肠结核合并肠外瘘的外科治疗课件.ppt

肠结核合并肠外瘘的综合治疗 1 医药交流PPT 临床表现 1 全身症状 起病缓慢 常有微热 乏力 盗汗 食欲不振等结核中毒症状 2 腹部症状 腹部隐痛或钝痛 腹胀 腹泻 腹部肿块 肠梗阻 腹膜炎及腹壁瘘道外口等征象 3 患者同时有不同程度的水 电解质及酸碱平衡紊乱和低蛋白血症等内环境失衡表现 如缺水 浮肿和消瘦 常可引起肠袢间脓肿 瘘口周围脓肿而出现体温 血象升高等感染症状 严重者可引起脓毒症 最后可致多器官功能障碍 2 实验室检查 一 实验室常规检查 血常规 肝肾功及电解质等 二 为了解瘘道结构的检查1 口服染料 亚甲蓝等 定时 如每15min 观察创口 及时记录染料排出时间及排除量 排出时间粗略判断瘘的部位 排出量初步估计瘘口大小 适用于瘘管形成初期 2 瘘管造影 适用于瘘道已经形成的病例 有助于明确瘘的部位 大小 瘘管长短 走形及脓腔范围 还可以了解与肠瘘有关的部分肠襻的情况 3 胃肠道钡剂造影 了解全消化道的情况 4 瘘组织病例活检 是否有结核 肿瘤等情况 5 B超和 或CT检查 有助于深部脓肿 积液或占位 必要时可行B超定位下穿刺证实 6 手术探查 适用于以上检查不能明确的病例 3 治疗原则 1 纠正内稳态失衡 2 控制感染 正规抗痨治疗 3 加强瘘口管理 4 重视营养支持 5 维护重要器官功能 6 防治并发症 7 设法关闭瘘口 4 肠外瘘治疗计划 1 第一阶段 肠外瘘发现后一周以内 有效的引流 将漏出的肠液及时的引出腹腔外 辅以控制感染 纠正内稳态失衡及肠外营养支持 监测重要器官功能 瘘可能逐渐得到控制而愈合或等待确定性手术处理 反之 发现后即进行局部缝合或开腹缝合或做短路手术 结果扩散了腹腔感染 扩大了瘘口 是病情更复杂 严重 5 2 第二阶段 肠外瘘发生后一周至一个月 多数患者能在一个月内愈合 高位小肠瘘愈合时间3 4周 低位小肠瘘愈合时间4 6周 结肠瘘愈合时间8周左右 在走向康复患者治疗重点 继续加强引流 营养支持 可给予促进瘘愈合措施 水压 纤维蛋白胶 生长抑素等 在病情仍在发展的患者治疗重点 积极寻找感染灶 设法改善引流 控制感染 加强监测 维护重要器官的功能 防治并发症如全身感染 大出血等 细致地营养支持及维持内稳态平衡 6 3 第三阶段 肠外瘘发生1 3个月 多数患者经过第二阶段处理都已愈合或正在愈合中 而瘘口未愈合患者处理如下 病情稳定的患者处理重点 寻找瘘口不愈合的原因 如抗痨方案调整 设法由肠外营养改为肠内营养支持 术前准备 病情未稳定患者处理重点 继续寻找感染灶 设法引流 营养支持 维护或治疗未出现或已出现重要器官功能 7 4 第四阶段 瘘发生3个月以上 瘘未愈合患者进入围手术期 肠外营养3 4周 择期手术 大多数患者是经历1 2 3阶段 少数患者经历1 2阶段 小部分经历全部4个阶段 结核性肠瘘的手术治疗除遵循一般原则外 还需要围手术期抗结核治疗 南京军区总医院治疗1250列肠外瘘经验 肠外瘘 第二版黎介寿第79 81页第295页 8 有报道在上诉诊疗计划第一阶段时 因现在治疗方法不断进步 控制感染 补给营养 给予促进组织愈合的制剂如生长激素 有可能在瘘发生后的早期 1周以内 腹腔内尚未因感染而形成严重的炎症 粘连 允许进行手术操作时 采取腹腔内大量盐水冲洗 术后加强监测 腹腔引流 并给予营养及生长激素 以保证肠吻合口或缝合口愈合 缩短治疗时间 降低了医疗费用 87例肠外瘘外科治疗的临床分析易小全 陈光明 邹永根2004 2 4 9 术前及术后注意事项 除急腹症外 一般术前应进行2个月以上抗结核治疗和全身支持治疗 使病情稳定后再施行手术治疗 以防导致结核病播散 术后继续采用抗结核药物治疗至少9个月以上 加强全身营养支持治疗 包括深静脉营养支持治疗 生长激素 谷胺酰氨等的应用对短期恢复机体营养状况极有好处 对尚有肠道消化吸收功能的病例应给予肠内营养支持 78例肠结核诊疗分析孟庆华杜德兵湖北省宜昌市第三人民医院 10 常见的手术方式 有病变肠段切除 肠吻合手术 粘连松解术 脓肿切除术 如病变部位在回盲部 应行回盲部切除或右半结肠切除术 对肠粘连严重的可同时行肠排列术 11 术后常见的并发症 有短肠综合征 肠瘘或腹膜炎 其他部位结核病进入活动期等 术后最常见也是最严重并发症 肠瘘 12 术后肠瘘复发处理 肠外瘘导致的病理生理改变是感染 水电解质 酸碱平衡紊乱 营养不良 消化液腐蚀等 肠外瘘继发感染引起严重的全身炎症反应导致的多器官功能衰竭 MSOF 是导致患者死亡的主要原因 1 术中即做好预防肠瘘复发准备 腹腔放置多根胶管充分引流 并以链霉素盐水反复浸泡 冲洗腹腔及手术切口 13 2 术后应密切观察引流液及术口渗液 当发现有粪臭味 含胆汁即确诊为肠外瘘 据报道早期手术关闭瘘管有80 重新出现肠外瘘 所以首选非手术治疗 早期有效引流是控制感染及治疗肠外瘘的关键 14 3 发现肠外瘘 单靠腹腔引流管是不够的 必须分段拆开部分缝线 甚至可以见到肠管 暴露术口 在皮下放置1 2条剪有侧孔粗硅胶管 持续负压吸引 压力调整到既可吸干净渗液 又不至于吸到软组织 间断用甲硝唑冲洗 保持管道通畅 负压吸引管必须远离肠管固定在皮肤上 避免损伤肠管引起新的瘘口 每2 3天更换一次 对于炎症有可能或已经局限患者 不建议冲洗腹腔 如此不但造成感染扩大 还妨碍炎症范围粘连局限 由于消化液可能腐蚀瘘口或术口周围皮肤引起糜烂 剧烈疼痛 涂抹复方氧化锌软膏保护皮肤 以红外线灯照射 保持创面干燥 当炎症局限 瘘口仍未闭合 接上人工肛袋 等待其自行闭合 15 4 发现肠外瘘 必须立即胃肠减压 禁食 此时营养支持首选静脉全营养 TPN 治疗 TPN可使小肠瘘的漏出量减少80 还可以同时纠正水 电解质平衡紊乱 TPN支持治疗7 10天腹腔引流形成完整瘘道后 溢出肠液能有效引流至腹腔外时即过度到口服肠内营养 EN 治疗 先以热盐水口服 无不适后逐步增加全流质饮食 半流饮食 以量从少到多和少食多餐为原则 16 总结 出现肠外瘘后 充分有效引流和持续负压吸引