最新医院病历排序(修订).doc

附件：XXX医院病历排序要求（2019年9月10日更新修订）根据医疗机构病历管理规定（2013版）通知要求，现对全院病历排序做如下调整：一、住院病历应当按照以下顺序排序（在科病历排序）1、体温单（正常情况出院一次打印、逆序排）；2、医嘱单（正常情况出院一次打印、逆序排）；3、入院记录（再入或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4、病程记录（顺序排）首次病程记录、48小时谈话记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（非手术病人下接5）、术前小结（手术病人）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术感染风险评估表、手术护理记录单、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等；5、妇产科相关记录单：（按时间顺序排：分娩志愿书、待产记录，头位产程进展曲线记录，第四产程观察记录单、分娩镇痛记录单、临产记录单、分娩记录单、新生、婴儿记录单、产科家属谈话记录、分娩镇痛知情同意书、乙肝疫苗及卡介苗等预防接种知情同意书，产妇胎盘处置知情同意书、新生儿先天性心脏病筛查知情同意书，催产素点滴引产同意书，高危妊娠评价表等）；6、输血相关记录（包括：输血知情同意书、输血申请单、输血追踪评价表）；7、特殊检查（特殊治疗）同意书；8、会诊记录；9、病危（重）通知书；10、其他知情同意书（“先诊疗、后付费”协议书，分级诊疗病种确认签字记录单，参保人员使用自费项目知情同意书，授权委托书、医德医风告知书、使用自费药品材料诊疗项目服务设施告知同意书、病情告知书、临床路径同意书、关于住院并发医疗意外知情书、劝阻住院患者外出告知书、ICU全麻病人知情同意书、自动出院或转院告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书等）；11、病理资料；12、辅助检查报告单（三大常规、血生化、电解质、凝血试验、免疫、肿瘤标记物）及各种监测记录单（新生儿经皮胆红素监测，血糖及血氧饱和度监测等）其中每项按时间顺序排、发血单另起一页粘贴；13、医学影像检查资料（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）及心电图、胎心监护及特别记录单等，其中每项按时间顺序排；14、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）及各种治疗记录单、理疗记录单、吸氧记录单等（顺序排）；15、病重（病危）患者护理记录（顺序排）；16、护理记录单：日常生活能力量表(ADL)、出院病人评估单、入院患者护理评估单、患者自理能力评估表、住院病人意外事件危险因素评估表、病人入院告知书、压疮风险评估表、患者疼痛评估表、压疮护理记录单、翻身卡、生命特征记录单、住院患者转入转出护理记录单等，按时间顺序排；17、临床路径相关记录单（临床路径生成评估单）；18、急诊绿色通道交接记录单（无可以不夹）；19、住院病历质量评定标准表；二、出科病历按照以下顺序装订保存（出科病历排序）1、住院病案首页；2、入院证；3、入院记录（再入或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4、病程记录（顺序排）首次病程记录、48小时谈话记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（非手术病人下接5）、术前小结（手术病人）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术感染风险评估表、手术护理记录单、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等；5、出院记录、死亡记录；6、死亡病例讨论记录；7、妇产科相关记录单：（按时间顺序排：分娩志愿书、待产记录，头位产程进展曲线记录，第四产程观察记录单、分娩镇痛记录单、临产记录单、分娩记录单、新生、婴儿记录单、产科家属谈话记录、分娩镇痛知情同意书、乙肝疫苗及卡介苗等预防接种知情同意书，产妇胎盘处置知情同意书、新生儿先天性心脏病筛查知情同意书，催产素点滴引产同意书，高危妊娠评价表等）；8、输血相关记录单（包括：输血知情同意书、输血申请单、输血追踪评价表）；9、特殊检查（特殊治疗）同意书；10、会诊记录；11、病危（重）通知书；12、其他知情同意书（“先诊疗、后付费”协议书，分级诊疗病种确认签字记录单，参保人员使用自费项目知情同意书，授权委托书、医德医风告知书、使用自费药品材料诊疗项目服务设施告知同意书、病情告知书、临床路径同意书、关于住院并发医疗意外知情书、劝阻住院患者外出告知书、ICU全麻病人知情同意书、自动出院或转院告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书等）；13、病理资料单；14、辅助检查报告单（三大常规、血生化、电解质、凝血试验、免疫、肿瘤标记物）及各种监测记录单（新生儿经皮胆红素监测，血糖及血氧饱和度监测等）其中每项按时间顺序排、发血单另起一页粘贴；15、医学影像检查资料（包括心电、图超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）及心电图、胎心监护及特别记录单等，其中每项按时间顺序排；16、体温单（顺序排）；17、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）及各种治疗记录单、理疗记录单、吸氧记录单等（顺序排）；18、病重（病危）患者护理记录（顺序排）；19、护理记录单：日常生活能力量表(ADL)、出院病人评估单、入院患者护理评估单、患者自理能力评估表、住院病人意外事件危险因素评估表、病人入院告知书、压疮风险评估表、患者疼痛评估表、压疮护理记录单、翻身卡、生命特征记录单、住院患者转入转出护理记录单等，按时间顺序排；20、临床路径相关记录单（临床路径生成评估单）；21、急诊绿色通道交接记录单（无可以不夹）；22、住院病历质量评定标准表；