直肠癌参考幻灯片.ppt

直肠癌 外三科 1 流行病学的变化中国人VS西方人 1 直肠癌比结肠癌的比率高 约占1 5 1 2 低位直肠癌所占的比例高 约占直肠癌的75 通过直肠指诊可以发现 3 青年人 30岁 直肠癌约占10 15 4 中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 5 平均发病年龄 48 3岁 美国白人 69 8岁 一 概述 2 原因不明 与下列因素有关1 饮食及致癌因素 高脂 高蛋白及低纤维素饮食 2 直肠的慢性炎症 溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎 3 癌前病变 直肠腺瘤 尤其是绒毛状腺瘤重要 4 遗传因素以及遗传易感性 二 病因 3 一 大体分型 1 溃疡型 约占50 此型分化程度较低 转移较早 2 肿块型 又称为髓样型或菜花型癌 该型预后较好 3 浸润型 又称为硬癌或狭窄癌 转移早而预后差 二 组织学分型 1 腺癌 约占75 85 可分为乳头状和管状腺癌 2 黏液腺癌 约占10 20 恶性程度较高 3 未分化癌 癌细胞不形成腺管状结构 预后最差 4 其他 较少见 如鳞状细胞癌 恶性黑色素瘤 三 病理 4 肿瘤合并出血 肿瘤合并溃疡 5 溃疡型 肿块型 6 三 临床病理分期 Dukes分期 A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内 未超出浆肌层 且无淋巴结转移B期 癌肿超出浆肌层 亦可侵入浆膜外或直肠周围组织 但尚能整块切除 且无淋巴结转移C期 癌肿侵犯肠壁全层 且有淋巴结转移C1期 肠旁或系膜淋巴结转移 C2期 系膜动脉根部淋巴结转移 尚能根治切除 D期 癌肿伴有远处器官转移 或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除 7 1 直接浸润 浸润肠壁一周约需要1 2年 肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1 3 局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系 20年来基础与临床证实 远端切缘2cm已足够 1cm亦可达到根治 2 淋巴转移 上段直肠癌主要向上转移 下段直肠癌以向上主和侧方转移为主 只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移 3 血行转移 通过静脉途径 肿瘤细胞可以转移至肝 肺 骨以及脑等 癌性肠梗阻和手术中的挤压 易造成血行转移 4 种植转移 发生的机会较少 四 扩散与转移 8 直肠癌早期缺乏特异性的表现 癌肿破溃或感染后才出现症状 1 直肠刺激症状 便意频繁 排便习惯改变 2 肠腔狭窄的症状 大便变形 变细 3 癌肿破溃症状 血便 黏液便 脓血便 4 晚期转移症状 侵犯膀胱 前列腺 骶前神经丛及肝转移 四 临床表现 9 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行1 大便潜血试验检查 作为普查或大肠癌的初筛手段 2 直肠指检 直肠指检可以发现约75 的直肠癌 3 CEA的检查 对于直肠癌的早期诊断缺乏价值 但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义 五 诊断 10 4 内镜检查 包括直肠镜 乙状结肠镜和结肠镜检查 同时可以取活检进行病检 临床上所说的 3P 检查是 直肠指检 Palpation 直肠镜检 Proctoscopy 咬取活检 Punchbiopsy 11 5 影像学检查 钡灌肠检查 主要用于排除直肠的多发癌和息肉病 腔内B超检查 可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计 从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据 CT检查 术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移 术后用于早期发现复发和转移 MRI检查 其诊断价值优于CT 但费用较高 12 治疗是以手术为主 联合化疗和放疗综合治疗 一 手术治疗手术切除的范围 包括癌肿 两端足够的肠段 全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结 全直肠系膜切除 totalmesorectalexcision TME 低位直肠癌手术时必须遵循的原则 六 直肠癌治疗 13 1982年由BillHeald提出Themesorectuminrectalcancersurgery thecluetopelvicrecurrence Br J Surg Vol 69 1982 613 6161998年TME成为欧洲临床试验标准Totalmesorectalexcision ThenewEuropeangoldstandardGChir1998Jun Jul 19 6 7 253 52000年确定TME这一名称Totalmesorectalexsicion TME ActaChirIugosl2000 47 4Suppl1 17 8 TotalMesorectalExsicion TME 全直肠系膜切除 焦点 一 14 TME手术切除范围示意图 15 TME手术原则 1 直视下在骶前锐行分离达盆膈平面 2 保持盆筋膜脏层的完整无损 3 直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5 0cm 大量临床研究证实 TME能有效降低局部复发率 提高生存率 16 保留盆腔自主神经手术 PelvicAutonomicNervePreservation PANP 中低位直肠癌手术必须重视保护功能 排便 排尿及性功能 焦点 二 17 PANP 1981年 日本 土屋 手术分类 1 完全保留盆自主神经2 切除骶前神经丛 保留双侧盆神经丛3 切除骶前神经丛 保留一侧盆神经丛4 完全切除盆自主神经丛 在根治的前提下PANP适合于60岁以下DukesC期以前的男性患者 适应证 18 PANP 19 腹下神经丛的走行与分布 20 盆神经丛的走行与分布 21 盆丛的分支 22 中山大学附属第六医院资料总结 比较两组DukesA C期的60岁以下男性直肠癌术后勃起功能障碍 射精功能障碍行PANP者远低于未行PANP者两组局部复发率无差异 23 1 内镜治疗 主要适用于较小的 5mm 局限于黏膜内 分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌 手术方法包括电切 套圈 黏膜的切除及分块切除等 2 局部切除 适用于瘤体小 局限于黏膜或黏膜下层 分化程度高的直肠癌 是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁 手术方法 24 3 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles手术 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌 4 直肠低位前切除 LAR 即Dixon手术 是目前应用最多的术式 原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌 25 一 体位截石位 消毒铺巾 插导尿管 下腹正中切口 绕脐右侧或左侧 保护切口 中低位直肠癌规范手术 26 二 切口及切口保护探查腹腔 注意从上腹部自肝脏向探查至肿瘤周围 必要时做术中B超 排除肝转移 然后检查结肠 了解有无多原发病变 最后检查直肠 明确原发灶部位及其周围组织的状况 中低位直肠癌规范手术 27 三 输尿管显露结扎乙状结肠下段 在肠腔内注射抗癌药5氟尿嘧啶1 1 5g 中低位直肠癌规范手术 28 四 肠系膜下动 静脉分离在腹主动脉前打开腹膜 游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动静脉处 于乙状结肠动静脉第二分支处结扎切断 也可以在肠系膜下动静脉根部结扎切断 中低位直肠癌规范手术 29 五 骶前间隙的分离提起乙状结肠 切开其左侧后腹膜 将乙状结肠系膜从后腹壁游离 再剥离左髂总动 静脉前的脂肪组织 切开乙状结肠右侧后腹膜 分离至右侧输尿管外侧 清扫脂肪淋巴组织 应保护 游离或不游离 双侧输尿管及其周围组织 并注意其走向 中低位直肠癌规范手术 30 六 侧方分离按照TME原则游离直肠 在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行锐性分离 顺应骶前自然曲度分离直肠后部进而延伸至侧部 下达尾骨尖及两侧提肛肌平面 勿损伤腹下神经 骶前静脉丛及盆神经丛 中低位直肠癌规范手术 31 七 直肠前方的分离位于盆腔深部 以电力或超声刀在近盆壁处离断两侧直肠侧韧带 中低位直肠癌规范手术 32 八 直肠肿瘤下切缘的要求打开膀胱直肠窝腹膜 分离直肠前方 男性患者沿膀胱 输精管 精囊 前列腺后壁 女性贴近阴道后壁分离 分离直肠前壁时要避免发生直肠前壁的穿孔 注意勿损伤输尿管 中低位直肠癌规范手术 33 九 直肠系膜长度的要求在距肿瘤下缘3 5公分处及肿瘤上缘10公分处以上切除肠断 处理乙状结肠和直肠两端切缘后 进行端端吻合 以吻合乙状结肠与直肠远端 吻合口两端的血供必须良好 吻合用双吻合器技术或手工缝合技术 吻合口必须没有张力 中低位直肠癌规范手术 34 十 吻合冲洗盆腔后 将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围