动脉血乳酸对心脏术后患者的病情评估作用.doc

文章编号: 动脉血乳酸对心脏术后患者的病情评估作用王显悦 通讯作者：王显悦. Tel: (020) 36654575Email: 作者简介：王显悦. 硕士,主治医师. 张卫达 王晓武 马涛 梅鲁刚 梁爱琼 张琰 （广州军区总医院心脏外科中心，广东 广州 510010）Pathogenetic condition evaluation effect of arterial blood lactic acid on postcardiotomy patientsWANG Xian-yue，ZHANG Wei-da，WANG Xiao-wu，MA Tao，MEI Lu-gang，LIANG Ai-qiong，ZHANG YanDepartment of Cardiovascular Surgery, the Military General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou Guangdong 510010, ChinaCorresponding author: WANG Xian-yue【Abstract】Objective：To identify the pathogenetic condition evaluation effect of arterial blood lactic acid on postcardiotomy patients. METHODS：62 postcardiotomy patients were divided into two groups according to arterial blood lactic acid values. The value of 2.0 mmol/L at ICU admission was chosen as the section point for arterial blood lactic acid. The patients with the mean value of less than 2.0 mmol/L (group A) were compared with the remaining patients (group B) on length of ICU stay, ventilation time and frequency of vasoactive agent and alkaline drug use. The recovery of patients and variation tendency of arterial blood lactic acid, PH and BE were recorded from two groups.RESULTS：In group A, there was one case to which left pulmonary atelectasis occurred. One patient died of low output syndrome in group B. Compared with group A , group B had longer ventilation time and the length of ICU stay ( P 0. 05) ,and higher frequency of vasoactive agent and alkaline drug use ( P 0. 05). Group B had a greater fluctuation on the value of postoperative arterial blood lactic acid, PH and BE. These values fluctuated most 5 hours after operation and regressed gradually back to the normal 15-20 hours after operation. CONCLUSION：The value of Arterial blood lactic acid can be used to evaluate pathogenetic condition of postcardiotomy patients to a certain extent. Patients with high level of arterial blood lactic acid have an unstable pathogenetic condition in earlier postoperation. They need more drugs to maintain vital sign and homeostasis and have a longer postoperative recovery.【Key words】 Lactic acid ；postcardiotomy ；pathogenetic condition evaluation 【摘 要】目的：明确动脉血乳酸对于心脏术后患者的病情评估作用。方法：随机抽取62例心脏术后患者，选择入监护室即时动脉血乳酸低于2.0mmol/L的30例患者分为A组，余32例为B组。比较两组患者呼吸机辅助时间、监护室滞留时间以及血管活性药物和碱性药物使用情况。观察两组患者术后恢复情况和动脉血乳酸、酸碱度和碱剩余的变化趋势。 结果：A组1例患者术后左肺不张；B组1例患者因术后低心排综合征死亡。与A组比较，B组患者手术后呼吸机辅助时间、监护室滞留时间长有统计学意义(P 0.05)；B组患者手术后血管活性药物、碱性药物使用频次较高(P 0.05)。B组患者手术后动脉血乳酸、酸碱度和碱剩余波动较大，术后5h为波动最高峰，术后15-20h逐渐恢复正常。结论：动脉血乳酸对体外循环心脏术后患者病情有一定评估作用，动脉血乳酸较高患者术后早期病情不稳定，需要更多的药物维护生命体征和内环境稳定，术后恢复较慢。【关键词】 乳酸; 心脏术后; 病情评估 【中图分类号】R614【文献标识码】A 0引言乳酸（Lactate，LAC）是葡萄糖无氧代谢的最终产物，能够反映机体内无氧代谢的状况，在维持机体内环境稳定方面起着重要作用，但高于正常值的血乳酸对于心肌收缩有负性作用1。心脏病患者在手术后24h内血流动力学尚不稳定2，容易导致体内乳酸蓄积，此时进行血乳酸监测十分必要。我们随机抽取2009年4月至2009年5月于我中心进行体外循环心脏手术治疗的62例患者，并对其术后动脉血乳酸情况进行监测和研究，现报告如下：1对象和方法1.1对象随机抽取2009年4月至2009年5月于我中心治疗的62例中低温、中度血液稀释体外循环心脏术后患者，设定其中入监护室即时动脉血乳酸低于2.0mmol/L的30例患者为A组，余32例患者为B组。两组患者的一般情况比较详见（表1）。表1 两组患者一般情况比较 （n =62）项目A组B组P值例数3032男性18（60%）21（66%）0.647年龄（Y）16.114.319.016.80.215体重（Kg）36.723.640.429.30.423CPB时间（min）47.917.273.541.20.003病种CHD*3024RHD*7CAD*1*（CHD，先天性心脏病；RHD，风湿性心脏病；CAD，冠状动脉粥样硬化性心脏病）1.2方法1.2.1 标本的采集和检测 100ml生理盐水，加入肝素钠注射液12500u配制成血气分析润管液。标本采集使用1ml注射器，抽取润管液0.5-0.8ml，于采集标本前推空，并保持注射器内无气体存留，通过动态动脉血压监测置管抽取动脉血0.5ml。标本采集后立即进行检测。动脉血气分析仪型号为美国产GEM Premier 3000，定期进行质量控制。1.2.2 观察指标 两组患者术后呼吸机辅助时间（h）、监护室滞留时间（h）以及血管活性药物（包括肾上腺素、多巴胺和硝普钠）和碱性药物（5%碳酸氢钠）使用情况。分别记录两组患者入监护室后不同时段动脉血LAC、酸碱度（PH）以及碱剩余（BE）数值。记录两组死亡及严重并发症病例情况。统计学处理：结果中数据采用均数标准差(Xs)表示，用SPSS13.0 统计软件进行统计处理。统计学方法计量资料组间比较采用t 检验，计数资料采用卡方检验，P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者死亡及并发症病例情况 A组1例患者左肺不张，给予治疗后痊愈。B组1例复杂CHD患者因术后低心排综合征死亡。余患者恢复良好。2.2 两组患者监护室内病情比较 与A组比较，B组患者手术后呼吸机辅助时间、监护室滞留时间长有统计学意义(P 0.05)；B组患者手术后血管活性药物、碱性药物使用频次较高有统计学意义(P 0.05)。详见（表2）表2 两组患者术后监护情况比较 （n=62）临床指标呼吸机辅助时间（h）监护室滞留时间（h）血管活性药物碱性药物A组1410442711（37%）5（17%）B组2011653125（78%）14（44%）P值0.0300.0240.0010.0212.3 两组患者不同时段动脉血LAC、PH值和BE的变化趋势 A组患者手术后初期动脉血LAC、PH值和BE波动范围较小。B组患者术后初期动脉血LAC、PH值波动较大，其中术后5h左右为波动最高峰，动脉血LAC和PH值术后20h左右逐渐恢复正常（图1、2）；动脉血BE在术后5h达到负值最高峰，15-20h到达正常范围，30h达到正值最高峰，随后开始下降，在本研究监测的术后40h内尚未回归到正常值范围（图3）。图2 两组患者动脉血PH值变化趋势7.57.6051015203040手术后时间（h）动脉血PH值A组B组图3 两组患者动脉血BE变化趋势-10-50510051015203040手术后时间（h）动脉血BE值（mmol/L）A组B组3 讨论心脏外科体外循环手术已在我国开展50余年3，常规手术死亡率有逐年下降的趋势，而心脏外科监护技术的发展是死亡率下降的原因之一。心脏外科监护医生一直在努力寻找可以及时、准确，甚至能够预知病情变化的临床指标。乳酸是组织灌注和氧供给不足的早期敏感生化指标，对休克、败血症和创伤等患者病情的发展有一定预示作用4-5。但对于心脏体外循环术后患者能导致血乳酸升高的原因众多，包括心脏血管病变矫治不完全、低心排综合征、血容量不足、心包填塞、血糖升高、肝脏代谢功能障碍和体外循环等因素。尤其是体外循环时的低灌注压力、低温和血液稀释可以使组织无氧代谢增加，导致血乳酸升高2。有研究表明，体外循环时间越长，血乳酸水平越高6。因此，监护医生需要综合掌握重症患者病情，排除一般因素，找出动脉血乳酸异常升高的具体原因，给予针对性治疗，并估计和判断病情演变的趋势，从而达到宏观上把握病情。在本研究一般情况中，两组患者年龄、体重和性别方面无明显差异。与A组比较，B组患者体外循环时间较长有统计学意义。这说明体外循环时间长是乳酸增高的一个重要原因，与郑明秀等5的研究结果一致。因为两组患者术后的并发症和死亡例数较少，所以血乳酸对术后严重并发症和死亡的评估作用不能在本研究中阐明，其是否存在关联性需进一步研究证明。本研究采用国内外学者常用7-8的呼吸机辅助时间、监护室滞留时间以及血管活性药物和碱性药物的使用频率等指标来估计监护室内病情的严重程度。通过统计学分析表明，B组患者需要较大频次的血管活性药物和碱性药物使用来维持生命体征和体内酸碱平衡，提示B组患者病情不稳定，危重程度较高。这也是B组患者呼吸机辅助时间和监护室滞留时间较长的原因。通过对两组患者不同时段动脉血LAC、PH值和BE的分析发现，B组患者术后初期动脉血LAC、PH值和BE波动较大，尤其是术后5h左右，此时三项指标均处于偏离正常值的最高峰，提示监护医生应在此时对患者进行系统全面的检查，严密监测，纠正已经出现的异常情况，对可能出现的并发症进行预防。动脉血LAC、PH值在手术后20h左右恢复正常，而动脉血BE在手术后40h尚未回归正常值范围，除患者病情危重的原因外，不排除与术后早期输入碱性药物有关，提示监护医生在允许的情况下，早期“纠酸”时要顾及到后期“碱”的问题。总之，动脉血乳酸对体外循环心脏术后患者病情的严重程度和恢复情况有一定的预判和评估作用，动脉血乳酸较高患者术后早期病情不稳定，需要更多的药物维护生命体征和内环境稳定，术后恢复较慢。动脉血乳酸配合其他临床指标能够指导术后初期治疗。【参 考 文 献】1 刘昭强，朱寄天. 心肌乳酸代谢及乳酸对心脏功能的影响. 成都体育学院学报J，1999，25（3）：57-612 李萍，袁盾，罗万俊. 动态监测动脉血乳酸对心脏手术预后的意义J. 中南大学学报, 2008, 33 (12) : 1154-1157.3 朱晓东.我国心脏外科发展趋向的思考. 中华外科杂志J.2006，44（2）：73-754