OTSC吻合夹系统的临床应用.ppt

OTSC吻合夹系统在经内镜治疗消化道出血 穿孔及瘘中的应用 安庆市立医院消化内科李敏主任医师 主要内容 我科应用实例 如何移除OTSC夹 在各种消化道出血 穿孔及瘘处理中的应用 OTSC吻合夹系统组成介绍 内镜医生面临三大问题 TTSC钛夹 内镜下治疗处理策略变迁 传统治疗 TTSC夹外科手术 最新治疗 TTSC夹OTSC夹外科手术 一 OTSC吻合夹系统组成 多种吻合夹类型 多种尺寸与普通吻合夹相比 更有力 更好的抓取组织闭合长期保留不影响以后MRI检查 又称BearClaw 采用超弹性形状记忆合金 Nitinol 制成 与软性内镜配套使用 用于消化道组织的压迫闭合 也可用于标记创口 OTSC吻合夹 OTSC OvertheScopeClip 尖齿型夹 长尖齿型夹 圆齿型夹 OTSC吻合夹规格型号 TTSC与OTSC的区别 OTSC内镜锚 用于出血 瘘治疗锚由镍钛合金制成吻合夹释放前锚刺入组织将其抓取 OTSC钳式双臂抓取器 用于器官壁闭合两个独立的咬钳吻合夹释放前抓取创口边缘 OTSC夹装置 双臂抓取钳及锚 OTSC吻合夹 止血示意图 OTSC吻合夹 闭合穿孔示意图 镍钛记忆合金制成 弹性好 收紧力度强 五大优势 稳定性好 对病变周围组织影响小 可夹取消化道管壁全层 抓取组织多 范围大 齿间空隙预防组织坏死 操作简单 方便 减少手术时间 安全性高 成功率高 并发症少 OTSC夹已成为临床研究热点 OTSC夹已成为临床研究热点 1 在消化道出血治疗中的应用 二 OTSC吻合夹系统的临床应用 1 OTSC在消化道出血治疗中的应用 TTSC夹 小范围出血 OTSC夹 较大管径的血管破裂出血或其他原因引起的难治性出血 食管静脉曲张多发出血还不是治疗适应症 正在进行临床试验 较大管径的动脉出血 2mm纤维化了的溃疡面出血弥漫性溃疡出血面积 2cm十二指肠球后溃疡出血胃小弯上部的溃疡出血 推荐 OTSC一线治疗 1 OTSC在消化道出血治疗中的应用 胃溃疡出血 乙状结肠切除术后吻合口出血 Bleedingfromananastomoticulcercausedbyasigmoidectomyforsigmoidcancer A Bleedingwasobservedfromtheanastomoticsiteaftersurgeryforsigmoidcoloncancer B Thewoundwassuccessfullyclosedusinganover the scopeclip C Thepostoperativecoursehasbeenuneventiful withnobleeding 成功率 100 临床研究 OTSC吻合夹系统 如缝合钉一般稳定 VoermansRPetal Endoscopy2009 41 1052 5 结论 胃切口闭合所需要的以往作为金标准的抗裂压力证实可以通过使用OTSC获得 且使用方便 vonRentelnDetal Endoscopy2009 41 12 1056 61 OTSC吻合夹系统 如缝合钉一般稳定 OTSC 干净 快速 一个就够 OTSC吻合夹系统 如缝合钉一般稳定 其他产品 2 在消化道穿孔治疗中的应用 二 OTSC吻合夹系统的临床应用 穿孔 10mm推荐使用TTSC夹 穿孔10 30mm推荐使用OTSC夹 必要时联合使用圈套器或TTSC内镜夹 不推荐单独使用TTSC夹 2014年欧洲消化内镜协会关于医源性穿孔诊治共识意见 食管穿孔 Esophagealperforationcausedbyanasogastrictube A Duringtheinsertionofanasogastrictube thetipofthetubeperforatedtheloweresophagus B Thewoundwassuccessfullyclosedwithasingleover the scope clip andtherewasnoleakage 食管穿孔 结肠息肉切除术 穿孔 腹部平片 假性息肉 腹部超声 OTSC右半结肠放置成功率低于左半结肠 成功率与肠道准备密切相关 结肠息肉切除术 穿孔 胃5cm间质瘤ESD创面 浙江邵逸夫医院吴加国教授 瘤体大约3 5cm 创面大约在6 7cm 2月后复查胃镜 OTSC夹及内镜夹仍在原位 缺损面已由新组织生长完全 最后图 临床研究 闭合自发性 内镜检查等引起穿孔闭合息肉切除 EMR ESD术中穿孔预防息肉切除 EMR ESD术后穿孔有效闭合NOTES EFTR术 人工造口 大大减少了外科手术率 2 OTSC在消化道穿孔治疗中的应用 3 在消化道瘘治疗中的应用 二 OTSC吻合夹系统的临床应用 主要特点 瘘组织纤维化或瘢痕形成 瘘口感染或水肿 以往治疗手段 TTSC夹 闭合力量小 夹取范围有限 需用多个夹子 瘘口周围硬化组织或瘢痕难夹取 成功率低 外科手术 主要手段 但创伤大 术后复发率高 死亡率高 消化道瘘 扩大消化道瘘内镜治疗谱 降低外科二次手术率 使用简单 方便 侵入性小且花费少 OTSC吻合夹 食管 空肠吻合口瘘 a AbdominalCTscanshowingasmallcollection largerarrow aroundtheanastomosis smallarrow Thesurgicaldrainswerebeenalredyremoved b Endoscopicview smalldefectintheanteriorwalloftheanastomosis c Endoscopicview closureofthedefectthroughtheapplicationofa9 mmtraumaticOTSC d X rayexamination 4days nitinolOTSCinplace 食管 空肠吻合口瘘 一般根据裂口大小和深度及裂口组织情况 常采用普通内镜夹和自膨式支架普通内镜夹 局限于急性小的胃肠道穿孔 对于大的缺损或瘘口组织疤痕形成或硬化情况 因自身夹闭力小而无法处理自膨式支架 目前主要方法 但有较高的移位率 全覆膜支架50 可能 且由于粘膜组织长入未覆膜支架两端 导致移除时存在撕裂粘膜风险OTSC吻合夹生物相容性好 适合长期植入 最大夹闭缺损直径可达15mm 夹闭力8 9N 可以闭合硬化的组织直至缺损回复有效闭合NOTES EFTR术等 人工造口 术后可自行进食 恢复迅速 总成功率 86 12 14 其中 急性瘘 87 7 8 慢性瘘 83 5 6 结直肠术后吻合口瘘 胃 皮肤瘘 A ChronicPEG inducedfistula skinside B ChronicPEG inducedfistula gastricside C Placementofover the scope clipcapoverafistula D Closureofafistulawithanover the scope clip 胃 皮肤瘘 一名患者因慢性复发性憩室炎行乙状结肠切除术 术后并发反复膈下脓肿 前两次经皮引流脓肿的治疗都失败了 X线检查显示降结肠部位有一个瘘 从而导致脓肿形成 通过OTSC锚牵引瘘周组织并用OTSC夹子闭合瘘口 X光检查和造影检查显示四天之内肠瘘闭合 随后14天内移除经皮引流且不再有反复脓肿形成 OTSC和OTSC锚闭合难治性肠瘘 CT检查发现脓肿 6cm 3cm 3cm 消失 黄圈 2L盐水冲洗瘘 OTSC夹闭合瘘 灌肠继发直肠瘘 病例1 结肠镜检查直肠腹侧25mm大小的瘘 箭头 使用两枚OTSC夹完全闭合瘘口 箭头 造影剂CT检查发现造影剂漏至膀胱和瘘道中 箭头 灌肠继发直肠瘘 病例2 支气管镜检查 左图 和食管胃十二指肠镜检查显示气管食管瘘 右图 放置一枚10mmOTSC夹闭合瘘口 患者发热消退 呼吸症状改善 在随访的第2周和第4周检查发现瘘口完全闭合 慢性气管食管瘘 食管气管瘘 浙江大学附属第二医院蔡建庭教授 发现食管气管瘘半年 外院行支架植入术无效 瘘口0 3cm 治疗过程 术中予15mm硅胶探条扩张狭窄处 后应用OTSC装置系统夹闭瘘口 术后给予抗感染 静脉补液 抑酸护胃及对症等治疗 术后行食道造影检查提示 食管管腔通畅 管壁柔软未见异常狭窄及扩张 未见明显充盈缺损及龛影 粘膜线清晰规整 术后3日患者进食后无咳嗽 咳痰 发热等不适症状 兰州大学一院消化科姬瑞教授 1 镜下可见瘘口 2 OTSC夹对准瘘口 3 负压吸引 4 释放夹子 5 夹子固定 位置准确 食管胃吻合口瘘 术后碘油造影 OTSC夹清晰可见 未见吻合口瘘患者术后1月和2月随访 进食可 未见不适 兰州大学一院消化科姬瑞教授 食管胃吻合口瘘 成功率较高 吻合口 营养不良 消化道伤口感染 肿瘤 梗阻 慢性肠炎等众多因素导致的消化道瘘 效果不佳 肠道膀胱瘘以及因缺血 放疗治疗 炎症性肠病等导致的瘘口 OTSC夹在消化道瘘应用 遇到胃肠道狭窄患者要特别小心 放置OTSC前确保定位准确 切记不要夹住抓取器 OTSC使用特别注意事项 三 OTSC吻合夹的移除 三 OTSC吻合夹的移除 OTSC吻合夹采用特殊合金材料 具有遇热变硬 遇冷变软的特性 释放后移除操作步骤如下 将NS放在4 冰箱内冷却将4 NS注入OTSC吻合夹底部组织并将其浸泡1分钟用抓钳抓住夹子可见部分夹子此时只用很小的力量即可移除 没有见到组织撕裂伤 三 OTSC吻合夹的移除 胃底间质瘤EFTR 四 OTSC吻合夹我科应用实例 安徽省首例独立完成OTSC 胃底间质瘤EFTR 四 OTSC吻合夹我科应用实例 ESD术后闭合创口 俞某 女 68岁 发现胃体病变3