胆道感染与胆石症病人的护理PPT课件.ppt

胆道感染与胆石症病人的护理 退出 索引 苗绍祥 练习题 学习目标 胆道感染与胆石症病人的护理 胆道感染与胆石症病人的护理 胆道感染与胆石症病人的护理 1 学习目标 1 叙述几种常见胆道疾病的病因 病理 临床特点和治疗原则 2 提出胆道疾病患者手术前后的一般护理诊断 叙述相应的护理措施 3 初步了解 T 形管引流的护理操作 并表现出严格无菌观念和认真的工作态度 返回 退出 索引 2 索引 返回 胆石症 胆囊炎 急性重症胆管炎 胆道蛔虫病 护理诊断 护理措施 退出 练习题 3 4 5 胆道系统解剖毛细肝管 小肝管 左右肝管 肝总管 胆囊管 胆囊胆囊 胆囊管 胆总管 十二指肠乳头 主胰管Oddi氏括约肌乏特氏壶腹部 6 7 解剖和生理概要 生理功能 分泌胆汁 贮存胆汁 浓缩胆汁 输送胆汁 8 生理功能 胆汁的生成 800 1200ml 天 胆管 胆汁的生理功能 乳化脂肪 协助脂溶性维生素的吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素形成 刺激小肠和结肠蠕动 中和胃酸 9 胆汁分泌的调节 神经调节 迷走神经和交感神经 内分泌调节 十二指肠黏膜分泌的促胰素和促胆囊收缩素胆囊平滑肌收缩 Oddi括约肌松弛及胰液分泌 生理功能 10 胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐 随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时 胆盐参与肝肠循环 保持胆盐池的稳定 正常胆汁中胆盐 胆固醇 磷脂酰胆碱按一定比例形成微胶粒溶液 生理功能 11 胆道疾病特殊检查及护理 12 B型超声检查 胆道疾病首选诊断方法检查前空腹8h以上 晚餐清淡素食检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前检查时多取仰卧位 13 口服法胆囊造影 检查胆囊的形态 功能及有无结石机制 口服碘番酸经肠道吸收入肝胆囊X线下显影影响因素 急性胆囊炎 胆囊管梗阻严重肝功能损害 需禁食者等基本被B超取代 不常用 14 静脉胆道造影 目的 诊断结石 蛔虫 肿瘤 梗阻 检查胆囊 胆道形态和功能变化造影剂人体随肝脏分泌入胆道X线下显影缺点 显影率低 基本被PTCD ERCP取代 15 腹部X线平片 仅15 胆囊结石在腹部平片上显影显影率低 不作为临床的常规检查 16 经皮肝穿剌胆管造影 PTC 目的 了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流 PTCD X线透视下或B超引导穿刺针经皮肤穿入肝胆管造影剂注入胆道显影有创性顺行性胆道造影方法并发症 胆漏 出血和胆道感染 17 检查前准备 监测出 凝血时间 普鲁卡因 碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素 术前晚服缓泻剂 术晨禁食 对有出血倾向者 需及时纠正 经皮肝穿剌胆管造影护理 18 检查中护理 合理放置体位肋间穿刺 仰卧位腹膜外穿刺 俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 避免屏气或做深呼吸 经皮肝穿剌胆管造影护理 19 检查后护理 平卧4 6小时 严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色 质和量 并保持引流通畅 遵医嘱用药 经皮肝穿剌胆管造影护理 20 目的 诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液 胆汁和胰液行理化及细胞学检查 用于治疗 鼻胆管引流 oddi括约肌狭窄切开术 胆总管下端取石及蛔虫等 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 21 22 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 机制 纤维十二指肠直视下通过肝胆管造影剂注入胆道显影并发症 急性胰腺炎 胆管炎 23 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 检查前准备 检查前15分钟注射地西泮和东莨菪碱检查中护理 指导患者深呼吸并放松 出现异常应及时终止操作检查后护理 2小时后可进食 观察体温和腹部体征 24 术中及术后胆道造影 术中胆道造影 经胆囊插管至胆总管或经T管作造影术后胆道造影 拔除T管前常规经T管作胆道造影护理 造影后 将T管连接引流袋 开放引流24小时以上 以排出造影剂 遵医嘱使用抗菌药 25 纤维胆道镜检查 术中胆道镜 通过胆总管切口或胆囊切口经胆囊管插入胆道镜进行检查和治疗 操作过程中要吸尽溢出的胆汁和腹腔内渗出物 放止并发症 26 纤维胆道镜检查 术后胆道镜 经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行检查和治疗 术后单纯胆道镜检查 在术后4周 术后胆道镜取石 在术后6周 检查后观察腹部体征 生命体征及相应症状 如有无发热 恶心 呕吐 腹泻和胆道出血等 27 胆道系统其它检查方法 放射性核素显像选择性肝动脉造影电子计算机体层扫描 CT 磁共振成像 MRI 磁共振胰胆管造影 MRCP 28 一 胆石症病因 胆汁成分的改变 胆汁淤滞 胆道内细菌感染 返回 下一节 下一页 退出 索引 29 分类 胆固醇系结石 胆色素系结石 混合性结石病理 下一节 下一页 上一页 退出 索引 返回 30 胆固醇结石80 发生于胆囊呈黄色 白黄或淡灰黄色质硬多面体 圆形或椭圆形剖面呈放射性条纹状 31 胆色素结石75 发生于胆管呈棕黑色 棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状 可有或无核心 32 胆石的类型 类型 胆固醇结石胆色素结石混合性结石 33 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石 女性常见 男女比例1 3 形成的原因 胆汁的成分和理化性质发生变化 胆汁中的胆固醇呈过饱和状态 易于沉淀析出 结晶形成结石 胆汁中存在促成核因子 可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成 胆囊收缩能力降低 胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成 34 临床表现 无症状 静止型胆囊结石 20 40 消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 十二指肠瘘 胆囊癌变等 35 临床表现 Mirrizi综合征 Mirrizi综合征及其分型 36 临床特点1 胆囊结石 多见于成年女性 呈慢性胆囊炎表现 可发生胆绞痛 继发感染表现为急性胆囊炎 B超可确诊 下一节 下一页 上一页 退出 索引 返回 37 B US 可见结石后方声影 38 治疗 胆囊切除是首选方法 腹腔镜胆囊切除 laparoscopiccholecystectomy LC 小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳 药物 鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 39 治疗 腹腔镜胆囊切除术 LC 40 治疗 无症状胆囊结石的手术指征 口服法胆囊造影不显影 结石直径超过2 3cm 合并糖尿病在糖尿病已控制时 老年人和 或心肺功能障碍者 胆总管探查绝对指征 1 胆总管内触及结石 2 黄疸合并胆管炎 3 手术时造影显示结石阴影 4 手术前胆道造影显示有胆总管结石 胆总管探查相对指征 1 有黄疸病史或胰腺炎病史 2 胆总管增粗直径超1 2cm 3 胆囊内仅有一个多面型的结石 4 胆囊内有多个细小结石 41 切除的胆囊 内见结石 42 2 肝外胆管 胆总管 结石 Charcot 夏柯氏 三联征 腹痛寒战高热黄疸 呈慢性胆囊炎表现 可发生胆绞痛 继发感染表现为急性胆囊炎 B超可确诊 下一节 下一页 上一页 退出 索引 返回 43 3 肝内胆管结石 无症状或肝区不适 胆源性消化不良 若合并肝外胆管结石 可发生胆绞痛 B超 CT PTC ERPC 胆道镜可确诊 下一节 下一页 上一页 退出 索引 返回 44 诊断 有典型Charcot三联征诊断不难 如仅有三联征1 2项表现 需借助实验室和影像学检查明确诊断 45 治疗原则 以手术治疗为主 1 胆囊结石胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术2 胆总管结石胆总管切开取石术3 肝内胆管结石高位胆管切开取石术 胆肠内引流术 肝叶切除术 胆道镜取石术等 下一节 上一页 退出 索引 返回 46 治疗 治疗原则 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 去除感染病灶 术后保持胆汁引流通畅 预防胆石再生 47 手术方式 胆总管切开取石 T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术 胆管空肠Roux en Y吻合 48 二 胆囊炎分类1 急性胆囊炎2 慢性胆囊炎 病因 胆囊管梗阻 细菌感染 胆汁淤滞 下一节 下一页 上一节 退出 索引 返回 49 急性胆囊炎 病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎反复发作形成慢性胆囊炎改变 95 合并胆囊结石 50 病理1 急性单纯性胆囊炎 胆囊肿大 粘膜充血 水肿 渗出等 2 急性化脓性胆囊炎 脓性胆汁 脓性渗出 3 急性坏疽性胆囊炎 胆囊内压力增高 囊壁血运障碍 甚至穿孔致胆汁性腹膜炎 4 慢性胆囊炎 胆囊壁炎性增厚 胆囊功能障碍 胆囊积水 下一节 下一页 上一页 上一节 退出 索引 返回 51 急性胆囊炎 AcuteCholecystitis 52 临床特点1 急性胆囊炎 脂餐或饱餐后发生胆绞痛 右上腹持续性疼痛 阵发性加重 向右肩背部放射 伴恶心呕吐 发热等 Murphy 墨菲 征阳性 局限性或弥漫性腹膜炎 WBC N B超可协诊 下一节 下一页 上一页 上一节 退出 索引 返回 53 2 慢性胆囊炎 多有胆绞痛 胆囊结石病史 临床表现不典型 B超可协诊 治疗原则1 急性胆囊炎 及早行胆囊切除术或胆囊造口术 2 慢性胆囊炎 应行胆囊切除术 下一节 上一页 上一节 退出 索引 返回 54 治疗 非手术疗法禁食 补液 纠正水电解质平衡 抗感染控制病情后择期手术手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术 胆囊造口术 PTCD引流 55 急性梗阻性化脓性胆管炎 acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSC 56 急性阻塞性化脓性胆管炎 急性重症型胆管炎在胆道梗阻的基础上并发的急性化脓性细菌感染 57 AOSC病因 胆道梗阻细菌感染 AOSC病理生理 肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染 58 病理胆管完全梗阻 胆管内化脓性感染 胆管内高压 细菌和毒素经肝静脉进入体循环 胆源性败血症 感染性休克 多器官功能衰竭 MSOF 上一页 下一节 下一页 上一节 退出 索引 返回 59 AOSC的症状 腹痛寒战 高热黄疸休克中枢神经系统受抑制 Charcot三联症 Reynolds五联症 60 AOSC的体征 腹部压痛或腹膜刺激征黄疸神志改变休克表现 61 临床特点1 胆道结石或手术病史 2 雷诺五联征 腹痛 寒战高热 黄疸 休克 精神神经症状 3 高热 39 40 以上 脉搏细弱 120次 分 血压下降 4 腹膜刺激征 肝大 肝区叩痛 上一页 下一节 下一页 上一节 退出 索引 返回 62 5 血WBC高达20 109 L 梗阻性黄疸表现 6 B超 CT等可确诊 治疗原则应在积极抗感染 抗休克的同时行胆管切开引流术 上一页 下一节 上一节 退出 索引 返回 63 四 胆道蛔虫病病因驱蛔不当 发热 胃肠功能紊乱等 退出 下一节 下一页 索引 上一节 返回 64 病理蛔虫钻入胆道 Oddi氏括约肌痉挛 上腹部剧烈阵发性绞痛 细菌进入胆道 严重感染 胆道粘膜受损 胆道出血 堵塞胰管开口 急性胰腺炎 蛔虫残体和虫卵常形成结石的核心 上一页 退出 下一节 下一页 索引 上一节 返回 65 临床特点1 剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛 向右肩背部放射 呻吟 大汗淋漓 2 伴恶心呕吐或呕出蛔虫 3 疼痛可突然缓解 间歇期如常人 4 腹软 剑突下轻度深压痛 5 黄疸少见或较轻 6 B超 ERCP X线钡餐等可协诊 上一页 退出 下一节 下一页 索引 上一节 返回 66 治疗原则以解痉止痛 利胆驱蛔 抗感染 输液等非手术治疗为主 非手术治疗无效或合并感染 结石等时应行手术治疗 上一页 退出 下一节 索引 上一节 返回 67 护理诊断 1 疼痛2 有引流管异常的危险3 有皮肤完整性受损的危险4 潜在并发症 肝功能受损 急性胰腺炎 肝脓肿 胆道出血 胆汁渗漏 结石残留 感染性休克等 下一节 下一页 上一节 退出 索引 返回 68 5 舒适的改变6 体液不足7 体温过高8 营养失调9 焦虑或恐惧10 知识缺乏 下一节 上一页 上一节 退出 索引 返回 69 护理措施 一 非手术治疗的护理及手术前护理1 定期观察病情变化 每4小时测量并记录生命征情况 腹部症状和体征的变化 准确记录24小时的出入量 下一页 上一节 退出 索引 返回 70 2 饮食护理 低脂 高糖 高维生素易消化饮食 病情较重者应禁食 输液等 3 体位 卧床休息 4 遵医嘱应用抗生素 护肝药物等 5 对症处理 解痉止痛 降温 止痒等 上一页 下一页 上一节 退出 索引 返回 71 6 做好特殊检查 ERCP PTC 静脉胆道造影等 前的准备和检查后的护理 7 做好皮试 备皮 配血 EKG及各种常规检查等 必要的术前常规准备 上一页 下一页 上一节 退出 索引 返回 72 二 术后护理1 执行手术后的一般护理2 观察要点 神志 生命征 尿量 及黄疸的变化 腹部症状和体征的变化 记录腹腔引流液的量 色 性状 观察伤口情况 上一页 下一页 上一节 退出 索引 返回 73 3 继续禁食 输液 术后1 2天胃肠功能恢复后进流食 5 7天可给低脂善食 74 T管引流目的 引流胆汁胆道减压支撑胆道治疗作用 75 4 T管引流的护理 妥善固定引流管 保持引流管引流通畅 保持周围皮肤清洁 观察记录胆汁的量和性状 一般应为300 700ml 上一页 下一页 上一节 退出 索引 返回 76 引流管周围皮肤的保护 拔管 放置时间为2周左右 拔管前应夹管1 2天 并通过