脑出血患者静脉血栓栓塞机械预防的证据总结.doc

脑出血患者静脉血栓栓塞机械预防的证据总结 脑出血患者静脉血栓栓塞机械预防的证据总结刘婷赵顺莹王灵聪徐敏【摘要】目的检索、评价和整合脑出血患者静脉血栓栓塞机械预防的相关证据，为降低脑出血患者静脉血栓栓塞的发生率提供参考。 方法应用循证护理的方法，针对脑出血患者静脉血栓栓塞的机械预防提出问题、检索相关文献、采用澳大利亚Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心的文献评价标准和证据分级系统对各类研究进行文献质量评价及证据级别评定。 结果从机械装置选择、机械预防方法、机械预防时间、机械预防禁忌证和病情观察要点等方面共总结出16条最佳证据。 结论脑出血患者静脉血栓栓塞机械预防的证据总结过程科学，总结的证据实用性强，临床护士可以通过应用最佳证据预防静脉血栓栓塞，提升护理质量。 【关键词】脑出血；静脉血栓栓塞；机械预防；循证护理Evidence summaryfor mechanical prophylaxis ofvenous thromboembolismin patientswith intracerebralhemorrhageL1U Ting，ZHAO Shunying，WANG Lingcong，XU Min【Abstract】ObjectiveTo retrieve，appraise andintegrate theavailable evidenceon mechanicalprophylaxis ofvenous thromboembolism(VTE)in patientswith intracerebral hemorrhage soas toprovidereference forclinical practiee todecrease therate ofVTEMethodsUsing themethod ofevidencebased nursing，clinical questionregardingmechanical prophylaxis for venousthrombosis withcerebral hemorrhagewas raisedRelevant studieswere retrievedbyputer searchJBIevidence appraisaland remendationsystem wereused toevaluate qualityof studiesandlevel ofevidenceResults Atotal of16items ofbest evidencewere summarized，including mechanicaldeviceselection，application methods，time arrangement，contraindicationof mechanicalpreventionanddisease observationConclusion Itis safeand effectiveforpatients withcerebralhemorrhageto adoptmechanical measuresto preventvenous thromboembolismClinical nursescan applythe bestevidence toguide practiceand improvenursing quality【Key words】IntracerebralHemorrhage；Venous Thromboembolism；Mechanical Prophylaxis；EvidenceBasedNursingDOI103761jissn02541769201906027310053杭州市浙江中医药大学护理学院(刘婷，赵顺莹)；浙江中医药大学附属第一医院重症医学科(王灵聪)，院部(徐敏)通信作者徐敏，Emailvudil212163con刘婷女，本科(硕士在读)，护士，E-mailgraceliu063016320181212收稿刘玲玲，陈苏胸腔闭式引流治疗胸腔积液护理策略与效果分析J实用临床护理学电子杂志，xx，2 (9)6769许敬花芸江静，等静脉留置针在新生儿胸腔闭式引流中的应用J中华护理杂志，xx，41 (4)332333杨宇滢1例恶性肿瘤合并心包积液患者的护理fJ饮食保健，xx3 (19)222223Buchelli RamirezHLI，lvarez lvarezCM，Rodrtguez RegueroJJ，et a1Reversible precapillary pulmonaryhypertension duetodasatinibJRespir Care，xx，59 (5)e77一e80李万鹏，赵利敏，徐宏呜，等婴儿颈部巨大囊性淋巴管瘤3例治疗体会J中国眼耳鼻喉科杂志，xx，17 (5)345-347Adams DM，Trenor CC3rd，Hammill AM，eta1Efficacyandsafetyof sirolimusin thetreatment ofplicatedvascularanomaliesJPediatrics，xx，137 (2)exx3257中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组n管瘤和I81920212223脉管畸形诊断和治疗指南(xx版)J组织工程与重建外科杂志，xx，12 (2)639397徐广琪普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤临床观察及作用机制的实验研究D济南山东大学，xx1968石芬芬，徐霞符广丽心胸外科患儿术后营养状况分析及护理对策J当代护士(下旬刊)，xx (1)7778董芳，许慧，董静，等普外科深静脉胃肠外营养的临床应用及护理J延边医学，xx (14)141142冯新霞大量放腹水加输注白蛋白治疗难治性肝腹水护理分析J中国实用医药，xx，29 (25)13231323涂前慧，李文斌新生儿换血治疗中改变成分输血速率的护理干预J护理学杂志，xx，30 (23)2830刘红梅徐晓艳5例早产儿白发性股骨骨折应用pavlik支具治疗的护理体会J中国医科大学学报xx，44 (10)955957(本文杨婷张皓妍)堕!堕坚地!垫!坠!兰!堕!_国冒?例川吲蚓万方数据脑出血患者因长期卧床导致静脉血液瘀滞加上潜在的病理改变激活血管内皮细胞，易发生静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)】。 VTE包括肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓(deep veinthrombosis，DVT)，是继缺血性心脏病和脑卒中后的第三大心血管疾病。 研究【2-3】发现，约3040的脑出血患者发生DVT。 是缺血性脑卒中的24倍。 近年来，美国、英国和加拿大等国家逐渐形成规范的VTE防治指南m，2018年国内也出台了中国血栓性疾病防治指南?和肺血栓栓塞症诊治与预防指南等多部指南，强调VTE预防的重要性。 VTE的预防策略主要包括药物预防和机械预防。 药物预防是目前VIE预防的主要措施但有增加患者出血的风险【9】。 机械预防通过运用外界器械增加静脉血流速度Cto已成为高出血风险患者VTE预防的首选方案?。 我国对VTE机械预防的研究起步较晚，调查i2发现，临床护士对VTE防治知识掌握不理想，临床实践缺乏具体的、可实施的标准规范存在机械装置选择不正确使用方法不规范和治疗时间不合理等问题。 因此，本研究对脑出血患者静脉血栓栓塞机械预防的最佳证据进行总结。 为临床护理实践提供科学、具体的参考建议。 1资料与方法11问题的确立采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具形成初始问题(131证据应用目标人群为神经科脑出血患者，干预方法为静脉血栓栓塞的机械预防，应用证据的专业人员为临床护士结局为静脉血栓栓塞的发生率、机械预防的并发症和患者的依从性等证据应用场所为神经科病房证据类型为指南、系统评价、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践和专家共识等。 12证据检索按照6S证据模型141计算机检索BMJ BestPractice、Up ToDate、Joanna BriggsInstitute(JBI)循证卫生保健中心数据库、美国医师协会期刊俱乐部、美国指南网、国际指南图书馆、英国国家临床医学研究所指南库、Cochrane图书馆、PubMed、Embase、护理文献累积索引、加拿大安大略注册护士协会、中国知网、万方知识数据服务平台和中国生物医学数据库。 英文检索主题词为“intracerebral hemorrhageeerebral hemorrhage”venous thromboembolismdeep veinthrombosispulmonary embolism“prophylaxismeehanicalprophylaxis”中文检索词为“脑出血颅内出血”“静脉血栓栓塞，深静脉血栓，肺栓塞”“预防机械预防”等。 检索时限为建库至2018年10月2813。 13证据的纳入和排除标准纳入标准研究对象为成人脑出血患者，涉及到静脉血栓栓塞的预防、干预的研究，结局指标包含静脉血栓栓塞的发生率、机械预防的并发症，证据类型为指南、系统评价、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践及专家共识发表语种为中文或英文。 排除标准文献质量评价低的研究。 14评价标准本研究采用英国xx年更新的临床指南研究与评价系统(appraisal ofguidelinesfor researchandevaluation，AGREE II)151评价指南质量；采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准对系统评价、随机对照研究、类实验研究和专家共识进行评价；采用原始文献质量结果评价最佳实践的质量；由于本研究按照澳大利亚JBI循证护理中心的证据分级系统进行证据级别划分和推荐强度标注因此。 从JBI数据库获取的证据总结和最佳实践信息册中提取的证据，直接引用其对应的级别和推荐强度。 15文献质量评价过程所有文献均由2名完成循证护理学课程学习，并接受过培训的研究人员根据相应的标准独立评价，如意见无法达成一致，由指导老师介人，最终达成共识。 当不同的证据结论冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先。 高质量证据优先最新文献优先。 2结果21纳入文献的一般资料初步检索获得相关文献621篇，经筛选最终纳入12篇文献，其中指南5篇3-579】，证据总结1篇16，最佳实践1篇【5，系统评价2篇17-18，专家共识1篇【19，随机对照研究1篇和类实验研究1篇。 22纳入文献的质量评价结果221指南的质量评价结果(表1)222系统评价的质量评价结果本研究共纳人2篇系统评价17-181均Cochrane图书馆。 其中。 Kakkos等【17】研究除条目9“是否万方数据表l指南的质量评价结果注NICE为英国国立健康与临床优化研究所。 对可能的发表偏倚进行评估?”的评价结果为“否”之外，其余评价结果均为“是”；Sachdeva等18I研究，除条目4“研究论文的是否恰当?”的评价结果为“否”之外，其余评价结果均为“是”。 223专家共识的质量评价结果本研究共纳入1篇专家共识119】，除条目5“是否参考了现有其他文献并准确标引?”的评价结果为“不清楚”其余评价结果均为“是”。 224随机对照研究的质量评价结果本研究纳入1篇随机对照研究，PubMed数据库除条目2“是否做到了分配隐藏?”的评价结果为“不适用”、条目4“是否对研究对象实施了盲法?”和条目6“是否对结果评测者实施了盲法?”的评价结果为“否”外。 其余评价结果均为“是”。 225类实验研究的质量评价结果本研究纳入l篇类实验研究【2IEmbase数据库。 所有条目评价结果均为“是”。 23证据描述及汇总本研究采用了xx版JBI证据预分级及证据推荐级别系统对所纳入的证据进行分级。 根据研究类型的不同将证据等级划分为l5级，并根据研究的严谨性与可靠性。 将推荐等级划分为A级推荐和B级推荐圳。 通过对脑出血患者机械预防静脉血栓栓塞的证据进行汇总分别从机械装置选择、机械预防方法、机械预防时间、机械预防禁忌证和病情观察要点5个方面进行证据综合，形成了16条最佳证据，见表2。 第 1、 2、3条证据均指出脑出血患者进行机械预防VTE是安全有效的机械装置主要包括间歇充气加压装置(intermittent pneumatiompression，IPC)，逐级增压弹力袜(graduated pression stockings，GCS)和足底静脉泵(venous footpump，VFP)。 其中，VFP因其作用机制与IPC基本相同，通常被认为是IPC的款式之一|5I。 而GCS尽管被证明可以通过改善静脉回流速度和静脉灌注指数来降低VTE风险123-。 但由于施压效果不稳定、舒适度欠佳等缺陷，5】，导致其临床实用性不足。 同时，Dennis等1研究发现，使用GCS增加了皮肤破裂、溃疡、水疱和坏死的发生率。 近几年更新的多部指南阳79推荐脑出血患者使用IPC预防血栓并强调不建议将GCS作为常规预防措施而已有DVT症状者可用GCS缓解。 第 4、 5、 6、 7、8条证据总结了机械预防的具体方法包括评估患者的依从性、正确佩戴装置、实施部位和健康教育等内容，强调护士需根据患者个体化因素制订适宜的VTE机械预防方案。 研究t弘mSl发现，机械预防依从性最大的障碍因素是干扰睡眠带来的不适而团队干预是提高依从性的最有效措施。 健康教育是护士的T作内容之一对提高患者机械预防的依从性和正确使用率起到促进作用。 Hill等汹!指出，无论是急诊入院、外科或内科治疗，还是择时手术，医务人员均须提供有关VTE风险、症状、体征、预防和治疗方法的健康教育信息，信息传递可以是口头或书面形式均可降低患者VTE的风险。 第 9、 10、l l条证据分别从机械预防的介入时机、治疗频率和持续时间等角度进行描述。 对于脑出血患者机械预防的介入时机各研究观点趋于一致人院即开始、尽可能早使用。 英国NICE指南$1于2018年补充了机械预防最好在脑卒中发病3d内启动的具体建议。 而对于机械预防的治疗频率和持续时间存在较大差异，范围在105350d不等327。 美国ACCP指南”雅荐患者每日使用机械装置时间18h，鉴于该指南基于具体循证证据展开推荐意见严谨、可万方数据表2最佳证据汇总注VTE为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism)；DVT为深静脉血栓形成(deep venousthrombosis)m为血栓形成后综合征(postthrombotic syndrome)。 靠，值得临床借鉴。 第 12、13条证据收集了机械预防的禁忌证及注意事项，提示护士对脑出血患者全面评估的重要性机械预防应首先排除相关禁忌证，明确注意事项，以确保患者安全。 第 14、 15、16条证据从病情动态评估和不良反应观察方面总结了脑出血患者机械预防的观察要点。 目前对出血风险评估尚缺乏可靠的工具应考虑以下出血风险因素活动性胃十二指肠溃疡、有出血史、血小板减少、高龄、肝肾功能不全、中心静脉导管置管、ICU治疗史、合并风湿或恶性肿瘤、男性等【7嚣1。 此处3条证据均出自专家意见，证据等级较低，但鉴于脑出血患者早期病情危重且变化迅速护士动态评估病情极为重要，故推荐强度较高。 研究表明，使用信息化手段对VTE患者进行管理可以动态监测患者的病情变化，保证患者院内安全。 3小结本研究总结了目前关于脑出血患者VTE机械预防的最佳证据。 为临床护理实践提供具体的参考建议，以循证方法解决实际问题，提高护理干预的科学性。 由于纳人的证据文献主要为英文文献。 纳入人群对VTE机械预防的态度、流行病学特点及医疗环境存在差异。 未来在临床应用时可根据医院、患者及临床工作情境评估障碍因素和支持因素，进行筛选、调适后实施，以促进证据有效地向临床转化。 最终使患者获益。 此外，通过对国内外指南的分析解读发现，目前指南均为医疗指南关于VTE药物预防的研究内容较多，而对于机械预防的研究较少。 且研究多采用非实验设计或描述性研究，证据内容单薄支持不足，且缺乏直接的指南意见，因此本研究也未生成相关推荐建议。 下一步可着眼于机械装置压力范围的研究并进一步探讨不同款式机械装置的压力选择及适用环境，为临床护理实践提供更多科学依据。 参考文献1陶雯，杨一萍朱靓，等xxNCS循证指南神经危重症患者静脉血栓形成的预防J中国卒中杂志，xx，11 (10)8868932Fried HINathan BR，Rowe AS，el a1The insertionand man万方数据agement ofexternalventrieular drainsanevidencebased consensus statementJNeurocrit Care，xx，24 (1)61813Liew NC，Alemany GV，Angchaisuksiri P，et a1Asian venousthromboembolismguidelinesupdated remendationsfor thepreventionofvenous thromboembolismJ，Int Angiol，xx，36 (1)1-204Kearon C，Akl EA，Ornelas J，et a1Antithrombotic therapyforVTE diseaseCHESTguideline andexpertpanel reportJChest，xx，149 (2)3153525The NationalInstitute forHealth andCare Excellence(NICE)Venous thromboembolismin over16sreducing the risk ofhospitalacquired deep veinthrombosis orpulmonary embolismEBOL(2018-03-21)2019-04-04sniceorgukguidancdn9896Casaubon LK，Boulanger JM，Glasser E，et a1Canadian strokebestpracticeremendationsacuteinpatientstroke careguidelines，UpdatexxJInt JStroke，xx，11 (2)2392527中国血栓性疾病防治指南专家委员会中国血栓性疾病防治指南J中华医学杂志，2018，98 (36)286128888中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组肺血栓栓塞症诊治与预防指南J中华医学杂志，2018，98 (14)106010879Nyquist P，Bautista C，Jichici D，et a1Prophylaxisof venousthrombosisinneurocriticalcarepatientsanevidencebasedguidelineastatement forhealth careprofessionalsfromtheNeuroeritical CareSocietyJNeurocrit Care，xx，24 (1)476010Pavon JM，Williams JJ，Adam SS，et a1Effectiveness ofintermittentpneumatic pressiondevicesfor venousthromboembolismprophylaxisin highrisk surgicaland medicalpatientsMWashington DCDepartmentofVeterans Affairs(US)，xx11Kearon C，Akl EAComerota AJ，el a1Antithrombotic therapyforVTE diseaseantithrombotictherapyandprevention ofthrombosis，9th edAmericancollege ofchest physiciansevidence-based clinicalpractice guidelinesJChest，xx，141 (2)41949412王晓杰，徐园，陈亚萍，等护士静脉血栓栓塞症知识的多中心调查J中华护理杂志，xx，52 (12)1500150413朱政，胡雁，邢唯杰，等不同类型循证问题的构成J护士进修杂志，xx，32 (21)757814Dieenso A，Bayley L，Haynes RBAessing preappraisedevidencefinetuning the5S modelinto a6S modelJAnn InternMed，xx，151 (6)9910115谢利民，王文岳临床指南研究与评价系统U简介J中西医结合学报，xx，10 (2)16016516Rasika J，The JoannaBriggsInstitute(JBI)Venous thromboembolismprevention andprophylaxisEBOL(xx0428)201904一04ovidsptxovidsp一3330bovidwebcgi?S=LAIHFPIJOADDKFFENCDKDHGCECBJAA00Complete+Reference=Ssh217c27e1&Counter5=SSview_foundCOB-plete7cJBl41437cjbi7cjbidb7cjbicounter5Data=JBI一41437cjbi7cjbidb7cjbi17Kakkos SK，Caprini JA，Geroulakos G，et a1Combined inter-mittent pneumaticlegpression andpharmacological prophylaxisforprevention ofvenous thromboembolismJCochrane DatabaseSyst Rev，xx，9 (4)CD00525818Sachdeva A，Dalton M，Amaragiri SV，et a1Graduated conpression stockingsfor preventionofdeep veinthrombosisJCochrane DatabaseSyst Rev，xx，12 (1)CD00148419内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组，中华医学会呼吸病学分会中华医学会老年医学分会内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议 (xx)J中华结核和呼吸杂志，xx，38 (7)48449120Dennis M，Sandercock P，Graham C，et a1The clotsin legsorstockings afterstroke(CLOTS)3trialarandomised controlledtrialto determinewhether ornot intermittentpneumatic tompression reducestherisk of poststroke deepveinthrombosisand toestimate itscost-effectivenessJHeahh TechnolAssess，xx，76 (19)190，21Chibbaro S，Cebula H，Todeschi 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