卒中预防中的分层策略.ppt

卒中预防中的分层策略TheStratificationStrategiesofStrokePrevention 王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心 0 5 10 脑血管病 全球第二位死因 1990 总死亡或寿命损失年 YLLs 的百分比 病因 缺血性心脏病 脑血管病 下呼吸道感染 腹泻性疾病 新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病 结核 麻疹 交通事故 气管 支气管和肺部肿瘤 疟疾 先天性疾病 寿命损失年 死亡 中国卒中再发率高 二级预防有待改进 中国城市急诊卒中登记研究 n 1091 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比 高危因素 0 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 0 8 8 13 0 58 5 56 0 13 0 16 3 22 0 17 9 29 0 41 5 20 0 16 9 21 0 小血管疾病 颅内出血 卒中常见病因 心源性栓子 大动脉疾病 你的危险程度有多高 中危 高危 极高危 危险分层概念 Framingham研究的贡献 Framingham研究 始于1949年 一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究最初入选5209人 此后人数逐渐增加每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 累计卒中风险 随访时间 年 D AgostinoRBetal Stroke 1994 25 40 43 个体卒中风险 10年后 Framingham卒中风险评估 FSP 注 1磅 0 45392公斤 1英尺 2 54厘米 ASA缺血性卒中一级预防指南 2006 应该对所有患者进行卒中危险因素评估 ClassI LevelofEvidenceA 应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具 这些工具以所有危险因素为基础 能够识别患者治疗还是不治疗的益处 ClassIIa LevelofEvidenceB Circulation 2006 113 e873 e923 近期心衰史CHF高血压病史HP 75岁AGE糖尿病DM脑卒中 TIAStroke 房颤患者卒中危险分层CHADS2计分 NVAF Gageetal JAMA 2001 285 2864 2870 11112 危险因素记分 CHADS2计分 年卒中率 CHADS2 1华法令 AFI 卒中史 高龄 高血压和糖尿病SPAF 卒中史 高血压 近期心衰 75岁以上女性 房颤患者抗凝治疗指南 ACCP7 年龄危险因素建议75岁所有病人华法令 低危个体如患者本人更担心卒中并发症 也可选用华法令 Chest2004 126 429 456 一言以蔽之 65岁以下无危险因素者不用 其余均用 房颤抗凝治疗ACC AHA ESC2001版2006更新 华法令抗凝强度INR2 3 房扑同房颤 华法令卒中史 TIA 全身栓塞 2个以下因素 75岁 高血压 心衰 LVEF 35 糖尿病 阿司匹林325mg或华法令以下任意一个因素 65岁 女性 高血压 心衰 LVEF 35 糖尿病 CAG 阵发性 持续性或永久性AF 判断卒中 血栓风险 高危缺血性卒中 TIA或血栓性事件史年龄 75岁 伴高血压 糖尿病或血管性疾病瓣膜病 心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据 中危年龄 65岁 无高危因素年龄 75岁 伴高血压 糖尿病或血管性疾病 低危年龄 65岁 无中危或高危因素 华法令抗凝治疗 考虑抗凝治疗或阿司匹林 如果无禁忌症 阿司匹林75 300mg d 华法令禁忌症 有 无 华法令治疗 INR2 5 2 0 3 0 当个体危险因素变化时 重新进行危险分层 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 1 2 ATPIII更新 NCEP指南的发展史 FraminghamMRFITLRC CPPTCoronaryDrugProjectHelsinkiHeartStudyCLAS angio 1993 2001 HPSALLHAT LLTASCOT LLAPROSPERPROVEIT 1988 NCEPATPII JAMA 1993 269 3015 3023NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497NCEPATPIII Circulation 2004 110 227 239 2004 ATPIII 风险评估是风险处理的第一步 NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497 危险因素 吸烟高血压 BP 140 90mmHg或正在使用抗高血压药物 低HDL C 40mg dL 早发冠心病家族史 男性首发 55岁 女性 65岁 年龄 男性 45岁 女性 55岁 危险因素10年冠心病危险评估冠心病及 或冠心病等危症 20 2个以上危险因素10 20 0 1个危险因素 10 不同风险分层 给与不同强度干预 危险性分层LDL C目标 mg dL 冠心病和冠心病等危症 100多重 2 危险因素 1300 1个危险因素 160 NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497 NCEPATPIII后的5个研究 HPS 辛伐他汀 HeartProtectionStudyPROSPER 普伐他汀 ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRiskALLHAT LLT 普伐他汀 AntihypertensiveandLipid LoweringtreatmenttoPreventHeartAttackTrial Lipid LoweringTrialASCOT LLA 阿托伐他汀 Angio ScandinavianCardiacOutcomesTrial Lipid LowingArmPROVEIT TIMI 22 普伐他汀 阿托伐他汀 PravastatinorAtorvastatinEvaluationandInfectionTherapy ThrombolysisinMyocardialInfarction22 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet2002 360 7 22 ALLHAT LLT JAMA2002 288 2998 3007 ASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 PROSPERStudyGroup Lancet2002 360 1623 30 PROVE ITStudyGroup NEnglJMed2004 350 ATPIII 5进一步强调分层 极高危病人 心血管疾病 1 多重危险因素 特别是糖尿病 2 严重及未得到很好控制的危险因素 特别是长期吸烟 3 代谢综合征的多重危险因素 特别是高甘油三酯 200mg dL 非 HDL C 130mg dL 伴有HDL C 40mg dL 4 急性冠脉综合征病人 ATPIII 5 不同危险层的干预强度 中国血脂异常防治指南的危险分层 极高危病人 缺血性心血管疾病 CHD 1 急性冠脉综合征2 糖尿病 全人群动脉粥样硬化筛查 50 000 000美国人 男性年龄45 75岁 存在风险且无临床症状 女性年龄55 75岁 低危 中危 中等高危 高危 极高危 每年有500 000例首发心脏事件 接受筛查的易损人群 有危险因素的健康人群 动脉粥样硬化评分 Step1确定疾病 阴性 阳性 无危险因素 有危险因素 75th百分位 75th 90th百分位 90th百分位 Step2根据疾病严重程度和危险因素进行分层 低危 中危 中等高危 高危 极高危 Step3根据危险分层进行治疗 第一个S H A P E指南TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation SHAPE Program 危险分层流程图 多种危险因素LDL升高低HDL高血压糖尿病吸烟CRP代谢综合征Lp a 同型半胱氨酸小而密LDLLP PLA2ApoB ApoA家族史缺乏运动肥胖压力 已报道200余项危险因素 动脉粥样硬化筛查危险因素vs疾病 动脉结构检查举例 动脉功能检查举例 颈动脉超声检查IMT和斑块 MRI检查主动脉和颈动脉斑块 CT进行冠脉钙化评分 踝臂指数 超声检测肱动脉血管反应性 指端张力测量法检测微血管反应性 桡动脉压力测定仪检测血管顺应性 第一个S H A P E指南TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation SHAPE Program 健康人群 男性 45岁 女性 55岁 低危 所有 75岁者均接受治疗 冠脉钙化评分orCIMT 颈动脉斑块 阴性结果CCS 0CIMT 50th百分位 阳性结果CCS 1CIMT 50th百分位or有颈动脉斑块 无危险因素 有危险因素 CCS 100 75th CIMT 1mm 75th 无颈动脉斑块 CCS100 399or 75th CIMT 1mm 75th 50 狭窄斑块 CCS 100 90th orCCS 400 50 狭窄斑块 ABI4mg 可选 LDL靶值 重新评估的间隔时间 Step1 Step2 Step3 心梗评分 是 否 冠脉造影 遵照相应指南 退出 退出 动脉粥样硬化检查 低危 中危 中等高危 高危 极高危 排除低危人群 冠脉钙化评分CIMT 结果 结果 CCS 0未检测到CIMT增厚 CCS 0检测到CIMT增厚 2个RF 1RF 无需治疗EHAC教育5年内再评价 生活方式改变减少RFEHAC教育5年内重新评价 CCS 75th 100th CIMT 75th 1mm且无斑块 CCS 75th 100th CIMT 75th 1mmor有斑块 CRP 4mg 积极生活方式改变LDL C 130mg dL强化EHAC教育5年内重新评价 积极生活方式改变LDL C 100mg dL强化EHAC教育5年内重新评价 CCS 400且CCS 100th 90th CIMT 1 1mmor有斑块 缺血评分 极高危 冠脉造影 LDL C 70mg dL强化EHAC教育依照相应指南 LDL C 70mg dL其余依照高危组 CVD 冠心病 心梗 卒中 外周动脉粥样硬化性疾病RF 危险因素 高胆固醇 高血压 糖尿病 吸烟 家族史 代谢综合征 CCS 冠脉钙化评分CIMT 颈动脉内膜中膜厚度斑块阳性 斑块突出 1 5mmCRP C反应蛋白EHAC earlyheartattackcare早期心梗护理 胆固醇 200mg dl 血压 120 80mmHg 无糖尿病 无吸烟 无家族史 无代谢综合征 所有无症状 无CVD病史的人群 男性 45岁 女性 55岁 动脉粥样硬化检查 低危 中危 中等高危 高危 极高危 第一个S H A P E指南TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation SHAPE Program ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南 2006 伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中 TIA 胆固醇升高时应该按照ATPIII指南治疗 治疗方式包括生活方式改变 饮食和药物治疗 ClassI LevelofEvidenceA 推荐使用他汀类药物有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者 LDL C 100mg dL有多种危险因素的极高危患者LDL C 70mg dL对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中 TIA 预先没有使用他汀的指征 胆固醇正常 不伴冠心病 无动脉粥样硬化证据 也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险 ClassIIa LevelofEvidenceB 对于HDL降低的缺血性卒中 TIA可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗 ClassIIb LevelofEvidenceB Stroke2006 37 577 617 脑卒中 TIA二级预防中他汀药物的分层用药 其它缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或TIA 伴以下任一危险因素 糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟 缺血性卒中或TIA 属于以下任一种情况 有动脉 动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述 强化降脂 2 1mmol L 80mg dl 极高危 II 强化降脂 立即启动 标准降脂 2 6mmol L 100mg dl 高危 LDL C目标值 他汀治疗方案 启动他汀的LDL C 危险分层 极高危 I 极高危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或降低幅度30 40 40 他汀类药物预防缺血性卒中 短暂性脑缺血发作的专家建议 中华内科杂志 2007 46 1 81 82 发生严重血管事件的风险 危险因素 动脉硬化血栓形成的危险 每年 有症状患者 二级 预防 无症状患者 一级 预防 处方 昂贵 药物的临界线 高危 4 每年 中危 2 4 每年 低危 2 每年 仅改变生活方式的临界线 2 4 哪种抗血小板治疗 2 4 阿司匹林卒中 MI PAD ATT 2002 无症状高危 ATT 2002 有症状患者 二级 预防 无症状患者 一级 预防 危险因素 动脉硬化血栓形成的危险 每年 2 4 氯吡格雷卒中 MI PAD CAPRIE 阿司匹林卒中 MI PAD ATT 无症状高危 ATT 哪种抗血小板治疗 有症状患者 二级 预防 无症状患者 一级