静脉输液完整版本.ppt

深静脉导管及外周留置针的维护与管理 许艳芳 主要内容 静脉输液新要求 安全 病人 护士完成整个治疗方案病人 感觉舒适受到损伤最低护士 减轻工作量 成功穿刺 血管保护 安全留置 导管的选择 INS标准护士应该根据治疗方案 治疗的时间 留置时间 血管的完整性 患者的意愿以及护理装置的现有资源 选择适宜患者血管通路需要的导管类型 在满足治疗方案的前提下 选择管径最细 长度最小的导管 应该是所需的创伤性最小的装置 1 2 3 2 6 4 2 7 3 7 2 5 2 2 2 4 1 1 2 6 3 3 4 4 6 6 3 6 4 2 2 4 6 7 4 3 6 2 3 2 4 2 3 4 6 3 6 4 3 6 1 4 7 2 4 7 2 3 6 7 4 5 3 6 4 5 3 6 3 6 4 2 4 3 6 穿刺工具的种类 外周静脉输液工具头皮钢针静脉留置针中等长度导管中心静脉输液工具颈内 锁骨下静脉导管 非隧道式中心静脉导管 隧道式中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管植入港 什么是浅静脉留置针 静脉留置针又称为静脉套管针 它是由不锈钢的针芯 软的外套管及塑料针座组成 穿刺时将外套管和针芯一齐刺入血管中 当套管送入血管后 抽出针芯 仅将柔软的外套管留在血管中进行输液的一种输液工具 推荐导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管 A 外周留置针分类 开放式留置针密闭式留置针安全型留置针防逆流留置针 直型 Y型 INS建议穿刺工具需具有防针刺伤的保护装置 B 建议穿刺工具最好为密闭设计 以防止血液暴露 B 留置针 适用范围 输液时间长 输液量较多的患者 老人 儿童 躁动不安的患者 输全血或血液制品的患者 需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者 禁用范围 输入发疱剂及刺激性药物 胃肠外营养液 pH值高于5低于9的液体或药物 以及渗透压大于600mOsm L的液体时禁用 1 血管和穿刺部位选择 宜选用粗直 血流量丰富 无静脉瓣的血管 首选上肢远端部位 再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端 避开静脉瓣不要从静脉分支开始穿刺 因为静脉瓣多位于分支处 对于成年患者 上肢的背侧和内侧面 对于儿童和新生儿 可选择额正中静脉 颞浅静脉 耳后静脉等 穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始 穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始 穿刺部位应该避开肢体关节 触诊疼痛区域 对于婴儿应避开手部或者手指 或者被用来吮吸的拇指 手指 成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的 接受放射治疗的 或淋巴水肿的上肢末端 或脑血管意外后的患肢 指南推荐 2 正确的穿刺 协助患者取舒适体位 在穿刺点上方10 15cm处扎止血带 以进针点为中心消毒皮肤 直径不小于8 8cm 左右松动留置针 左手绷紧皮肤 右手持留置针柄与皮肤呈15 30 角进针 见回血续进2 3mm后退针芯少许 再将外套管缓慢送入血管内 松开止血带 拔出针芯 穿刺成功后 将透明的无菌贴膜固定在穿刺部位 输液器一端与肝素帽连接 根据患者病情调节滴速 观察局部有无渗漏 输液是否通畅 注 进针角度过低损伤血管外膜 导管 透明敷料使用的要点 3M敷贴以穿刺点为中心作密闭式固定 无张力粘帖 必须遮盖白色隔离塞 已封管留置针的启用 必须先抽回血 见到回血后才可接上液体 步骤 常规消毒肝素帽 用NS10ml冲管 先抽回血 当遇阻力时 应给予拔管 不能强行冲击 避免将血凝块推入血管内发生堵塞 冲管通畅后 将连接输液装置的头皮针刺入肝素帽即可 3 注意事项 1 观察滴速 发现穿刺针眼处如有渗血 渗液时 立即重新消毒 更换敷贴 2 更换透明贴膜后 记录当时穿刺日期 3 成人外周短导管保留时间72 96小时 4 严格无菌技术操作 更换敷料时 对穿刺部位要严格消毒由内向外作圆周状消毒 保持足够的消毒时间 勿用手触摸穿刺部位以防感染 5 观察患者有无出血倾向 6 尽量避免肢体下垂 防血液回流阻塞 3 注意事项 7 检查穿刺部位及静脉走向有无红 肿 热 痛及静脉硬化情况 询问患者有无不适 8 静脉留置针不应常规用于采血 短期应用除外 9 不得在置有留置针的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带 10 选择穿刺部位时应常规首选上肢远端部位 再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端 11 输液前抽回血以确认导管是否通畅 4 导管的拔除 留置针应每72 96小时更换一次 治疗结束应立即拔管 当怀疑被污染 出现并发症 静脉炎 渗出 外渗 时应立即拔管 当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时 应该拔除该导管 如果发泡剂药物已经渗出 在导管拔除之前 应明确治疗措施 同时护士应该从导管中抽出残留的药物 护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管 5 患者健康教育 向患者讲解有关留置针护理知识 鼓励患者说出输液期间和留置针留置期间的不适 用药结束后可轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓手背 足背 促进静脉血液回流保持留置局部的清洁和干燥 可以留置留置针洗澡 在留置针处再缠绕一层保鲜膜 避免局部受压 留置侧的肢体不可用力过度 避免回血 不能随意打开延长管的开关或肝素帽接头 不得随意擅自调整滴速 正常情况下留置针内可能有少量回血这不影响第二天继续输液和患者的健康 中心静脉置管 中心静脉置管是经过皮肤直接自颈内静脉 锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺 沿血管走向直至腔静脉的插管 已广泛用于输入高营养 化疗药物 大量输血 输液及中心静脉压测定 是重症病房 大手术和救治危重病员不可缺少的手段 适用范围 1 急性复苏 严重休克需快速补液 消化道大出血抢救2 肿瘤晚期的危重患者3 危重及大手术患者4 外周静脉穿刺困难需长期输注对血管有刺激药物 输注高渗 发疱剂5 需持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌药物 可采用多腔导管植入6 血液透析 血液滤过 血浆置换 心导管检查及安装心脏起搏器7 持续TPN的输注8 测量CVP9 插入漂浮导管进行血液动力学监测 禁用范围 1 穿刺局部皮肤有破损或感染 2 有出血倾向者 穿刺部位的选择 CVC置入首选锁骨下静脉 而不是颈静脉或股静脉 卧位 锁骨下静脉穿刺患者取去枕头低位 15 30 头偏向穿刺对侧 肩部垫一小枕 颈内静脉穿刺患者去平卧位 保持颈部近中位 左转45 使颈部放松 置管长度的体表解剖标志估算法穿刺点至右胸锁关节上缘距离 右胸锁关节上缘至胸骨柄体连接处 或第三肋间 距离即相当于穿刺点至右心房口的血管走行距离 因此 以上相加的距离减去2厘米即为导管植入的长度 中心静脉置管过程 输液护理要点 静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比 速度应慢 因导管近右心房 推注药液过快 易引起心律失常 严格注意输入脂肪乳剂 血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管 充分冲管 采用双腔管时 因1次封管抗凝作用仅可持续12h左右 所以两个管头要交叉使用以减少血凝 输液不畅时 可用5ml注射器抽吸回血 但不可用力推注液体 开通液路时应先回抽 见回血后用生理盐水脉冲式冲洗管腔后接液体输入 患者健康教育 严防患者自行拔管 导管的拔除 中心静脉导管 每日对中心静脉导管进行评估 当不再需要立即拔除 这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施 如果怀疑存在与导管相关的并发症 应在对患者进行评估 在护理团队协作处理不成功时 应拔除中心静脉导管 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时 应该对患者和导管进行评估 并实施恰当的护理干预 如果干预措施不成功 应该拔除导管 当无中心静脉治疗的适应症时 应该考虑更换成外周静脉短导管 导管的拔除 中心静脉导管 中心静脉通路的并发症通常比较严重 且发生频率高 CVC疑有污染 出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔出 拔管前严格消毒 拔出的导管不得再次送入血管 轻轻地 缓慢地顺势将导管拔出 拔管时不要用力 拔管时注意预防空气栓塞 指压法压迫穿刺点直至止血 拔管后用无菌敷料覆盖 每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成 影响导管置入后使用效果的主要因素 冲封管实践标准 A C L是冲封管的金标准评估Assess 判断导管功能是否健全 冲洗Clear 避免药物间的相互作用 保持导管功能健全 封管Lock 正确的封管手法 适当的封管溶液 最后的Lock 正压 有效 安全的封管 导管何时应冲封管 导管植入后立即冲管间断输液治疗时 每次输液前和输液后多剂静脉给药时 不同药物输入之间连续输液治疗转换为间断输液治疗时液体的输入速度不正常经导管抽血前后 冲封管实践标准 护士在给予药物和溶液之前 作为评估导管功能的一个组成部分 护士应该抽回血 见标准61 肠外药物和溶液给药 在给予药物和溶液之前 如果遇到阻力和 或者不能抽出回血 不能暴力冲洗导管 见标准56 导管清洁 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎 建议从第4天到第14天 每2 3天监测一次血小板计数 监测肝素导致的血小板减少症的发生 冲封管实践标准 SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合 S SalineS 生理盐水A AdministermedicationsA 输注药物S SalineS 生理盐水H Heparin ifusing H 肝素盐水 输液速度降低无法抽取回血冲管封管困难 Assess 导管机能的评估 如何鉴定导管的功能 推10ml生理盐水轻松 回抽3ml血轻松 OK Clean 正确的冲管 保持导管通畅避免药物间反应避免药物沉淀在导管内 冲管的定义 用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管 避免刺激局部血管 并减少药物之间的配伍禁忌 应用于两种药物之间 或封管前 外周留置针可使用5ml注射器PICC建议使用10ml以上的注射器用于冲封管 Lock 正确的封管 正压封管 保持畅通的静脉输液通路 通常应用稀释肝素液 用于输液结束后封管溶液 浓度10 100U ml 成人 浓度1 10U ml 小儿 最小剂量 首选单次使用的小剂量装 预冲式注射器最小剂量要求 管腔内容积的2倍 PICC封管液 导管容积 外接器具容积 2外周留置针容积 20G 2 2 20ml 对于采血或者输液而言 可能需要更大的容量的冲洗液 冲管方法 推一下停一下 在导管内形成小漩涡 有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净 加强冲管效果 也称之为脉冲式冲管 不间断的冲管方法脉冲式冲管方法 封管方法 钢针方法 将针头斜面留在肝素帽少许 推注封管溶液剩0 5 1ml 一边推封管溶液一边拔针头 推液速度 拔针速度 确保导管内全是封管溶液 而不是药液或血液 无针接头方法 冲管后拔出注射器之前将小夹子尽量靠近穿刺点 夹闭小夹子后拔出注射器 导管固定 正确固定的重要性保证导管稳定性 避免导管脱落 保证安全输液 敷料更换 无菌敷料应用于所有的血管通路装置 患者出汗多或者局部有出血或渗血 则纱布敷料更为合适 如果敷料的完整性受损或者变得潮湿 有渗出液或血液 存在穿刺部位感染的症状和体征时 应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料 透明的半透膜敷料 TSM 应该每5 7天更换1次 纱布敷料应该每2天更换1次 敷料更换 透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料 应该每2天更换1次 每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛 更换敷料时 脱出的导管不应被重新置入静脉 更换敷料必须严格无菌操作技术 在敷料的标签纸上标注 留置针穿刺时间 更换敷料时间 操作者姓名 输液装置的更换 输液器每隔24小时更换1次 疑似污染 产品或者系统的完整性受损时 应立即更换 在更换输液装置的同时 也要更换输液装置的附加装置 所有的输液装置都应是螺口连接 luer lock 以确保安全连接 输血时 输血装置应在每个单位血输入后更换1次或4小时更换1次 如果数个单位的脂肪乳在1d内间歇输入 每瓶脂肪乳均须更换输液装置 输液接头 护理要点 指南更推荐结构简单的无针输液接头用恰当的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围 保证无菌输液接头与导管想连接 对输液接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量 这样才能将附着于输液接头粗糙表面的微生物去除 确保输液接头与输液装置系统部分吻合 且紧密连接 如果输液接头内有血液残留 完整性受损或取下输液接头后 均应更换新的输液接头 无针接头的最佳间隔时间还不确定 建议至少每7d更换一次 如果使用的输液接头末端是螺旋口设计 与它配套的组件最好也是螺旋口设计 以保证安全连接 三通接口在不使用时须用无菌帽封住 输液接头 在以下情况下 护士应该更换无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时接头松脱移除接头推注从导管里抽取血液培养样本之前无针接头中有血液或者残留物 无针输液接头被污染的时候 更换血管通路装置时 输液接头 更换步骤 使用无菌技术打开输液接头的包装 用生理盐水预充输液接头把原来的输液接头去掉 消毒接头的横切面及外围2次 连接新的输液接头 确保紧密连接 连接无菌注射器 以脉充方式用10ML生理盐水冲洗导管 消毒 规范四种常用的皮肤消毒剂 INS 碘酊1 2 即刻起效 2分钟达到最佳效碘伏2分钟起效 75 酒精可减弱碘伏的作用 酒精即刻起效 应涂擦局部皮肤至少30秒 洗必泰 十五秒起效 必须待自然风干后再穿刺 规范各种穿刺的皮肤消毒范围头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是 5 5cm 静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是 8 8cm PICC穿刺的皮肤消毒范围是 10 10cm CVC穿刺的皮肤消毒范围是 20 20cm 止血带使用 结扎止血带位置应在消毒范围以外尽可能靠近穿刺部位 结扎止血带时间在40 120s 结扎止血带后 能在肢体远端触及动脉搏动 止血带一人一用 重复使用的须用含有效氯0 5 的消毒液浸泡30分钟 洗净晾干备用 选用是止血带应很容易一只手松开 对乳胶过敏的患者应选择其他质地的止血带 输液治疗相关并发症 导管栓塞静脉炎渗出和外渗感染空气栓塞导管脱出 导管堵塞 非血栓性42 机械性因素或药物沉积 血栓性58 外在血栓 血管壁血栓 心房血栓 中心静脉血栓内在血栓 腔内血栓 导管顶端血栓和纤维素鞘部分堵塞 能通过导管输液而不能回抽血完全堵塞 既不能回抽血也不能输液 预防 1 注意观察静脉输液滴速 滴速减慢或不滴时应及时查找原因并处理 如通气管反折 针头斜面紧贴血管壁 输液侧肢体受压等 2 静脉输入胃肠外营养液后应彻底冲洗管道 多种药物输注时 两种药物之间一定要用生理盐水充分冲管 3 采用正压封管的手法 并且夹闭延长管 确保正压效果 4 正确使用封管液的浓度及掌握封管液的维持时间 5 注意输液时尽量避免肢体下垂姿势 以免由于重力作用造成回血堵塞穿刺管 导管堵塞的处理 导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭 导管是否反折 导管堵塞一般是血凝块形成所致 血凝块堵塞可先用10ml注射器轻轻地回抽 严禁向前推送 尽可能地将血凝块从管中抽出 忌用暴力 导丝或者冲管清除血凝块 以免导致导管损伤 破裂或栓塞 输液不畅时 尚未完全堵塞 应立即注入5 10ml肝素钠稀释液进行溶栓 必要时遵医嘱用药及负压方式清除导管堵塞 如清理失败 须拔出导管 静脉炎 指静脉的炎症 其症状为沿静脉走向出现条索状红线 局部组织红 肿 热 痛 可伴畏寒 发热等全身症状 分为机械性静脉炎 化学性静脉炎 细菌性静脉炎和血栓性静脉炎 静脉炎的临床表现与分级 静脉炎的衡量应是标准化的 并用于记录静脉炎 根据患者表现出的最严重症状对静脉炎进行分级 静脉炎 预防 严格执行无菌技术操作合理选择血管规范输液操作过程熟练掌握操作技术穿刺后有效固定导管和输液器刺激性 高分子液体后 应立即用生理盐水冲管根据药物的性质合理调节输液速度皮肤消毒范围应符合要求严格控制导管留置时间 处理 停止在患肢静脉输液 将患肢抬高 制动 局部进行热敷或热湿敷 50 硫酸镁或95 酒精 搽喜疗妥软膏 中草药外敷 必要时全身应用抗生素治疗 营养不良 免疫力低下的病人 应加强营养 增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力 渗出和外渗 临床表现 1 输液部位疼痛 为烧灼痛或刺疼 并且逐渐加剧 2 患部肿胀 通常是沿着注射部位或针头的周围 3 静脉推注时感觉有阻力 4 滴注过程中溶液的流速突然变慢 5 浸润部位周围皮肤的温度较低 处理 发生渗漏时停止在原部位静脉滴注 抬高患肢 如果渗出溶液刺激性不强时则予以热敷患部 55 渗出 实施细则 美国INS制定 在记录渗出情况的时候应使用统一的标准衡量表 根据患者表现出的最严重症状进行分级分级临床表现0没有症状1皮肤发白 水肿范围的最大处