打结是外科手术操作中十分重要的的技术.doc

打结是外科手术操作中十分重要的的技术，是最基本的操作之一，它贯穿在外科基本操作的全程。结扎是否牢固可靠，与打结的方法正确与否有关，牢固可靠的结扎有赖于熟练、正确打结技术。打结的速度与质量不仅与手术时间的长短有关，也会影响整个手术质量及病人的预后，甚至危急病人的生命安全。质量不高的结或不正确的结，可导致结扎不稳妥不可靠，术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液泻漏等。因此必须正确，熟练地掌握外科打结技术。（一）线结的种类：手术中常用的为方结、三重结与外科结。1方结：又称平结，由方向相反的两个单结相叠而成，其特点是结扎线交错重叠，结扣牢固，不易松脱，是手术中最常用的结，适用于较少的组织，或较小血管以及各种缝合的结扎。2三重结：是在方结的基础上再加一个单结，第三个结又与第二个结的方向相反，又称加强结。多用于较重要的血管，张力较大组织的结扎。另外，使用肠线或化学合成线等表面光滑的线，为防止松脱，通常需要作三重或多重结。3外科结：在打第一个单结时线重绕两次，以增加线间的摩擦力，在打第二个结时不易滑脱或松动，因而较牢，但由于费时，故仅于结扎大血管和张力缝合后的结扎。另外，还有单结，即仅打一个扣，易于解开，仅用于暂时结扎阻断，手术中很少使用。打结方法不对，则容易造成以下二种错误的线结：1假结：又称顺结，系由同方向的两个单结组成，易于滑脱，应避免使用。2滑结：打方结时，由于操作者拉线时二手用力不均，一紧一松，或只拉紧一侧线头而用另一侧线头打结，造成重叠绕在一根直线上的滑结，极易滑脱，术中尤要注意避免（图3-38）。（二）打结方法1单手打结法：简便迅速，术中最常用，左、右手均可作结，虽然各人打结的习惯常有不同，但基本动作是一致的。一手持线，配合另一手打结，主要动作为持线、挑线、钩线，由拇、食、中三指末节完成（图3-39 40）。2双手打结法：除用于一般结扎外，还用于深部组织张力较大的缝合结扎，双手打结较单手打结法复杂，但更牢固可靠（图3-41）。3持钳打结法：使用血管钳或持针钳打结，此法适用线头太短，徒手打结有困难或打结空间较小时，有时也为了节省缝线和穿线时间。缺点为有张力时不易扎紧（图3-42）。（三）打结递线术中打结时递线有两种方法，一为手递线法，即指打结者一只手握持线卷，将结扎线头绕过钳夹组织的血管钳递给另一只手；也有的是留住线头而线卷递给另一只手，适用于表浅部位的结扎（图3-43）。第二种方法为器械递线法，采用血管钳夹住结扎线的一头，绕过钳夹组织的血管钳头，本法适用于深部结扎，手递线操作困难者（图3-44），递线后根据结扎线两端是否交叉，而调整打结的手法，保证线结平顺，避免扭曲交叉。（四）打结注意事项1无论何种方法打结，相邻二个单结的绕线方向不能相同，否则就成假结，易松脱。2两手均匀用力结扎，若是拉紧一端线，易造成滑结，应避免。3两手用力点与结扎点三点应在一直线上，力量集中在结扎点，若三点连线成一定的夹角，在拉紧线时，易将线结拉脱或将线折断（图3-45）。4打每一个单结均应将结线摆顺平后再拉紧，如结线扭曲不顺平，则需将线尾方向交换，使其平顺。5结扎时，收紧结线时二手用力缓慢均匀，两手着力点不要太远，特别是深部打结时，深部操作的一手指按线结另一侧近处，徐徐拉紧，否则易将线扯断或线结滑脱（图3-46）。6打第二个结时，动作要快捷、轻巧，不能过度牵拉，以防第一结松脱；若组织张力较大，可在收紧第一结扣后，由助手用无齿镊或钳夹住结扣，防止松脱，待收紧第二结扣时再放松移去。7根据结扎的组织不同选用不同粗细的缝线，打结时手的力量也要适当，以免拉断线。单手打结时，打结的手持线应短些，以利操作。8钳夹止血结扎时，持钳者和打结者要密切配合，丝线绕过钳尖，第一结打牢后，扶钳者将血管钳轻轻松开抽出，然后再打第二个结（图3-47）。实际手术操作中，打结的动作受手术野大小、位置、深浅、器械方向等限制，需要随时调整动作，但以上基本原则不应忽视，初学者必须严格遵守，勤学苦练，日久即会得心应手（一）无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同，如果做结的方向错误，即使是很正确的方结也同样可能变成滑结，或者割线导致线折断。相同方向的单结也易形成假结。要打成一方结，两道打结方向就必须相反。开始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线，第二结，则双手不交叉，如（图2-10）所示；若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态，结扎后双手不交叉，拉紧缝线，第二结结扎后双手再交叉。当然在实际打结的过程中，打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但是这种改变，应在小于90的范围内；如果大小90或接近180，就会造成滑结或割线折断线的可能。（二）两手力均匀在打结的过程中，两手的用力一定要均匀一致，这一点对结的质量及安全性至关重要。否则，可能导致两种可能：滑结；对结扎组织牵拉，由此可酿成撕裂、撕拖等（图2-13）。图2-13 两手用力均匀（三）打结线后收紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，每一结均应放平后再拉紧。如果未放平，可线尾交换位置，忌使之成锐角，否则稍一用力即被折断，不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱，应双手平压使三点成一直线（图2-14）。图2-14 三点在一线（四）结扎时，两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀。用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱。（五）打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰，必要时可用一把止血钳压住第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去止血钳，或第一结扣打完后，双手稍带力牵引结扎线不松开也可。（六）打结应在直视下进行。以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织，掌握结扎的松紧度，又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。即使对某些较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。但有时深部打结看不清，就要凭手的感觉打结，但这需要相当良好的功底。（七）皮上组织尽量少结扎，利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。最好与血管方向垂直夹住断端，钳夹组织要少，切不可作大块钳夹。因大块结扎后将使组织坏死过多，术后全身和局部反应较大（图2-15）。埋在组织内的结扎线头，在不引起松脱的原则下剪得越短越好。丝线、棉线一般留12mm，但如果为较大血管的结扎，保留线头应稍长；肠线保留34mm；不锈钢丝保留56mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中；皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm，以便拆线。（八）打结时，要选择质量好的粗细合适的线。结扎前将线用盐水浸湿，因线湿后能增加线间的摩擦力，增加拉力。干线易断。 外科洗手 一、外科洗手前的准备：1.个人准备：着洗手衣裤，戴帽子及外科口罩，检查双手臂（无破损，无饰物）并修剪指甲2.用物准备：无菌擦手巾、抗菌洗手液、外科手消毒液二、清洁洗手：1.流动水下湿润双手，前臂及肘上10cm2.取适量抗菌洗手液，掌心相对，手指并拢，相互搓揉3.手心对手背沿指缝相互搓揉，交换进行4.掌心相对，双手交叉，指缝相互搓揉5.弯曲手指使关节在另一掌心旋转搓揉，交换进行6.一手握另一手大拇指旋转搓揉，交换进行7.将五指指尖并拢放在另一掌心旋转搓揉，交换进行8.螺旋式擦洗手腕部，前臂，至肘上10cm，交换进行9.流动水下彻底冲洗（保持手部高于肘部，避免污染）10.用无菌毛巾擦干（避免手部与肘部交叉） 三、快速消毒洗手： 取2ml消毒液于一手掌心1.另一手指尖于掌心内擦洗2.用消毒液均匀擦洗另一手的手掌3.擦洗手臂至肘上10cm4.再取2ml消毒液，同法重复123擦洗另一手的指尖，手掌及手臂至肘上10cm，最后再取2ml消毒液5.，掌心相对，手指并拢，相互搓揉6.手心对手背沿指缝相互搓揉，交换进行7.掌心相对双手交叉，指缝相互搓揉8.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转搓揉，交换进行9.一手握另一手大拇指旋转搓揉，交换进行10.搓揉双手至腕部，直至消毒液干燥，再戴无菌手套外科手术衣是医生进行外科手术是穿的工作服，它在要求无菌、无尘和耐消毒的基础上，还要求具有隔菌、抗菌性和舒适性。传统的手术衣都是棉质的，他的耐消毒性，耐洗涤性，抗静电性，抗撕裂性和舒适性等方面，但缺乏至关重要的抗菌性。现在的手术用品，都是无纺布材质的。例如手术衣、手术洞巾、手术帷帘、手术衣帽等一系列医疗用品。品牌：美格赛斯材质：SBPP无纺布用途：医药、实验室、医疗手术室等领域特点：抗菌、防液体飞溅、透气性好、舒适、抗静电。外科手术衣穿戴方法1穿传统无菌手术衣：手术人员洗手消毒晾干之后，从已打开无菌手术衣包内取出无菌手术衣。双手抓住衣领两角，里面朝向自己，找宽敞处将其充分抖开，看准袖筒入口，向上轻抛，双手迅速伸进衣袖，两臂向前平举伸直，由巡回护士协助在后面拉紧衣带，双手伸出袖口，巡回护士进一步系好领部、背部系带，双手交叉提起腰带，巡回护士在背后接过腰带并协助系好。2穿包背式无菌手术衣：包背式无菌手术衣穿衣法基本同上，只是当术者穿上手术衣、戴好无菌手套后，器械护士将腰带传递给术者自己系扎，包背式手术衣的后页盖住术者的身后部分使其背后亦无菌。【注意事项】注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物。不可将手置于腋下、上举过肩或下垂低于腰部。手术完毕还有接台手术时，巡回护士协助解开身后衣带，绕向前方抓住手术衣衣领，向前脱下衣服，手术人员顺势将手套套在腕部，右手指抠住左手手套翻折部将其脱下，左手指抠住右手手套内面将其脱下，喷消毒液重新穿手术衣。必须穿防护服尤其是医护部门，有大量病菌的存在，有些场合必须穿手术衣才能进入手术衣材料发展趋势第一件外科手术衣是19世纪末，20世纪初才被使用的。医用手术衣和铺单最初采用是为了在非无菌区与无菌区之间创造一道屏障防止伤口感染，对患者和医护人员的保护。2近年，对血传病原体如HIV、HBV、艾滋病毒传播的深入了解更加重视对于手术衣和手术铺单、覆盖巾所采用织物之有效阻隔性的需求。手术衣使用的面料一般采用重复使用与抛弃式材料，可重复使用的织物由纤维经纺纱织造而成。抛弃式使用的材料通常以不织布为主。 不论何种型式、何种材质在现今的市场中都扮演着重要且不可或缺的角色，至于未来的发展，在政府、医院与业者共能努力下，提升产品质量的同时仍需多方面考虑，制定完整配套措施，创造出流动的活水与蓝海的市场。手术衣颜色由来现代医院手术室的医生们穿的白大褂已经改成了绿色的，其原因是:人眼在长时间内观看一种色彩时，视神经易受刺激而疲劳。为了减轻这种这种疲劳，视神经便会诱发出一种补色作