高血压小讲课ppt.ppt

高血压的诊断及治疗 目录 高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗 高血压定义 高血压是指以动脉收缩压和 或舒张压增高 常伴有心 脑 肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特定意义的全身性疾病 血压水平的定义和分类 2004年 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级将120 139 80 89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果 血压处在此范围内者 应认真改变生活方式 及早预防 以免发展为高血压 目录 高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗 血压与心血管病危险 高血压的危险分层一 血压水平二 还要考虑 1 有无其它危险因素 2 有无靶器官损害 3 有无并存的临床情况如心 脑 肾脏病变及糖尿病三 根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险分层和确定治疗方案 用于危险性分层的危险因素 心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常TC 5 7mmol l 220mg dl 或LDL C 3 3mmol l 130mg dl 或HDL C 1 0mmol l 40mg dl 早发心血管病家族史一级亲属 发病年龄 50岁腹型肥胖 WC男性 85cm 女性 80cm或肥胖 BMI 28kg m2C反应蛋白 1mg dlTC 总胆固醇LDL C 低密度脂蛋白HDL C 高密度脂蛋白BMI 体重指数WC 腰围 用于危险性分层的危险因素 靶器官损害 TOD 左心室肥厚 心电图sokolow Lyons 38mm cormell 2440mm mms 超声心动图 LVMI或X线 超声显示有动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0 9mm 或动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L 1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿30 300mg 24h 白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mol 女性 31mg g 3 5mg mmol LVMI 左室质量指数 IMT 内膜中层厚度 并存的临床情况 ACC 脑血管疾病缺血性卒中脑出血史短暂性脑缺血发作 TIA 史心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭外周血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损 血清肌酐 男性 133 mol L 1 5mg dl 女性 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h 肾功能衰竭 血肌酐 177 mol L或2 0mg dL 重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿糖尿病空腹血糖 7 0mmol l 126mg dl 餐后血糖 11 1mmol l 200mg dl 危险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危注 此表仍用1999年指南 量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险 若按低危病人30 作为中国人的标准 将估计我国人群的危险 尚待对上述标准进行评议 以最终确定适合我国的低 中 高危标准 高血压病的危害 心脏疾病 心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 脑血管疾病 缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发 TIA 外周血管疾病 主动脉夹层动脉瘤症状性动脉疾病间歇性跛行 诊断性评估 评估包括三方面 1 确定血压值及其它心血管危险因素2 高血压的原因 明确有无继发性高血压 3 靶器官损害以及相关临床的情况 诊断性评估依据 家族史和临床病史重点了解高血压 糖尿病 血脂紊乱 冠心病 卒中及肾病历史 可能存在的继发性高血压 危险因素 靶器官损伤的症状和既往药物治疗体格检查正确测量双上肢血压 体重指数 腰围 检查眼底 观察有无柯姓面容 神经纤维瘤性皮肤斑 甲状腺功能亢进性突眼征 下肢水肿 听诊颈动脉 胸主动脉 腹部主动脉及股动脉有无杂音 甲状腺触诊 全面地心肺检查 检查腹部有无肾脏扩大 肿块 检查四肢动脉搏动 神经系统检查 诊断性评估依据 实验室检查常规尿常规 比重 尿蛋白 糖和尿沉淀镜检血生化 空腹血糖 血胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 血钾 尿酸和血肌酐 血红蛋白和血细胞压积心电图需要时进一步检查 超声心电图 颈动脉和股动脉超声 餐后血糖 C反应蛋白 微量白蛋白尿 尿蛋白定量 眼底检查和胸片选择血浆肾素活性 醛固酮尿儿茶酚胺心脏超声 血管超声 肾脏超声动脉壁弹性指标 目录 高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗 诊所血压测量规范 至少安静休息5分钟取坐位 测右上臂 肘部与心脏同一水平 怀疑外周血管病 首次就诊时应测量四肢血压 必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准 BHS和AAMI 的电子血压计和大小合适的袖带 诊所血压测量规范 测量时快速充气 以恒定速率缓慢放气 2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第 时相 消失音 血压单位用毫米汞柱 mmHg 相隔1 2分钟重复测量 取2次血压读数的平均值记录 动态血压 使用符合国际标准 BHS和AAMI 的监测仪 测量 重复测量时应使用同一记录器要求 1 昼间 6 00 22 00 至少每15分钟 夜间 22 00 6 00 每30分钟记录一次 2 24小时记录读数必须达到应得读数的80 以上 即64次以上 昼间52次 夜间12次 3 有时也可采用昼间每小时记录二次 夜间每小时记录一次 动态血压 国内正常值参考标准 24小时平均值 130 80mmHg白昼平均值 135 85mmHg夜间平均值 125 75mmHg注 正常情况下 夜间血压值比白昼血压均值低10 20 控制动态血压的意义 当前抗高血压治疗策略基于对诊所血压的控制 MacMahon Rodgers JHypertens1994 12 Suppl10 S5 Rodgers Macmahon BMJ1996 313 147 平均血压变化 mmHg 药物A 药物B 诊所血压常规测量时间 动态血压 给药 血压的 点 与 全景 诊所血压与动态血压 NeutelJM BloodPressureMonitoring2001 6 9 16 2020 3 16 26 可编辑 PIUMA研究与控制动态血压的意义 RiskofCardiovascularDiseaseinRelationtoAchievedOfficeandAmbulatoryBloodPressureControlinTreatedHypertensiveSubjects VerdecchiaP etal JournalofAmericanCollegeofCardiology2002 39 878 ThePIUMAStudy ProgettoIpertensioneUmbriaMonitoraggioAmbulatoriale 在经治疗的高血压患者中控制诊所血压和动态血压与心血管疾病危险的关系 PIUMA研究设计及其试图回答的两大问题 动态血压标准 诊所血压标准 37 3 有效控制 140 90mmHg 62 7 未控制 26 6 有效控制 135 85mmHg 73 4 未控制 心血管事件发生率 心血管事件发生率 3 7年 790例原发性高血压患者以动态血压值作为诊断标准 VerdecchiaP etal JournalofAmericanCollegeofCardiology2002 39 878 PIUMA研究结果提示 控制动态血压意义重大 p 0 12 p 0 0026 n 790 每100患者年 140 90mmHg 135 85mmHg 回答 24小时动态血压比诊所血压更有效地预测心血管事件的预后在控制诊所血压之外 控制24小时动态血压可降低患者的心血管事件 Manciaetal 1997 SAMPLE研究 血压变化与LVMI的关联系数 诊所血压 n 158 24h平均压 n 158 1年治疗后 动态血压的变化与LVMI 左心室肥厚指数 有更好的相关性 动态血压可更好地预测靶器官损害 p 0 01 P NS 目录 高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗 血压每升高20 10mmHg心血管死亡风险加倍 个体年龄40 69岁 最低血压BP115 75mmHg LewingtonSetal Lancet 2002 360 1903 1913 心血管死亡风险 收缩压 舒张压 mmHg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 115 75 135 85 155 95 175 105 高血压的治疗降压治疗的目的降低血压预防并发症 致死和致残的心脑血管并发症 提高生活质量 KannelWB EurHeartJ 1992 13 supplG 34 42 高血压的治疗 远期治疗目标 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险血压目标 收缩压 舒张压 140 90mmHg 老年患者的收缩压 150mmHg 糖尿病或肾病血压 130 80mmHg 降压治疗的策略 对高血压患者临床评价后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划 确定血压控制目标值很高危 高危患者 开始药物治疗中危 观察数周 如果血压仍然升高开始药物治疗低危 观察数月 如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访 调整治疗方案 非药物治疗措施 减轻体重 BMI 24采用合理膳食限制钠盐每人每日 6克减少脂肪占总热量的30 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量 20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟 高血压的药物治疗 治疗目标 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平 以期降低心血管病 脑卒中和肾脏死亡和患病率 降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗 逐步递增剂量为了有效防止靶器官损害 最好使用长效降压药 每日给药1 2次可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗 降压药物的种类 1 利尿剂2 钙拮抗剂3 阻滞剂4 ACE抑制剂5 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 6 阻滞剂 降压药物的种类 利尿剂适应症 轻 中度高血压老年人高血压 收缩期高血压 心力衰竭禁用 痛风限制 血脂异常 糖尿病 妊娠小剂量可避免低血钾 糖耐量降低和心律失常等不良反应 降压药物的种类 阻滞剂适应症 轻 中度高血压劳力性心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 心力衰竭禁用 哮喘 慢阻肺 周围血管病II III度心脏传导障碍限制 型糖尿病 重体力劳动者 降压药物的种类 钙拮抗剂 CCB 适应症 各种程度的高血压 老年高血压 收缩期高血压 稳定型心绞痛 周围血管病 禁用 妊娠限制 非二氢吡啶类 心脏传导阻滞 心力衰竭短效二氢吡啶类 不稳定心绞痛 AMI 以上不适用于长效二氢吡啶类 降压药物的种类 a 阻滞剂适应症 各种程度的高血压 前列腺肥大 限制 体位性低血压 降压药物的种类 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 适应症 心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病微量白蛋白尿 LVH禁用 妊娠 双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg dl 高血钾 降压药物的种类 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 适应及禁忌与ACEI相同 尤其可用于ACEI治疗后发生干咳的患者 抗高血压药物的联合治疗 ARB 或ACEI 阻滞剂ARB 或ACEI 钙拮抗剂ARB 或ACEI 利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂 阻滞剂a 阻滞剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂利尿剂 钙拮抗剂 特殊人群的降压治疗 老年人降压治疗同样受益 应逐步降压 尤其是体质较弱者冠心病稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或 阻滞剂急性冠脉综合征时用 阻滞剂和ACEI心梗后用 阻滞剂和ACEI和醛固酮拮抗剂心衰症状少者用ACEI和 阻滞剂 症状多的可将ACEI 阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 特殊人群的降压治疗 糖尿病高血压要求降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ACEI对1型糖尿病