中医诊断-新编五版《中诊》切诊部分.ppt

第四章切诊 基础医学院中医诊断教研室陈启松 第一节脉诊 概念 是医生用手指切按患者动脉 根据其不同的形象来了解病情 辨别病证的诊察方法 目的要求1 掌握诊脉的部位和方法 2 掌握常见病脉的脉象与临床意义 3 熟悉脉诊的原理 脉象的生理变异 4 熟悉相兼脉概念与主病规律 5 了解遍诊法 三部诊法概念 方法 脉诊简史 1 扁鹊 已将脉诊用于临床实践2 内经 三部九候论 独取寸口 3 张仲景 平脉辨证 4 王叔和 著 脉经 记载24种脉象5 李时珍 著 濒湖脉学 记载27种脉象6 周学霆 著 三指禅 以缓脉为权衡标准7 黄宫绣 著 脉理求真 8 赵绍琴 著 文魁脉学 一 脉象形成的原理 1 心脏是形成脉象的主要脏器 心主血 其充在脉 心藏脉 脉舍神 2 气血是形成脉象的物质基础 气为血帅 血为气母 气行则血行 脉不自行 随气而至 气动脉应 3 其他脏腑与脉象形成的关系肺主气 朝百脉脾主运化 统血 为气血生化之源 脉以胃气为本 肝主藏血 调节血量肾藏精 为元气之根 是脏腑功能的动力源泉 二 诊脉的部位和方法 一 脉诊的部位1 遍诊法 三部九候法 上部 中部 下部2 仲景三部诊法 寸口 趺阳 太蹊 二 诊脉的部位和方法 3 寸口诊法 寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉 又称 气口 脉口 寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变 独取寸口 以决五脏六腑死生吉凶之法 何谓也 气口何以独为五脏主 1 气口亦太阴也 是以五脏六腑之气 皆出于胃而变见于气口 手太阴肺经起于中焦 环循胃口 2 寸口者 脉之大会也 手太阴之动脉 脉会太渊 肺朝百脉 脏腑气血皆通过百脉朝会于肺 所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象 营卫之气遍布周身 循行五十次复会于气口 此外 寸口脉表浅 位置固定 易于观察 寸口诊法原理 寸关尺的定位 1 先定关 以高骨 桡骨茎突 为标记2 再定寸 尺 关前为寸关后为尺 寸口与脏腑相配 配属原理 1 上竞上 下竞下 恰似一个倒立的人形 难经 十八难 上部法天 主胸以上至头之有疾也 中部法人 主膈以下至脐之有疾也 下部法地 主脐以下至足之有疾也 2 表里配 根据脏腑经络相表里的关系配属肺与大肠同归右寸 心与小肠同属左寸 寸关尺与脏腑配属的原理 寸口与脏腑配属的原理 左手右手心 君火 肺 金 肝 木 脾 土 肾 水 肾 相火 阴 血 精阳 气 寸关尺与脏腑配属的原理 1 此配属符合五行的原理 2 符合阴阳 气血 的原则 肺主气 脾气主升 命门之火 少火生气 故气旺于右为阳 心主血 肝藏血 肾藏精 精血同源 故血旺于左为阴左为心肝肾 右为肺脾命 脉诊的方法和注意事项 1 平息和体位平息 人一呼脉再动 一吸脉亦再动 呼吸定息 脉五动闰以太息 命曰平人 体位 坐位卧位与心脏等高2 诊脉时间 平旦为佳 安静 诊法常以平旦 阴气未动 阳气未散 饮食未进 经脉未盛 络脉调匀 气血未乱 故乃可诊有过之脉 素问 脉要精微论 诊脉方法 指法 手指略成弓形倾斜 指腹对脉脊 高大者宜疏 矮小者宜密 小儿用拇指定关法1 举 轻取2 按 重取3 寻 中取循法 推法 总按 单按 15 总按 单按 错误的诊脉手法 三 脉象的要素及平脉特征 一 构成脉象的八个要素脉位 脉管的浅深至数 脉搏的频率脉长 脉动的范围长短脉力 脉搏的强弱脉宽 脉管的粗细流利度 脉来的通畅程度紧张度 脉管的弛缓程度均匀度 脉动的节律 二 平脉 平脉既正常脉象的特点1 胃 脉来从容 和缓 流利 脉弱以滑是有胃气 胃少为病 无胃为死 素问 玉机真脏篇 2 神 应指有力 节律整齐 按指下之有条理 先后秩然不乱者 此有神之至 3 根 尺脉沉取有力 按之不绝 寸关虽无 尺犹不绝 如此之流 何忧殒灭 脉经 平脉的形象 脉位 不浮不沉 中取即得脉数 一不快不慢 一息四至脉势 从容和缓 应指有力脉形态 不大不小 不滑不涩脉律 均匀无歇止 脉象的生理变异 1 与年龄 性别 形体有关 年龄 越小脉越快 婴儿120 140次 分 体质 身高者脉长 身矮者脉短 瘦人脉浮 肥人脉沉2 与精神情志有关 3 与季节 地理 气候有关 春弦 夏洪 秋浮 冬沉4 几种生理变异 斜飞脉 反关脉 课堂小结 1 部位 寸 关 尺2 指力 举 按 寻3 平脉 胃 神 根 四 常见脉象及 临床意义 1 浮脉 沉脉2 迟脉 数脉3 洪脉 细脉4 长脉 短脉5 虚脉 实脉6 滑脉 涩脉7 弦脉 紧脉8 结脉 代脉 促脉 1 浮脉 脉象特征 轻取即得 重按反减举之有余 按之不足崔氏 脉诀 浮脉法天 轻手可得 泛泛在上 如水漂木 诊宗三昧 浮脉者 下指即显浮象 按之稍减而不空 脉位分类浮脉 临床意义 主表证 亦主里虚 虚阳外越 脉理 1 主表证 外邪侵袭 人体正气趋向于表 故脉浮2 主里虚 久病精气衰竭 阴不敛阳 虚阳外越 三秋得之应无恙 久病逢之确可惊 二者的区别 表证脉浮但有根 里虚脉浮而无根 太阳之为病 脉浮 头项强痛而恶寒 伤寒论 浮紧 表寒浮数 表热浮缓 伤风浮芤 伤暑 2 沉脉 脉象特征 轻取不应 重按始得举之不足 按之有余 濒湖脉学 如石投水 必极其底 脉诀汇辨 有深深下沉之势 脉诀刊误 轻手于皮肤之间不可得 徐徐按至肌肉中部间应指 又按至筋骨下部乃有力 此沉脉也 脉位分类沉脉 临床意义 里证常见于下痢 浮肿 呕吐 郁结气滞等沉而有力 里实 气血内困于里 多因水 寒 积滞所致 寒主收引 水性沉潜 积滞则阳气伏郁 沉而无力 里虚 阳气虚不能升举 少阴病 身体痛 手足寒 骨节疼 脉沉者 附子汤主之 伤寒论 3 迟脉 脉象特征 脉来迟缓 一息不足4至 一分钟不满60次 脉诀汇辨 往来迟缓 三至一息 诊家枢要 迟 不及也 呼吸之间 脉仅三至 脉率分类迟脉 临床意义 主寒证 亦主邪热结聚里实证1 主寒证 有力为实寒 无力为虚寒实寒 寒邪凝滞 阳气失于宣通虚寒 阳气虚弱失于温运凡阳虚不足 命门火衰者 多见迟而无力之脉 症见畏寒泄泻 腹痛喜按口吐冷涎等 作者临床常见五更泄 多见迟而无力的脉象 特别是两尺尤甚 以四神丸补命门火 温脾阳 刘冠军 脉率分类迟脉 2 亦主热证 邪热结聚 经隧阻滞多见于里热实证 阳明腑实证 肠伤寒 脑膜炎等 四诊抉微 迟脉属脏主寒 此一定之理 乃其常也 若论其变 又有主热之证治 不可不知 所以然者 以热邪壅结 隧道不利 失其常度 脉反变迟矣 伤寒论 阳明病 脉迟 有潮热者 可攻里也 大承气汤主之 又如脑膜炎 常因脑压增高 出现高热 脉迟 须脉证合参 勿作寒论 以免误诊 刘冠军 长期进行体育煅炼的人 坚持练气功的人在静息状态下脉来迟缓为身体良好的表现 4 数脉 脉象特征 脉来急促 一息5 6至 濒湖脉学 一息六至 脉流薄疾 脉诀启悟 不似滑脉之往来流利 动脉之厥厥动摇 疾脉之过于急疾 脉率分类数脉 临床意义 主热证 亦主虚证1 主热证 因热迫血妄行 故脉数凡外感发热 胃热 肠热 肺痈 肠痈 疮疡 或阴虚火旺等均可见数脉 难经 九难 数则为热 脉药联珠 凡数脉总由火毒 2 主虚证 精血耗损 元气亏虚 脉来虚数 多见于虚劳日久之人 5 洪脉 脉象特征 脉形宽大 滔滔满指 来盛去衰 诊家正眼 洪脉极大 状若洪水 来盛去衰 滔滔满指 濒湖脉学 洪脉来时拍拍然 去衰来盛似波澜 脉理求真 洪脉既大且数 脉的宽度分类洪脉 临床意义 主热甚 气分热甚 里热内盛 气盛血涌故脉来洪洪大有力 此为太过 多为里热炽盛 必伴见壮热 烦躁 口渴 吐血 疮疡及暑热汗出等 伤寒论 大烦渴不解 脉洪大者 白虎汤主之 金匮要略 肠痈者 脉洪数者 脓已成 不可下也 脉的宽度分类洪脉 亦主虚证 若洪大无力 则不主气分热盛 乃阴精耗竭 孤阳将欲外越之兆 凡久病气虚 或虚劳 失血 久泄等病证 出现洪脉则为阴损阳散之危重证候 6 细脉 脉象特征 脉细如线 应指明显 按之不绝 脉经 细脉 小大于微 常有 但细耳 诊家正眼 细直而软 累累萦萦 状若丝线 较显于微 濒湖脉学 小于微而常有 细直而软 若丝线之应指 脉的宽度分类细脉 临床意义 主气血两虚 诸虚劳损 主湿侵1 气血不足 不能充盈脉道 则脉来细而无力凡久病气血亏耗 年迈体弱 失血 盗汗 自汗 阳虚畏寒 虚胀 泄泻等 可见到细脉 脉诀刊误 主血少气衰 伤寒论 手足厥冷 脉细欲绝者 当归四逆汤主之 脉的宽度分类细脉 2 主湿侵 脾虚湿盛或感受湿邪 湿邪阻碍脉道 故脉细凡湿邪伤人 或内困脾胃 或留滞经络 常可见到细脉 金匮要略 太阳病关节疼痛而烦 脉沉细者 此名湿痹 诊宗三昧 湿痹脚软 自汗失精 皆有细脉 7 微脉 脉象特征 极细极软 按之欲绝 若有若无主病 气血虚甚 阳气衰微正气将绝 鼓动无力 故脉微欲绝 伤寒论 少阴病 下利清谷 里寒外热 手足厥逆 脉微欲绝 通脉四逆汤主之 诊家枢要 微 为气血俱虚之候 为崩漏败血不止 为少气 8 散脉 脉象特征 浮大无根 应指散漫 按之消失 临床意义 为元气耗散 脏腑精气欲绝 濒湖脉学 至数不齐 涣散不收 诊宗三昧 其脉散者死 脉理 阴衰阳消 心气不能维系血液运行 9 虚脉 脉象特征 举之无力 按之空豁 应指松软 是一切无力脉的总称 脉经 虚脉 迟大而软 按之无力 隐指豁豁然空 脉理求真 浮大而软 按之不振 如寻鸡羽 久按根底不乏不散 三指禅 虚脉大而松 迟柔少力充 脉力度分类虚证 临床意义 主虚证血虚不能充盈 气虚不敛而外张可见于久病虚劳 伤暑气阴两伤等 诊家枢要 虚 气血俱虚之诊也 为暑 为虚烦多汗 为恍惚多惊 三指禅 多因伤暑毒 亦或血虚空 10 实脉 脉象特征 应指幅幅 举按皆然是一切有力脉的总称 濒湖脉学 浮沉皆得大而长 应指无虚幅幅强 诊宗三昧 实脉有力 长大而坚 脉经 实脉 大而长 微弦 脉力分类实脉 临床意义 主实证邪盛正实 正邪相搏 气血涌盛脉道充满故实凡邪气有余 阳热内郁所致高热谵语 腑实便坚 三焦火盛 食滞胁痛等 皆可见实脉 伤寒论 病人烦热 日晡所发热者 属阳明也 脉实者 宜下之 脉学正义 实主火热有余之证 或发狂谵语 或阳毒便结 或咽肿舌强 或脾热中满 或腰腹壅痛 11 滑脉 脉象特征 往来流利 如盘走珠 应指圆滑 诊家正眼 滑脉替替 往来流利 盘珠之形 荷露之义 脉经 与数脉相似 脉流利度分类滑脉 临床意义 主痰饮 食滞 实热诸证1 主痰饮 痰饮为阴滑之物 痰湿聚于体内 足使脉内阴液增加 血流如粒而现滑象 素问脉要精微论 滑为阴气有余也 2 主食滞 宿食化热 气实血涌 金匮要略 脉数而滑者 实也 此有宿食 当下之 宜大承气汤 3 主实热 正盛邪实 气血涌盛 伤寒论 伤寒脉滑而厥者 有里热 白虎汤主之 脉流利度分类滑脉 1 主妇人的孕脉 气血充盛 景岳全书 妇女脉滑数而经断者 为有孕 脉诀 尺脉滑利 妊娠可喜 滑疾不散 胎必三月 但疾不散 五月可别 2 见于正常人 滑缓为平人之常 多见于青壮年 尤以女性明显 景岳全书 若平人脉滑而和缓 此自营卫充实之佳兆 12 涩脉 脉象特征 往来艰涩 如轻刀刮竹 濒湖脉学 如雨沾砂 如病蚕食叶 脉经 细而迟 往来艰 或一止复来 脉流利度分类涩脉 临床意义 主伤精 血少 痰食内停 气滞血瘀1 涩而无力 伤精 血少多见于亡血 失精 闭经 死胎 或精冷阳萎 金匮要略 男子脉浮弱而涩 为无子 精气清冷 诊家枢要 涩 为少血 为无汗 为血痹痛 为伤精 脉流利度分类涩脉 2 涩而有力 实证 痰食积滞 瘀血 气 血 食 痰阻碍脉道 脉行不畅 金匮要略 寸口脉浮而大 按之反涩 故知有宿食 主瘀血 凡胸痹 腹中积块 症瘕 痛经 经闭 及附件包块 陈旧性宫外孕包块等 可见之 素问脉要精微论 涩则心痛 13 长脉 脉象特征 脉体较长 超过寸关尺 诊家正眼 长脉迢迢 首尾俱端 直上直下 如循长竿 濒湖脉学 长脉不大不小 迢迢自若 如循长竿末梢 为平 如引绳 如循长竿 为病 过于本位脉名长 弦则非然但紧张 弦脉与长争较远 良工尺度自能量 脉长度分类长脉 临床意义 主阳证 实证 热证 多由邪气盛实 正气不衰 邪正搏击所致脉长而洪数 阳毒内蕴 为热深 癫狂 脉经 浮洪大长者 风眩癫疾 脉长而弦 为肝气上逆 气滞化火 素问脉要精微论 长则气治 正常人气血旺盛 精气盛满 脉气盈余 胡某 女 19岁 受人欺辱 遂发狂证 曾治月余未安 近来更甚 狂妄叫骂 不避亲疏 昼夜不眠 烦躁异常 面红目赤 溲黄便秘 舌苔黄厚 脉长滑 证属暴怒伤肝 肝火上冲 挟痰逆扰心神之故 法当泻肝清心 解郁涤痰 投礞石滚痰丸加减 六剂而安 孙允中临证实验录 14 短脉 脉象特征 只现于关部 它部不显李中梓 两头低而沉下 中间突而浮起 濒湖脉学 不及本位 应指而回 不能满部 临床意义 短主气病 有力为气郁 无力为气损气郁不能展 气虚不能鼓动故脉短 诊宗三昧 胃气厄塞 不能调畅百脉 或因痰气食积 阻碍气道 所以脉见短涩之状 15 弦脉 脉象特征 端直以长 如按琴弦 脉经 按之如弓弦状 脉诀刊误 状若筝弦 从直中过 挺然于指下 曰弦 濒湖脉学 如张弓弦 按之不移 绰绰如按琴瑟弦 脉的紧张度分类弦脉 临床意义 主肝胆病 诸痛症 痰饮 疟疾等弦为肝脉 为气机不畅之象凡肝气胁痛 腹痛 冷痹 疝瘕 疟疾等多见弦脉 伤寒论 脉弦者 必两胁拘急 金匮要略 脉沉而弦者 悬饮内痛 咳家其脉弦 为有水 十枣汤主之 疟脉自弦 内经 阳弦头痛 阴弦腹痛 16 芤脉 脉象特征 浮大中空 如按葱管 临床意义 失血脉理 阴血不能维阳气 阳气浮散 金匮要略 脉极虚芤迟 为清谷 亡血 失精 景岳全书 芤脉为孤阳脱阴之候 为失血脱血 为气无所归 为阳无所附 17 紧脉 脉象特征 脉形紧急 如牵绳转索 脉经 如切绳状 诊家正眼 紧脉有力 左右弹指 如绞转索 如切紧绳 脉的紧张度分类紧脉 临床意义 主寒证 痛证 宿食寒主收引 脉管内缩故紧多见于寒邪内侵引起的伤寒发热 头痛咳嗽心腹痛或胀满 呕吐泻利 阴疝痃癖等 脉诀刊误 紧为寒为痛 金匮要略 紧脉如转索无常者 有宿食也 紧脉 头痛风寒 腹中有宿食不化也 18 缓脉 脉象特征 一息四至 来去有怠有二种意义1 脉管柔和 脉来和缓 有悠然之意 为有神 有胃之平脉2 脉管纵使缓 脉来懈怠 脉经 去来亦迟 小快于迟 主病 多由脾虚 或湿邪困阻 19 革脉 脉象特征 中空外坚 如按鼓皮 濒湖脉学 芤脉 弦而芤 如按鼓皮 医学实在易 革脉外强 徐春甫 革为皮革 浮弦大虚 如按鼓皮 内虚外急 脉的紧张度分类革脉 临床意义 亡血 失精 半产 漏下等革为精气内虚 气无所恋而浮越于外所致 金匮要略 妇人则半产漏下 男子则亡血失精 伤寒论 脉弦而大 弦则为减 减则为寒 芤则为虚 寒虚相搏 此名为革 再生障碍性贫血常此类脉 脉形阔大 按之中空 为高度贫血征象 此外 肿瘤 肝硬化等亦可见之 芤脉与革脉的比较 二脉均为中空外强脉 主里虚阳无所附芤脉 皮软而中空 主失血或失血先兆革脉 皮硬而中空 主精亏虚寒 20 牢脉 脉象特征 实大弦长 沉取始得 坚着不移李中梓 牢有二义 坚牢固实之义 又深居在内之义 脉说 沉而有力 劲而不移 实大弦长 牢之体也 临床意义 阴寒内盛 疝气症瘕脉理 阴寒内积 阳气沉潜于下 故脉来沉而实大弦长 21 弱脉 脉象特征 极软而沉细 脉经 弱脉极软而沉细 按之欲绝指下 脉理求真 沉细软弱 举之如无 按之乃得 脉力分类弱脉 主病 主阳气虚衰或气血俱虚阳虚不能温运 鼓动无力多见于元气虚耗 阳气衰微之人 症见面白肢冷气短少力 惊恐自汗 筋骨痿弱 遗精泄泻等 诊家正眼 弱为阳陷 真气衰弱 金匮要略 男子平人 脉虚弱细微者 喜盗汗也 22 濡脉 脉象特征 浮而细软 如絮浮水 脉经 极软而浮细 滑伯仁 濡无力也 虚软无力 应手散细 如棉絮之浮水中 轻手乍来 重手即去 诊家正眼 必在浮候 见其细软 若中候沉候 不可得而见也 濡脉 临床意义 主诸虚 又主湿凡气虚 自汗 身倦乏力 短气等可见濡 诊家枢要 濡 为气血俱足之候 为血少 为无血 为疲损 为自汗 为下冷 为痹 略谈色脉诊 濡脉多为湿邪盛的反映 正因为濡脉主湿邪 所以凡患身体困倦 肌肤浮肿 以及疮疡癣疥等 脉来多濡 按如泥浆而不爽也 23 伏脉 脉象特征 比沉脉更深 需重按着骨始可得 甚至伏而不现 诊家正眼 推筋着骨 得始其形 临床意义 邪闭 厥病 痛极 伏而有力 多因邪气内伏 脉气不得宣通所致如气闭 寒闭 热闭 火闭 痛极 霍乱等可见伏而无力 气血亏损 阴枯阳竭 心衰脉伏 24 动脉 脉象特征 脉动如豆 见于关部 脉经 动脉见于关上 无头尾 大如豆 厥厥动摇 临床意义 多见于惊恐 疼痛之症 25 促脉 脉象特征 数而一止 止无定数 脉经 促脉来去数 时一止复来 濒湖脉学 来去数 时一止复来 如蹶之趣 徐疾不常 脉的均匀度促脉 临床意义 主阳盛热实邪热内盛 壅滞脉道 脉行不利 崔氏脉诀 阳盛则促 肺痈阳毒 濒湖脉学 促脉惟将火来医 其因有五细推之 时时喘咳皆痰积 或发狂斑与毒疽 26 结脉 脉象特征 缓而一止 止无定数 伤寒论 脉来缓 时一止复来者名曰结脉 脉诀刊误 脉来缓 时而一止 无常数 诊家正眼 迟滞中 时见一止 脉的均匀度结脉 临床意义 主阴盛气结阴寒凝滞 心阳被抑多见于气结 血瘀 寒痰 饮食停滞 癥瘕积聚等 崔氏脉诀 阴盛则结 疝瘕积聚 诊家枢要 结 阴独盛而阳不能相入也 为症结 为七情所郁 27 代脉 脉象特征 脉来一止 止有定数 良久方来 脉经 代脉来数中止 不能自还 因而复动 活人书 往来缓动而中止 不能自还 因而复动 名曰代也 脉的均匀度结脉 临床意义 主脏气衰微1 脏气衰微 无力继续 故脉歇止难复 诊家正眼 代主脏衰 危恶之候 心疼夺食 脉三动一止 良久不能自还 2 又主痛症 七情惊恐 跌仆损伤 惊则气乱 28 疾脉 脉象特征 一息七至以上 临床意义 多见于阳亢无制 真阴垂绝之候 为虚弱 阳气将绝之征注意 室上性心动过速 其心率可达160 分以上 但不属于危症及死症 促结代脉的鉴别 三种脉均为节律异常的脉象 但1 促脉和结脉是无规律的歇止 代脉是有规律的歇止2 结脉和代脉是缓而有歇止 促脉是数而有歇止 第六节脉象类比 相兼脉和真脏脉 一 相类脉比较1 脉位类 浮 浮 芤 虚 濡 洪沉 沉 伏 牢 弱2 脉率类 迟 迟 缓 涩 结数 数 洪 滑 促 脉象类比 相兼脉和真脏脉 3 脉宽类 大 粗 大 虚 洪 芤 实小 细 细 弱 濡 弦4 脉力类 虚 虚 弱 濡 微实 实 弦 紧 相兼脉的主病规律 概念 两种以上的脉同时出现称为相兼脉原因 1 正气有盛衰 邪气常兼夹 2 脉的位 数 形 势 律主病 各脉所主病之总和浮数脉 浮 表 数 热 表热证沉数 里热 弦数 肝郁化火 滑数 痰热 三 真脏脉 病情深重 胃气衰败 真脏脉现1 无胃之脉 弦硬不柔 如循刀刃偃刀脉 弹石脉2 无根之脉 浮大无根 按之消失釜沸脉 鱼翔脉 虾游脉3 无神之脉 脉率无序 脉形散乱雀啄脉 屋漏脉 解索脉 脉症顺逆与从舍 脉症的顺逆 1 脉症相符实证 新病 暴病 阳脉 实脉虚证 久病 缓病 阴脉 虚脉 2 脉症不符脉症的从舍 常用于寒热 虚实的真假 1 症真脉假 舍脉从症腹痛 便秘 舌红苔黄 胃肠燥热脉沉迟 热结胃肠 脉道不通 2 症假脉真 舍症从脉四肢厥冷伴身热烦渴舌红 假寒脉洪数 热闭于内 格阴于外 真热 小结 1 主寒 迟 紧 弱2 主热 数 洪 滑 促3 主虚 虚 弱 细 濡4 主实 实