肾病综合征课件.ppt

主讲人 陆雷群 肾病综合征 肾病综合征nephroticsyndrone 是以大量蛋白尿 低白蛋白血症 全身水肿和高脂血症等为临床特点的临床综合症 是一组肾小球疾病 并非单一肾小球病 大量蛋白尿 低白蛋白血症 浮肿 高脂血症 肾病综合征 24h尿蛋白定量 3 5g ALB 30g L 血胆固醇 6 5mmol L甘油三脂 1 24mmol L 诊断标准 低蛋白血症机制 尿中丢失 饮食减退 胃肠道水肿 蛋白摄入不足 吸收不良或丢失 肝脏代偿性合成白蛋白不足 低蛋白血症 肾病综合征水肿形成机制 肾小球滤过膜屏障受破坏 血浆蛋白 白蛋白 球蛋白 漏出 血浆白蛋白和血浆渗透压 细胞内吞滤过的蛋白 肾小管 集合管 NaCl重吸收 Na kATP酶 cGMP磷酸二酯酶 组织间液量 间质渗透压 当血浆渗透压 8mmHg 跨毛细血管渗透压梯度消失 血浆容量 水肿 血浆容量正常 增加 降低取决于A与B的相互作用 A B 水肿 高脂血症机制 肝脏脂蛋白合成增加低蛋白血症促使脂质合成增加血浆胶体渗透压降低是促发因素外周利用及分解减少LDL受体缺陷 导致LDL清除减少 肾小球滤过膜通透性 低白蛋白血症 液体从血管漏出 尿液丢失凝血抑制物 纤溶酶原增加 肝脏合成纤维蛋白原 辅因子 脂蛋白等 血小板聚集 内皮细胞功能受损 血液浓缩 高凝状态 类固醇治疗 利尿剂 免疫性损伤 肾病综合征发生高凝状态机制 肾病综合征的发病机制 低白蛋白血症 低血浆胶体渗透压 水份外渗 部分病例有效血容量不足 肾间质高度水肿 肾血流量 肾小管腔高压 肾前性氮质血症 扩容 利尿 恢复 GFR 肾小管上皮损伤 坏死 急性肾功能衰竭 肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制 压迫肾小管 大量管型阻塞肾小管 肾病综合征的发病机制 分类 原发性肾病综合症Primary占75 单纯性肾病肾炎性肾病继发性肾病综合征Seconary占25 肾病综合征分型 肾病综合症常见病理类型 微小病变系膜增生性系膜毛细血管性膜性肾病局灶节段硬化性 微小病变 MCD 临床特点 儿童多见 80 90 男 女 成人发病率低 但老年人发病率又呈增高趋势重度全身浮肿 胸水 腹水15 伴有血尿肾功能正常 血压正常 补体正常 微小病变 MCD 病理 免疫荧光 阴性光镜 肾小球基本正常 近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性电镜 广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合预后 无高血压和肾功能减退 微小病变 MCD 对治疗反应激素治疗 90 敏感复发率 高预后 好 系膜增生型 MsPGN 临床特点 发病率高 约30 男 女 好发于青少年绝大多数伴有血尿 约15 伴肾病综合征可伴有高血压和肾功能减退 系膜增生型 MsPGN 病理 免疫荧光 IgA肾病 IgA成颗粒状沉积于系膜区非IgA肾病 IgG IgM及C3沉积于系膜区光镜 系膜细胞和系膜基质弥漫增生电镜 系膜区电子致密物 系膜增生型 MsPGN 对治疗反应激素治疗轻症 敏感重症 需加用细胞毒药物细胞毒药物 系膜毛细血管性肾小球肾炎 临床特点 男 女 好发于青壮年60 表现为肾病综合征 常伴有肾炎综合征50 70 血C3持续降低高血压 肾功能减退和贫血出现早 病情持续进展 系膜毛细血管性肾小球肾炎 病理 免疫荧光 IgG C3颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁光镜 系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生 插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间 使毛细血管袢呈现双轨电镜 系膜区和内皮下见电子致密物 系膜毛细血管性肾小球肾炎 对治疗反应治疗困难激素治疗 多无效必须加用细胞毒药物预后 差数年内进展至慢性肾衰 CRF 10年内进展至终末期肾衰 ESRD 膜型肾病 MN 临床特点 起病隐匿男 女 好发于中老年80 表现为肾病综合征 病变进展缓慢极易并发血栓拴塞并发症5 10年后逐渐出现肾功能损害 1 4自行缓解预后 30 出现肾功能减退 膜型肾病 MN 病理 免疫荧光 IgG C3颗粒状沉积于毛细血管壁光镜 肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗粒钉突基底膜增厚电镜 基底膜上皮侧电子致密物 伴广泛足突融合 膜型肾病 MN 对治疗反应自发缓解率 25 激素 细胞毒药物治疗早期缓解率60 晚期缓解率 局灶节段硬化型 FSGS 临床特点 发病率5 10 好发于青少年男性部分可由微小病变转换而来表现多样 主要表现为肾病综合征 75 伴血尿高血压 50 肾功能不全 30 确诊时常已有高血压和肾功能减退预后 对药物反应差 逐渐发展至肾衰竭 局灶节段硬化型 FSGS 病理 免疫荧光 IgM C3呈团块沉积于受累节段光镜 受累节段硬化 相应小管萎缩 肾间质纤维化电镜 上皮细胞广泛足突融合 局灶节段硬化型 FSGS 对治疗反应激素治疗1 3敏感 1 3依赖 1 3抵抗延长激素治疗时间 缓解率细胞毒药物缓解率 低复发 肾病综合症并发症 感染低血容量性休克血栓及栓塞性并发症急性肾损伤肾小管功能减退骨和钙代谢异常内分泌及代谢异常有效循环血容量下降 肾间质高度水肿压迫肾小管 大量蛋白管型阻塞肾小管 肾病综合症诊断步骤 确诊确认病因 必须首先除外继发性病因和遗传性疾病 才能诊断为原发性NS 最好能进行肾活检 作出病理诊断判断有无并发症 辅助检查 尿液检查 尿常规 单纯性蛋白尿 偶伴血尿 尿蛋白定量 24 尿液 3 5g 24h 尿蛋白电泳 分析尿蛋白成分 免疫指标 免疫球蛋白 补体 血蛋白电泳 自身抗体检查 等 形态学检查 超 肾图 肾显像等 病理学检查 肾穿刺活检 诊断 是否NS 三高一低有无继发性因素 过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病肾淀粉样变骨髓瘤样肾病乙肝相关性肾炎明确病理类型 肾活检 诊断 诊断标准 大量蛋白尿 3 5g d 低白蛋白血症 30g L 高度水肿 高脂血症 有前两条即可诊断 鉴别诊断 肝源性水肿 肝硬化或重肝所致 面色灰暗或黄染 呈慢性面容 常有门脉高压表现 肝功能毫无例外异常 影像学检查有特点 心 肺源性水肿 最重要的特点是心衰 呼吸困难 若正常行走者可排除 慢性病史 超声心动图 心电图 胸片有助鉴别 鉴别诊断 内分泌紊乱 甲状腺功能减退征 甲亢 皮质醇增多症等 特发性水肿 浮肿 最常出现的就诊类型 无器质性疾病 常伴有神经衰弱 肾穿刺活检 适应征 肾病综合征和大量蛋白尿 血尿伴蛋白尿 不明原因的单纯血尿 慢性轻至中度蛋白尿 不明原因的急性肾衰 难以确定的慢性肾衰 肾穿刺活检 绝对禁忌症 出血性疾病或出血素质 严重的血小板减少症 50 109 L 相对禁忌症 孤立肾活动性的肾脏感染 伴有动脉瘤的肾盂肾炎 肾穿刺活检 相对禁忌症 未控制的严重高血压或低血压 严重贫血 已确诊的尿毒症 大的肾肿瘤和肾囊肿 不能俯卧者 肾穿刺活检 穿刺方法 B超实时监控下自动活检 B超定位后穿刺 CT定位后穿刺 盲穿 一般治疗休息 1年 重要 饮食 对症 支持治疗利尿剂 抗炎治疗 2周 ACEI ARB 血小板解聚剂 抗凝剂 肾病综合征治疗 治疗 一 一般治疗休息 1年 重要 饮食 建议低盐低脂饮食 能量足够 及时补钙 高质量蛋白1 1 5g kg d热量30 35kcal d低盐NaCl 3g d 水肿时 治疗 二 主要治疗 抑制免疫与炎症肾上腺皮质激素治疗原理 抑制免疫 抑制炎症 抑制醛固酮和抗利尿激素治疗原则 起始足量缓慢减药长期维持 治疗 糖皮质激素 原则 首剂要足 减量要缓 维持要长 用量和用法 1mg kg d 2mg kg d 儿童 每日晨顿服 8周以上后每2 3周减总量的10 至0 5mg kg d维持 视复查情况决定是否继续减量到0 2mg kg d 总疗程2 3年 对水肿严重口服吸收困难者可用甲基强的松龙0 5g d冲击治疗 连用3 5天或采用透析超滤 治疗 肾上腺皮质激素难治性肾病综合征甲基强的松龙冲击剂量500 1000mgivgtt 3天口服强的松维持疗程 1年治疗结果激素敏感 用药8 12周内NS缓解激素依赖 激素减药到一定程度即复发激素抵抗 激素治疗无效 肾上腺皮质激素副作用 柯兴氏表现三大代谢紊乱 糖 脂肪 盐 胃肠道反应 消化道出血感染 细菌 病毒 霉菌 生长延缓 骨质疏松精神 神经系统症状白内障动脉硬化肾上腺分泌不足 长期大量激素治疗时予以罗钙全 钙片 奥克等口服 治疗 三 主要治疗 抑制免疫与炎症细胞毒药物 协同激素治疗环磷酰胺 CTX 瘤可宁 苯丁酸氮芥 CB1248 硫唑嘌呤 AZA 环孢素A CysA 霉酚酸酯 MMF FK506 治疗 环磷酰胺 CTX环磷酰胺 CTX 用法 200mg d隔日静注 脉冲治疗 10mg kg体重静脉滴注 每2周2 3次 累积量达6 8g 150mg kg 止 副作用骨髓抑制肝功能损害性腺抑制脱发出血性膀胱炎致第二肿瘤 治疗 环孢素A CyclosporinA CsA 适应征 难治性肾病综合征 用法和用量 4 5mg kg d 分2次服 起效在1 2周 最大疗效1 3个月 一般在3个月后缓慢减量 疗程6个月左右 维持血药浓度在100 200ng ml 副作用 肝 肾毒性 高血压 高尿酸血症 多毛 齿龈增生 高血钾 震颤等 毒性大 但对反复复发患者可减少复发 延长缓解期 西南医院泌尿中心肾科 治疗 霉酚酸酯 Mycophenolayemofetil MMF 商品名 骁悉 CellCept 作用机理 通过抑制嘌呤的经典合成途径而有选择性的阻断淋巴细胞的复制 用法和用量 0 5 0 75g 2次 d 副作用 腹泻 骨髓抑制 顽固性感染 大样本分析表明疗效确切 治疗 四 中药一般与激素和细胞毒药物合用 如肾复康 肾炎康复片等雷公藤总甙 20mg 口服 3次 d抑制免疫 抑制系膜细胞增生 改善滤过膜通透性性腺抑制 肝功能损害 外周血白细胞减少 急性肾衰 五 肾病综合征对症治疗水肿的治疗利尿剂的分类 作用部位 近端小管利尿剂袢利尿剂远端小管利尿剂集合管利尿剂 利尿剂的副作用 低血容量血液浓缩 易于形成血栓影响代谢 高尿酸血症及代谢紊乱电解质紊乱 五 肾病综合征对症治疗减少蛋白尿的治疗血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 开搏通洛汀新蒙诺血管紧张素受体1拮抗剂 ARB 科素亚代文安博维饮食控制 低血容量时不用ACEI ARB 加重肾脏缺血 入球小A 出球小A 收缩入球小A低蛋白饮食NSAID潘生丁 扩张出球小AACEIARB 降蛋白尿治疗的机制 低蛋白血症 蛋白尿的治疗 适量蛋白饮食0 8 1 0g kg dACEI和ARB降低蛋白尿40 50 低盐非类固醇抗炎药急性肾衰 Ccr 70ml min禁用输白蛋白用于异常困难的情况 如严重浮肿 对利尿剂无反应等 高脂血症的治疗 饮食治疗控制每日总热卡摄入量 摄入脂肪产生的热量必须小于摄入总热量的20 30 不饱和 饱和 1每日胆固醇摄入量应 150 300mg药物治疗HMG CoA还原酶抑制剂 他汀类 降胆固醇贝特类 降甘油三酯 如安妥明胆酸结合树脂 结合胆汁酸 促进胆固醇转化胆汁酸丙丁醇 probucol 轻度降胆固醇血液净化治疗分离LDL2 w 3w 抗凝剂使用方法 肝素 1000u hVD8 10h低分子肝素 5000u皮下2 d华法令 需在肝素或低分子肝素使用5 7天后 PT达到正常1 5 2倍 才可