,1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿,颅内血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿,1、硬膜外血肿,脑震荡或颞部线形骨折昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期头部外伤随着血肿增大出现脑疝 出血来源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉,急性硬膜外血肿,出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,2、硬膜下血肿,急性头部外伤后50ml，小脑10ml）或有进行性加重的意识障碍时有手术指征。,脑肿瘤,常见有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等。脑膜瘤、胶质瘤：抗感染、止血、营养神经、甘露醇、速尿脱水，常继发癫痫，需要抗癫痫治疗。注意是否有抽搐、口吐白沫等癫痫发作。垂体瘤有导致尿崩的可能，需观察尿量的