脂肪肝诊治进展课件

脂肪肝诊治进展 河北省人民医院苏少慧 生活中我们发现 许多自认为很健康的人走进 B超 室 捧出的报告单上却是这样的结论 脂肪肝什么是脂肪肝 脂肪肝有什么严重后果 随着生活水平的改善和生活方式的改变 近年来脂肪肝的发病率不断升高 在某些地区已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病 北京 上海 南京等应用B超进行脂肪肝普查 其发生率约为10 左右 国外应用CT检查报道脂肪肝发生率也约为10 其中男性占57 脂肪肝的发生率如此之高 已成为近年研究的热点 2001年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组提出了非酒精性脂肪肝诊断标准草案2006年2月再次修订了 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 并于2006年3月在 中华肝脏病杂志 正式发表 2006年11月亚太地区NAFLD工作组在中国香港制定了NAFLD的工作定义 评估意见以及治疗原则 对NAFLD的诊断和治疗进行了规范 什么是脂肪肝 引起脂肪肝有哪些因素 肥胖和脂肪肝之间有什么关系 脂肪肝有什么严重后果 临床上如何诊断脂肪肝 如何治疗脂肪肝 如何预防脂肪肝 脂肪肝的定义 肝脏在脂质贮存和代谢中起着主要作用 正常肝脏脂质含量占肝脏湿重的2 4 脂肪肝实际上就是脂肪在肝内合成增强 分解减弱 同时向肝外移出减少 导致过量的脂肪堆积在肝脏里面 当脂肪 主要是甘油三酯 在肝脏中含量超过肝脏总重量的5 或者在光学显微镜下含脂肪滴的肝细胞超过5 就被定义为脂肪肝 脂肪肝是一种常见的临床现象 而非一种独立的疾病 其临床表现轻者无症状 重者病情凶猛 一般而言 脂肪肝属可逆性疾病 早期诊断并及时进行有效治疗可彻底治愈 如不干预可能演变为脂肪性肝炎 肝硬变 甚至发展成肝细胞癌 引起脂肪肝有哪些因素 脂肪肝是一大类疾病的总称 根据发病原因可以分为与饮酒有关和与饮酒无关的两类 即酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝 实际上脂肪肝可以是一个独立的原发疾病 但更多的是全身性疾病累及肝脏的表现 非酒精性脂肪肝的病因 除了饮酒之外 引起肝内脂肪过量蓄积的病因还有很多 常见原因有肥胖 糖尿病 高脂血症 饥饿 高脂肪低蛋白饮食 蛋白质 热量不足性营养不良 静脉高能营养治疗 小肠改道手术 四环素 四氯化碳 黄磷和胺碘酮等药物或工业毒物 肝炎病毒感染 妊娠急性脂肪肝 内分泌代谢障碍以及一些慢性感染与炎症等 目前 脂类食物和饮酒增多 肥胖 糖尿病 高脂血症已成为发达地区脂肪肝的主要病因 在我国北方和少数民族地区 脂肪肝则主要由酒精中毒引起 肥胖和脂肪肝之间有什么关系 肥胖的定义 体重指数 bodymassindex BMI 根据体重和身高而定的衡量人的体重高低的指数BMI 体重 kg 身高 m2 正常范围20 24体重指数的数值越大 肥胖程度越严重 世界卫生组织的体重分类标准是 小于25 为正常体重 25 29 9 为超重 超过30 为肥胖国内标准为 24为超重 超过28 为肥胖 肥胖与脂肪肝的关系比饮酒与脂肪肝的关系更为密切 脂肪肝的发生还与肥胖的类型有关 据调查肥胖者即使没有其他伴发疾病 发生脂肪肝的危险性较一般人群高出4 6倍约56 78 的肥胖者有脂肪肝 21 39 存在非酒精性脂肪性肝炎 后者10年内肝硬化的发生率为20 肝病相关死亡率为12 死因包括肝功能衰竭和肝细胞癌 脂肪肝与肥胖的类型有关 尤其是向心性肥胖者好发 向心性和全身匀称性肥胖是用来形容肥胖特点的专用名词 向心性肥胖亦有人称之为中心型肥胖 内脏性肥胖 腹型肥胖 指的是患者体内脂肪沉积是以心脏 腹部为中心而开始发展的一种肥胖类型 向心性肥胖患者体形最粗的部位是在腹部 腰围往往大于臀围 是成年人 尤其是女性 发生肥胖症时的一种常见临床表现有研究发现 腰围大于臀围的向心性肥胖患者发生各种并发症的危险性较高 其并发动脉硬化 脑卒中 高血压 冠心病 糖尿病 高脂血症等各种并发症的危险性约是全身匀称性肥胖者的2 3倍 而且腰围越粗 危险性越高 全身匀称性肥胖亦有人称之为周围型肥胖 臀型肥胖 下身型肥胖 梨型肥胖 发生匀称性肥胖时 患者体内脂肪沉积基本上呈匀称性分布 臀部脂肪堆积明显多于腹部 全身匀称性肥胖患者体形最粗的部位在臀部 患者臀围大于腰围 青春发育期前的青少年肥胖常常属于这一类型 多数学者认为 在提示肥胖症患者发生各种并发症危险性的时候 体内脂肪的分布情况有时比体重的高低更能说明问题 有人甚至提出 死亡四重奏 deadlyquarter 学说 认为当肥胖患者具有上身型肥胖 糖耐量异常 高甘油三脂血症 高血压四种特征时常常是导致肥胖症患者病死率增加的重要因素 在临床上 这类患者也是医务人员治疗和观察的重点 脂肪肝有什么严重后果 NAFLD除了可导致肝病残疾和死亡外 还可促进糖尿病和动脉硬化性心脑血管疾病的发生 如脂肪肝病人罹患高血压 糖尿病 心脑血管疾病的概率比普通人群高得多 平均寿命也比普通人群短 为此 即使是健康查体发现的无症状性脂肪肝也应及时采取有效措施综合防治 脂肪肝的发展分为脂肪肝 肝炎 肝硬化3个阶段 无论是与饮酒有关还是与饮酒没有关系的脂肪肝 都是肝病发展的开始阶段 脂肪肝 肝炎 肝硬化三者之间的转化关系如下 脂肪肝肝炎肝硬化 肝细胞坏死甚至肝功能衰竭 非酒精性脂肪肝病的新认识 非酒精性脂肪肝病 NAFLD 指除外酒精和其他明确的肝损伤因素以外的其它病因所致的以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征 包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎 NASH 和肝硬化胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切 非酒精性脂肪性肝炎 NASH 非酒精性脂肪肝包括从单纯性肝脂肪变性到伴有明显的炎症活动乃至肝纤维化 肝硬化的一组连续疾病谱 过程 合并炎症及纤维化的NAFLD称为非酒精性脂肪性肝炎 nonalcoholicsteatohepatitis NASH 具有重要的临床意义 因为NASH可能发生肝纤维化并过渡到肝硬化 非酒精性脂肪肝的病因 NAFLD的病因很多 如代谢性疾病 药物中毒 营养不良 全胃肠外营养 空回肠旁路手术等 一般认为由代谢综合征引起的肝细胞脂肪变性为原发性 其他病因引起的则为继发性 通常NAFLD所指的是原发性脂肪肝 代谢综合征 metabolicsyndrome MS MS是NAFLD最常见的危险因素 其以中心性肥胖即腰围增加 男 90cm 女 80cm 为基本诊断条件 如有血压 甘油三酯和空腹血糖增高以及高密度脂蛋白降低4种情况中2种以上者就可诊断 NAFLD现被认为是MS在肝脏的表现 发病机理 NAFLD的发病机理尚未完全明了 无论是否肥胖 大多数NAFLD患者存在胰岛素抵抗 insulinresistance IR 和高胰岛素血症 当IR发生时胰岛素的抗脂解作用下降 血中游离脂肪酸 freefattyacid FFA 增加 使得非脂肪组织包括肝脏的脂肪堆积增加 是脂肪肝形成的重要环节 目前认为FLD的发病机制主要有以下几点 摄入脂肪过多引起高血脂症 进入肝脏的脂肪酸过多 脂蛋白合成障碍 肝内酯化作用相对增强 不能将脂肪运输出去 结果造成脂肪在肝细胞内堆积 糖类代谢障碍 利用不良 皮质激素分泌增加和交感神经活动增强 从脂库中动员的脂肪酸增多 并大大超过了肝脏将其氧化利用和合成脂蛋白输送出去的能力 最终导致脂肪在肝内蓄积 肝脏的脂质代谢异常受激素 环境 遗传 免疫反应 缺氧和肝微循环障碍及脂质过氧化损伤等多种因素的影响 脂肪肝常常是上述多种因素相互作用或综合作用的结果 非酒精性脂肪肝的临床表现 脂肪肝的症状与体征取决于肝脏脂肪浸润的程度 病程的长短以及所伴随的基础病如肥胖 糖尿病 高血压和冠心病等 单纯性脂肪肝常无临床症状 常在体检B超检查时发现 查体可能发现肝脏轻度肿大压痛 即使有症状出现 也常无特异性 如乏力和右上腹不适 乏力是伴随NAFLD最常见的症状 肝功能检查转氨酶正常或轻度升高 通常是正常值的1 4倍 并以ALT为主 且AST ALT300要注意除外其他原因引起肝损害部分NAFLD患者可以发展到肝纤维化甚至肝硬化 肝癌 此时表现为进行性乏力 瘙痒 水肿 腹水和黄疸 消化道出血和肝性脑病甚至死亡 实验室检查对NAFLD病因诊断的临床意义不是很大 血液生化检查 其血清学指标异常改变并不明显 且无特异性 肝活检是诊断NAFLD及其严重程度的金标准 它可以发现肝细胞内脂肪滴增多 了解有无炎症和肝纤维化 还可以准确判断NAFLD的病变程度 但是肝活检有创伤性 一般患者难以接受 因此 影像学对NAFLD的诊断是目前临床上运用最广的一种诊断方法 如何诊断脂肪肝 诊断脂肪肝的主要手段依靠影像学 例如B超和CT 在此基础上根据病史 化验等资料进一步确诊以及分型为轻 中 重等程度 脂肪肝分度 分型 肝细胞内脂肪含量小于30 被定义为轻度脂肪浸润 超过30 被定义为中度脂肪浸润 超过60 被定义为重度脂肪浸润 大体上分为均匀型与不均匀型 显微镜下分为大泡型 大的脂滴将核推移到一侧 或小泡型 大量小脂滴包围着核 病因分为酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝 诊断 影像学检查是脂肪肝诊断的第一线索 超声检查应用最广泛 超声和CT诊断脂肪肝敏感性类似 其特异性以CT较高 肝穿组织学检查对了解脂肪肝是否伴有炎症 纤维化和肝硬化以及判断预后具有重要意义 诊断时还需排除酒精中毒 摄入酒精量每周 40g 每日 20g 排除病毒性肝炎 药物性肝病 Wilson病 全胃肠外营养和自身免疫性肝炎等 B超诊断脂肪肝 肝区近场回声弥漫性增强 强于肾脏和脾脏 远场回声逐渐衰减肝内管道结构显示不清肝脏轻至中度肿大 边缘角圆钝彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示 但肝内血管走向正常肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整 B超根据肝内回声的增强或衰减以及肝内管道的结构走行 将脂肪肝分为3度 轻度 近场回声增强 远场回声衰减不明显 肝内管状结构仍可见 中度 近场回声增强 远场回声衰减 管状结构走行模糊 但尚可辨认 重度 近场回声明显增强 远场衰减明显 甚至呈无回声区 管状结构难以辨认 轮廓结构不清 超声检查的优 缺点 优点超声检查以其无创伤性 无放射损伤 可重复性 无禁忌症 检查价格低廉等优点 成为初筛脂肪肝的首选检查方法 缺点超声诊断易受患者个体差异 检查仪器性能及参数选择 操作经验等诸多因素影响 因此超声定量诊断脂肪肝仍存在局限性 CT诊断脂肪肝 CT诊断脂肪肝是比较可靠的方法 扫描所见肝脏脂肪浸润部位呈低密度影 其密度与浸润脂肪含量密切相关 肝脏细胞内脂肪含量越高 CT值越低 CT诊断脂肪肝的标准一般参照脾的CT值 正常人不同个体的肝CT值可有较大差异 但总是高于脾的CT值 如果肝的CT值低于脾 肝 脾CT值之比 1 即可诊断为脂肪肝 脂肪肝的CT平扫分为3度 轻度表现为肝CT值轻度低于脾脏 肝 脾CT值之比0 7中度表现为肝CT值明显小于脾 对比明显 肝内血管不显示 肝 脾CT值之比0 5重度表现为肝CT值显著降低 并且肝实质与肝内血管之间形成鲜明对比 肝 脾密度比值 0 5 CT检查的优 缺点 优点CT以其密度分辨率高和重复性好为特点 还可以获取不同正常组织和病变组织的X线吸收系数 以进行定量分析缺点受个体差异 血供状况 炎症纤维化等多种因素的影响 CT虽可作出肝脏脂肪变程度的粗略分级 但其敏感性和特异性均不高 且X射线对人体有害 不宜作为普查和多次随访的检查方法 非均匀脂肪肝的鉴别诊断 诊断脂肪肝时常会遇到的另一个问题是肝脂肪变的不均匀分布 称之为非均质性脂肪肝 非均匀脂肪肝是脂肪肝的常见形式之一 多局限于一叶或数叶 呈扇形或不规则形 病灶常延及肝脏表面 少数可呈球形或结节状 非均匀性脂肪肝的影像检查易与实质肿瘤相混淆 为影像学鉴别的难点 非均质性脂肪肝 形态上有三种类型 1 肝实质大部被脂肪浸润 仅见少数孤立的正常肝区域 正常肝岛 在超声图像上表现为普通高回声中有局灶性低回声区 形成假瘤征 不易与癌灶区别 2 肝实质内脂肪片状浸润 声像图显示小片状高回声区 3 脂肪叶段浸润 受累叶段显示强回声 与正常肝叶或段界限清楚 临床处理时 应结合病史 有无肥胖 高脂血症 乙 丙型肝炎病史 甲胎蛋白等综合分析 有条件时行强化CT进一步鉴别 B超目前多用于脂肪肝的筛查和流行病学调查 CT诊断脂肪肝的敏感性及准确性均较好 又有CT值这样的定量指标可对脂肪沉积量进行评价 对局灶性脂肪肝与肝肿瘤的鉴别能力明显优于B超 常规MRI缺乏CT值那样的定量指标 对本病的诊断不如CT敏感 且费用昂贵 方法复杂 使用受到一定限制 当CT难以区分局灶性脂肪肝或肝癌与肝肿瘤时 可进一步做MRI检查 核素扫描及肝动脉造影的敏感性均不如B超和CT 且有一定放射性和 或 创伤性 但可用于局灶病变或肝癌的鉴别诊断 核素检查有一定特异性 有重要的鉴别诊断价值 组织病理学诊断依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化 NAFLD可分为 单纯性脂肪肝 NASH NASH相关性肝硬化 肝脏脂肪变性 脂肪肝病理图片 微泡性脂肪变性 加少量大泡脂肪变性 大泡性脂肪变性 如何治疗脂肪肝 所有的脂肪肝患者都需要治疗 NAFLD是一种由多种原因引起的综合性代谢病 故治疗手段不仅仅局限于药物 迄今为止 国内外尚未发现治疗脂肪肝的灵丹妙药 对肥胖性脂肪肝患者而言 饮食治疗 运动治疗 改变生活方式等非药物措施 远比单纯用药要有效得多 一最初评估 相关危险因素的存在 证实NAFLD的诊断NAFLD NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度代谢综合征累及的其他器官的病变状态其他 对包括家族史 环境因素 生活方式改变 服药史 医患之间配合等方面进行全面评估 单纯性脂肪肝是肝损伤的早期表现 如能及时去除病因和控制原发基础疾病 肝内脂肪沉积会在数月内完全消退 肥胖性脂肪肝如能有效控制体重和减少腰围 则肝内脂肪沉积可很快消退 若病情已发展到脂肪性肝炎阶段 完全康复常需半年乃至数年时间 少数患者即使去除了病因 仍有可能进展为肝硬化 因此 加强脂肪肝的早期诊治非常重要 治疗对策 防治原发病或相关危险因素 尽可能使病人体重 血脂和血糖维持在正常范围 减轻肝脏脂防沉积基础治疗 制定合理的能量摄入以及饮食结构调整 中等量有氧运动 纠正不良生活方式和行为避免加重肝脏损害 防止体重急剧下降 滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素减肥 胰岛素增敏剂 降血脂药 针对肝病的药物 肝移植 1 基础治疗 制定合理的热量摄入以及饮食结构调整 中等量有氧运动 纠正不良生活方式和行为 2 饮食治疗 饮食治疗是大多数脂肪肝病人的基本治疗方法 也是预防和控制脂肪肝病情进展的重要措施 制定并坚持合理的饮食制度 脂肪肝的人要注意三大营养素的合理搭配 即增加蛋白质的摄入量 重视脂肪的质和量 糖类饮食应适量 限制单糖和双糖的摄入 治疗的目标 既能使病人体重 血脂和血糖维持在正常范围之内 又能保证重要营养物质的需要量 以维持机体的正常生长发育和日常的社会活动 减肥 世界公认的理想减肥方式就是饮食调整加运动疗法所有体重超重 内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NAFLD患者 都需通过改变生活方式控制体重 减少腰围减少饮食中脂肪和总热量的摄入和增加体育锻炼是减轻体重和治疗脂肪肝的重要方法 快速减肥可能不利于脂肪肝的恢复 反而加重脂肪肝门脉区炎症及纤维化的发展 理想的减重速度是0 5 1kg 周 3 运动治疗 有氧运动 通过有氧代谢提供能量的低中强度运动称为有氧代谢运动 有氧运动 有氧运动是指长时间的 耐力运动 大于15分钟 最好是30 60分钟 的 慢跑 游泳 骑自行车 步行 原地跑 有氧健身操使得心 肺 得到充分的有效刺激 提高心 肺功能 从而让全身各组织 器官得到良好的氧气和营养供应 维持最佳功能状况 由无氧代谢提供能量的高 超强度运动则称为无氧代谢运动 无氧运动 在整个运动过程中 人体吸入的氧气和人体所需要的氧气量基本相等 也就是说吸入的氧气量基本满足体内氧气的消耗量 没有缺氧的情况存在 有氧运动的特点是强度低 时间长 不中断 有节奏 有氧运动对人体 特别是对糖尿病等慢性疾病患者十分适宜 是能保持身心健康最科学 最有效的一种运动方式 无氧运动则是指高强度剧烈运动 运动过程中氧气的吸入量不能满足身体的需要 人体处于缺氧状态 无氧运动对糖尿病人来说不太适宜 无氧运动大部分是负荷强度高 瞬间性强的运动 所以很难持续长时间 而且疲劳消除的时间也慢 无氧运动的最大特征是 运动时氧气的摄取量非常低 由于速度过快及爆发力过猛 人体内的糖分来不及经过氧气分解 而不得不依靠 无氧供能 常见的无氧运动项目有 如短跑 举重 俯卧撑 快速仰卧起坐 投掷 跳高 跳远 拔河等 脂肪肝的人主要选择有氧运动 比如慢跑 中快速步行 115 125步 分钟 骑自行车 上下楼梯等 这类运动对降脂减肥 促进肝内脂肪消退的效果较好 根据运动后劳累程度和心率 脉搏 选择适当的运动量 以运动时脉搏为100 160次 分钟 以170减去实际年龄 持续二三十分钟 运动后疲劳感于一二十分钟内消失为宜 尽管大多数脂肪肝患者通过节制饮食 增加运动以及戒酒等非药物治疗就可有效控制 然而改变生活方式并非万能 部分患者往往还需加用各种中西药物以促进疾病康复 对于充分的改变生活方式治疗6个月后仍不足以使代谢综合征各组分恢复正常或合并心血管疾病的高危人群 则需采用相关药物进行二级干预 迄今为止 还缺乏统一有效的药物治疗方案 下列药物已有用于动物或人类脂肪肝治疗的报道 减肥药物 基础治疗6个月体重下降每月27kg m2合并血脂 血糖 血压等两项以上指标异常者 可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物 每周体重下降不宜超过1 2kg 儿童每周不超过0 5kg 奥利司他 赛尼可 能抑制肠道的胰脂肪酶 减少脂肪吸收 已被主要用作减肥治疗 最近的研究报道 该药能明显降低血脂水平 减轻IR 降低血糖 减轻脂肪肝 西布曲明增加生理过饱感 降低食欲 另外它还可以诱导产热作用 增加能量消耗 降低脂肪累积量 西布曲明是雅培公司首先研究开发的一种商品名为诺美亭的减肥药物 国产曲美 雅培公司的数据显示 5年来 全球有850万人服用 诺美亭 有34例死亡 其原因部分死于心脏病禁忌证 部分死于糖尿病等肥胖患者的并发症 西布曲明禁忌症 血压不能控制和控制不好的高血压病人 心衰 心率失常及脑中风的患者 严重肝肾功能不全的患者 孕妇 哺乳期妇女及准备妊娠的妇女等 都不宜使用 根据我国新的 药品法 1997年以后获批的新药均属处方药 目前国内销售的减肥药全部是近两三年上市的新药 因此均为处方药 按照规定须在医生处方指导下使用 不允许在大众媒体作药物功能宣传 由于市场监管的问题 在药店里大多未按处方药运作 BMI 40kg m2或BMI 35kg m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者 可考虑近端胃旁路手术减肥 增加代谢的药物经基础治疗和 或 应用减肥降糖药物3个月以上 仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者 需常规使用他汀或贝特类等药物降脂贝特类降血脂药物 如力平脂 本扎贝特和吉非贝齐 通过增加作用于过氧化物酶体系 活化受体促进有关脂肪氧化代谢的酶的表达 能明显降低甘油三酯水平 促进脂肪氧化减少肝脏的脂肪堆积 有实验表明 本扎贝特能减少脂肪组织的体积和重量 同时改善胰岛素敏感性 增加胰岛素敏感性的药物对于合并2型糖尿病 糖耐量损害 空腹血糖增高以及内脏性肥胖的脂肪肝患者 可用增加胰岛素敏感性的药物如二甲双胍 罗格列酮等 二甲双胍 曲格列酮 罗格列酮是一类增加外周脂肪细胞胰岛素敏感性的抗糖尿病类药物 可促进脂肪细胞分化 增加功能性脂肪细胞 减轻IR 从而减轻脂肪肝 还可能促进脂肪细胞分泌脂联素 这种细胞因子和瘦素可促进肌肉的脂肪酸氧化 曲格列酮对肝脏有毒性作用 但罗格列酮可使69 的糖尿病患者肝功能血清酶学的异常恢复正常 提示罗格列酮有可能用于脂肪肝的治疗 二甲双胍减轻肝脏的IR 也能降低糖尿病患者增高的转氨酶 保肝药物NAFLD伴肝功能异常 代谢综合征 经基础治疗3 6月仍无效 以及肝活检证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者 可采用针对肝病的药物辅助治疗 针对肝病的药物治疗旨在提高单纯性脂肪肝防范 二次打击 能力 减轻脂肪性肝炎患者肝细胞损伤及炎症坏死纤维化程度 以阻止肝病进展 作用机制涉及修复生物膜 拮抗氧应激 脂质过氧化 消炎利胆 抗凋亡 抗纤维化等方面 可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用相关药物 但不宜同时应用多种药物 保肝药物作为辅助治疗主要用于以下类型的脂肪肝患者 1 伴有肝功能异常 2 合并代谢综合征 3 肝活检确诊的脂肪性肝炎 特别是有进展性肝纤维化 4 基础治疗6个月仍无效或所用的药物可能会诱发和导致肝病恶化 5 存在慢性肝病