禽流感与不明原因肺炎监测2014年ppt课件

H7N9禽流感与不明原因肺炎监测 株洲市中心医院感染内科 根据国家规定 从2013年11月1日开始已将人感染H7N9禽流感纳入乙类传染病进行管理 当前流行形势严峻 去年三月底 中国内地首次报告人感染H7N9禽流感病例 随后 疫情发展较快 去年3 7月间 共报告病例130多例 其中45例死亡 今年以来中国内地已经报告了超过185个确诊病例 死亡34人 发病数超过去年 目前确诊的H7N9禽流感病例累计约有300例 每天还有新增病例 大约四分之一的患者已经死亡 首个人感染H7N9病例见诸报告不过是去年3月的事情 相比之下 另一种致命性禽传人流感病毒H5N1首次出现在2003年 花了将近五年时间才达到300例 H7N9的传播速度比H5N1快 同时 我国江西出现了一种更新的禽流感 已经夺去了第一个人类受害者的生命 这种病毒被称作H10N8 目前确诊感染这种病毒的患者只有两人 一个是已于2013年12月死亡的73岁女性 她的感染是死后确诊的 另一个是来自同一省份的55岁女性 此人已于今年1月入院 两人都曾接触活禽 湖南省疫情 1月27日 长沙市监测发现1例严重急性呼吸道感染病例 经省 市疾控中心检测和复核 判定为人感染H7N9禽流感病例 患者为58岁的女性杨某某 家住岳阳汨罗市 经救治无效死亡 1月30日 家住永州市江永县的38岁男性患者杨某某 被确诊为人感染H7N9禽流感病例 2月2日 男性杨某某的8岁女儿被确诊为人感染H7N9禽流感病例 现病情平稳 在永州市某医院救治 2月3日 一家住娄底市娄星区59岁的男性被确诊感染H7N9禽流感 因病情危重 经救治无效于2月3日晨去世 2月6日 家住岳阳汨罗市的61岁女性吴某某被确诊为人感染H7N9禽流感病例 2月7日 我省今年确诊的第6例人感染H7N9禽流感病例 病例彭某 女性 21岁 家住娄底市双峰县 有活禽接触史 2月8日 湖南省卫生厅通报 湖南新增1例人感染H7N9禽流感确诊病例 为湖南第7例确诊病例 病例唐某某 男 38岁 家住邵阳市绥宁县10日该省新增1例人感染H7N9禽流感确诊病例 为湖南第8例确诊病例 新增病例刘某 男 23岁 家住湖南省娄底市双峰县 病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属 禽甲型流感病毒颗粒呈多形性 其中球形直径80 120nm 有囊膜 基因组为分节段单股负链RNA 依据其外膜血凝素 H 和神经氨酸酶 N 蛋白抗原性不同 目前可分为18个H亚型 H1 H18 和11个N亚型 N1 N11 电镜下的禽流感病毒 流感病毒包膜上镶嵌的两种糖蛋白向外突出形成刺突 spike 一种是血凝素 hemagglutinin HA 另一种是神经氨酸酶 neuraminidase NA HA的数量是NA的4 5倍 血凝素 hemagglutinin HA 功能 与细胞表面的N 乙酰神经氨酸 即唾液酸 糖蛋白受体结合 可凝集红细胞 与病毒吸附有关与病毒穿入有关是主要表面抗原 诱导机体产生中和抗体 容易发生变异 导致抗原性改变 神经氨酸酶 neuraminidase NA 的功能 水解细胞膜上各种多糖受体末端的唾液酸 促使病毒的释放具有抗原性 机体产生的相应抗体可抑制病毒在体内的扩散可发生变异 HA和NA的关系 HA结合唾液酸 NA水解唾液酸 病毒与受体结合 进入细胞 病毒释放 现在已经确认能够感染人的禽流感病毒共有8种 包括H5N1 H5N2 H7N2 H7N3 H7N7 H9N2 H10N7 以及最近的H7N9和H10N8 感染人的主要流感病毒 H1N1亚型 H3N2亚型甲型流感病毒除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物 流感病毒最大的特点是易于发生变异 流感病毒不断引起流感流行 主要是其HA和NA的抗原性容易发生变异所致 HA变异更快抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模 变异种类抗原漂移抗原转换变异机理基因突变基因重配 抗原性变异 流感病毒很容易被紫外线和加热灭活 通常56 30min可被灭活 流感病毒在pH值 5或 9 病毒感染性很快被破坏 流感病毒是包膜病毒 对于所有能影响膜的试剂都敏感 包括离子和非离子清洁剂 氯化剂和有机溶剂 病毒在较低温度粪便中可存活1周 在4 水中可存活1个月 对酸性环境有一定抵抗力 在pH4 0的条件下也具有一定的存活能力 在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上 流行病学 传染源 目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒 与人感染H7N9禽流感病毒高度同源 传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类 目前 大部分为散发病例 有个别家庭聚集发病现象 但尚无持续人际间传播的证据 传播途径 传播途径 具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染 或通过接触病毒污染的环境传播至人 不排除有限的非持续的人传人 对比2013年版诊疗方案中提及的 经呼吸道传播 也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物 或直接接触病毒感染 新版中将 禽类分泌物或排泄物 概括为 病毒污染的环境 更为准确 因为H7N9病例确有摸过装有携带该病毒的禽类的笼子或者容器 甚至土壤 空气等大环境等继而被感染的情况 不仅仅是其分泌物或排泄物 这样定义将在提高人们自身防护意识的同时 对卫生疾控部门的后期现场清除和消杀具有指导意义 更为全面具体 何为 不排除有限的非持续的人传人 因从目前掌握的病例情况来看 H7N9病毒在人际间的传播确实是有限的 不是大规模的传播 加上 非持续的 则更能说明其传播性有限的特性 这也是通过对病毒近一年的观察总结出来的 目前来看 报告的病例都是个案 散发 且相对独立 没有看到持续的传染迹象 高危人群 在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者 特别是老年人 目前全国报告的逾300例H7N9禽流感确诊病例中 半数以上都是老年人 因此有过禽类接触的老年人应该特别注意防范 但至于其原意是因为老年热抵抗力不如年轻人 还是慢性病等加重病毒威力等尚待研究 流行案例 患者张某某 31岁 为上海浦东新区某医院普外科急诊医生 2014年1月11日张某某发病 自行服药 1月15日 患者因症状未好转 至该院外科急诊就诊 给予抗感染治疗 仍坚持上班 1月17日3时 患者因症状持续加重 至该院急诊就诊 给予对症治疗后症状未缓解 1月18日 患者经医院全力抢救无效不幸去世 据调查 患者于1月4日晚曾住宿父母家中 其隔壁邻居有饲养鸽子的情况 患者所在医院正门马路斜对面有一家设有活禽交易的菜市场 传播途径应该仍是由禽到人 潜伏期 新方案中指出 根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果 潜伏期一般为3 4天 与2013年版 潜伏期一周 相比明显缩短 这是通过一年来积攒的病例得出的结论 去年初刚在我国亮相的H7N9病毒被按照甲流的潜伏期预估确定了潜伏期 一周 但结合病例情况和流行病学史调查即可发现 一般在接触了H7N9禽流感病毒感染的环境后3至4天即会发病 这有两方面意义 一来大家可以从自身注意 如果疑似接触了禽类后自我观察4天左右如果没有发热 咳嗽等症状即 过关 另一方面 对H7N9禽流感患者的密切接触者的观察期也将缩短 对H7N9禽流感患者的密切接触者的隔离观察期也将由原来的一周缩短至4天 临床表现 患者一般表现为流感样症状 如发热 咳嗽 少痰 可伴有头痛 肌肉酸痛和全身不适 重症患者病情发展迅速 多在5 7天出现重症肺炎 体温大多持续在39 以上 呼吸困难 可伴有咯血痰 可快速进展为急性呼吸窘迫综合征 脓毒症 感染性休克 甚至多器官功能障碍 部分患者可出现纵隔气肿 胸腔积液等 实验室检查 血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 可有血小板降低 血生化检查 多有肌酸激酶 乳酸脱氢酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶升高 C反应蛋白升高 肌红蛋白可升高 病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检 如鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 甲型流感病毒抗原筛查 呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性 但仅可作为初筛实验 核酸检测 对患者呼吸道标本采用realtimePCR 或RT PCR 检测H7N9禽流感病毒核酸 病毒分离 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像 重症患者病变进展迅速 呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像 可合并少量胸腔积液 发生ARDS时 上述病变分布广泛 胸片 1月18日 1月20日 29 预后 重症患者预后差影响预后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 合并症等有关 诊断 根据流行病学接触史 临床表现及实验室检查结果 可作出人感染H7N9禽流感的诊断 在流行病学史不详的情况下 根据临床表现 辅助检查和实验室检测结果 特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒 或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 可作出人感染H7N9禽流感的诊断 疑似病例 符合上述临床表现 甲型流感病毒抗原阳性 或有流行病学接触史 确诊病例 符合上述临床表现 或有流行病学接触史 并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 重症病例 符合下列任一条标准 即诊断为重症病例 1 X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50 2 呼吸困难 呼吸频率 24次 分 3 严重低氧血症 吸氧流量在3 5升 分条件下 患者SpO2 92 4 出现休克 ARDS或MODS 多器官功能障碍综合征 易发展为重症的危险因素包括 1 年龄 60岁 2 合并严重基础病或特殊临床情况 如心脏或肺部基础疾病 高血压 糖尿病 肥胖 肿瘤 免疫抑制状态 孕妇等 3 发病后持续高热 T 39 3天及3天以上 4 淋巴细胞计数持续降低 5 CRP LDH及CK持续增高 6 胸部影像学提示肺炎 出现以上任一条情况的患者 可能进展为重症病例或出现死亡 应当高度重视 鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感 季节性流感 含甲型H1N1流感 细菌性肺炎 传染性非典型肺炎 SARS 新型冠状病毒肺炎 腺病毒肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断 鉴别诊断主要依靠病原学检查 治疗 隔离 对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施 疑似患者和确诊患者应当分开安置 疑似患者进行单间隔离 经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置 对症治疗 吸氧 应用解热药 止咳祛痰药等 加强支持治疗和预防并发症 注意休息 多饮水 增加营养 给予易消化的饮食 密切观察 监测并预防并发症 抗病毒药物使用原则 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用 尽早应用 48小时 有研究认为及时应用救治成功率超过80 但对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例 发病超过48小时亦可使用 重点在以下人群中使用 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例 具有下列情形者 亦应使用抗病毒药物 A 与疑似或确诊病例有密切接触史者 包括医护人员 出现流感样症状 B 聚集性流感样病例 C 1周内接触过禽类的流感样病例 D 有慢性心肺疾病 高龄 妊娠等情况的流感样病例 E 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 F 其他不明原因肺炎病例 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦 Oseltamivir 成人剂量75mg每日2次 重症者剂量可加倍 疗程5 7天 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药 体重不足15Kg者 予30mg每日2次 体重15 23Kg者 予45mg每日2次 体重不足23 40Kg者 予60mg每日2次 体重大于40Kg者 予75mg每日2次 对于吞咽胶囊有困难的儿童 可选用奥司他韦混悬液 不良反应 奥司他韦为口服剂型 批准用于 1岁儿童和成人 1岁儿童其安全性和有效性缺少足够资料 在紧急情况下 对于大于3个月婴儿可以使用奥司他韦 不良反应包括胃肠道症状 咳嗽和支气管炎 头晕和疲劳以及神经系统症状 头痛 失眠 眩晕 曾报道有抽搐和神经精神障碍 主要见于儿童和青少年 但不能确定与药物的因果关系 此外 偶有皮疹 过敏反应和肝胆系统异常 帕拉米韦 Peramivir 重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液 成人用量为300 600mg 静脉滴注 每日1次 1 5天 重症病例疗程可适当延长 目前临床应用数据有限 应严密观察不良反应 扎那米韦 Zanamivir 成人及7岁以上青少年用法 每日2次 间隔12小时 每次10mg 分两次吸入 重症病例治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持 发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗 循环支持 加强循环评估 及时发现休克患者 早期容量复苏 及时合理使用血管活性药物 有条件进行血流动力学监测并指导治疗 在呼吸功能和循环支持治疗的同时 应当重视其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染 呼吸功能支持 1 机械通气 重症患者病情进展迅速 可较快发展为急性呼吸窘迫综合征 ARDS 在需要机械通气的重症病例 可参照ARDS机械通气的原则进行 无创正压通气 出现呼吸窘迫和 或 低氧血症患者 早期可尝试使用无创通气 但重症病例无创通气疗效欠佳 需及早考虑实施有创通气 有创正压通气 鉴于部分患者较易发生气压伤 应当采用ARDS保护性通气策略 2 体外膜氧合 ECMO 传统机械通气无法维持满意氧合和 或 通气时 有条件时 推荐使用ECMO 3 其他 传统机械通气无法维持满意氧合时 可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气 HFOV 转科或出院标准 因基础疾病或合并症较重 需较长时间住院治疗的患者 待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后 可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗 体温正常 临床症状基本消失 呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性 可以出院 预防 近日 上海市公共卫生临床中心 上海市新发与再现传染病研究所向外界透露 H7N9禽流感抗体研制即将完成体外测试 预计最快下月可最终完成抗体筛选 正式进入临床试验 全国不明原因肺炎病例监测 排查和管理方案 2013版 一 目的 一 及时发现以肺炎为主要临床表现的原因不明的呼吸道传染病 二 及时发现呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事件风险 二 病例定义 一 不明原因肺炎病例同时具备以下4条的病例 1 发热 腋下体温 38 2 具有肺炎的影像学特征 3 发病早期白细胞总数降低或正常 或淋巴细胞分类计数减少 4 不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎 不明原因肺炎病例2007年版 同时具备以下4条 不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例 发热 腋下体温 38 具有肺炎的影像学特征 发病早期白细胞总数降低或正常 或淋巴细胞分类计数减少 经规范抗菌药物治疗3 5天 病情无明显改善或呈进行性加重 三 工作内容 一 病例发现与报告各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎病例定义的病例后 在做好病例救治的同时 应询问病例的流行病学史 填写不明原因肺炎病例个案报告卡 附件2 具备网络直报条件的医疗机构应以 临床诊断病例 类型在24小时内进行网络直报 报告类别选择 其他传染病 并在备注栏中注明 人感染H7N9禽流感监测病例 各级各类集医疗机构发现人感染H7N9禽流感疑似病例 确诊病例后 应当在2小时内进行网络直报 医疗机构发现不明原因肺炎聚集性病例时 应立即报告 如电话或传真方式等 当地县级疾控机构 具备网络直报条件的应同时填写不明原因肺炎病例个案报告卡 在2小时内进行网络直报 三 标本采集 转送和检测1 标本采集 所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集临床标本 医疗机构应在疾控机构指导下 及时采集病例的相关临床样本 采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本 包括咽拭子 鼻拭子 鼻咽抽取物 咽漱液和鼻洗液 下呼吸道标本 如气管吸取物 肺洗液 肺组织标本 和血清标本等 应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本 尤其是下呼吸道标本 和发病7天内急性期血清以及间隔2 4周的恢复期血清 如病人死亡 应尽可能说服家属同意尸检 及时进行尸体解剖 采集组织 如肺组织 气管 支气管组织 标本 事件应急响应1 当不明原因肺炎病例被诊断为人感染高致病性禽流感 新型冠状病毒或其他新型病原体等感染时 各级卫生部门按照我国的相关防控方案或者应急预案以及病例管理方案做好应急处置和病例管理工作 2 当不明原因肺炎病例尚未确诊时 有关卫生部门做好如下工作 1 医疗机构 医疗机构应按照 WS T311 2009医院隔离技术规范 规定 在标准防护的基础上至少采用飞沫传播的隔离与预防措施 并尽可能将病例置于单间隔离治疗 当出现不明原因肺炎聚集性病例时 其中的住院病例必须置于单间病房治疗 对病例实施气管切开 气管插管等易产生呼吸道分泌物气溶胶的操作时 应做好空气传播的感染防护措施 医疗机构职责 1 各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治 排查工作 医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时 应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象 2 医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后 应立即向医疗机构相关部门报告 医院要及时组织专家组 对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊 3 对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施 4 负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记 医学观察及资料上报 医疗机构职责 5 为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料 6 医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告 7 协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查 8 负责采集不明原因肺炎病例的临床标本 并妥善保存 以备送检 9 按照当地卫生行政部门的相关规定 与疾控机构配合进行标本转运 临床问诊与检查 临床医生应详细询问病史 进行体格检查和外周血白细胞 胸片检查 观察临床治疗效果 必要时进行病原学检查 病例就诊时 应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史 不明原因肺炎报告意识 临床医生在接诊呼吸道就诊病例时 应该有不明原因肺炎报告的意识 特殊关注对象不明原因肺炎病例 聚集性肺炎病例 具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者病情进展迅速的重症肺炎病例 病例的发现与报告流程 单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例 需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊 并有病例会诊记录医院专家组会诊后即可进行网络直报单个 12小时内组织会诊 聚集性 立即组织会诊不具备网络直报条件的医疗机构立即向县疾控中心报告 24小时寄出传报卡 以前方案为医院6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门 由县区CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门 病例的会诊与排查 1 各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查 县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后 应于24小时内组织本级专家组会诊 省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后 应立即组织本级专家组会诊 病例的会诊与排查 2 明确诊断 明确排除SARS和人禽流感订正报告卡 报上级卫生行政部门备案上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告上级卫生行政部门地市级卫生行政部门24小时内 省级卫生行政部门立即组织专家组会诊 病例的会诊与排查 3 明确诊断为SARS和人禽流感卫生部诊断各省首例 散发 感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省级卫生行政部门诊断SARS或人禽流感疑似 临床诊断 实验室确诊病例明确诊断为其他疾病 明确排除SARS和人禽流感订正报告卡 病例的会诊与排查 4 聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊书面会诊意见附件4不明原因肺炎病例会诊记录单原报告单位订正订正时限发病后一个月最终审核权限在省级专家组 不明原因肺炎病例诊断 报告 处理流程 案例分析 患者吴某 男 27岁 农民 从事屠宰业 家庭住址为A市B区 患者既往身体健康 有吸烟史 否认有病死禽及类似发热患者接触史 但在发病前一周曾到过邻近的活禽市场并接触过活禽 某年2月27日 患者出现发热 38 头痛 全身不适等症状 去当地社区医院就诊 给予抗病毒 抗生素治疗 青霉素静点 3天后病情无好转 3月2日到A市 人民医院就诊 继续社区医院治疗方案 3月4日 病情加重 出现呼吸困难收治入院 患者入院时体检 T39 呼吸促 34次 分 唇绀 右下肺叩稍浊 双肺呼吸音粗 双下肺可闻及湿性啰音 血常规 WBC 2 2 109 L N 44 1 L 43 1 PLT 76 109 L X线示双肺多叶斑片模糊影 右肺下叶大片致密影伴支气管充气征 入院诊断为 重症肺炎 问题1 此时你认为此病例符合不明原因肺炎病例定义吗 是否需要启动院内专家组会诊程序 参考答案 根据提供的病例信息 2月27日时此病例尚不符合不明原因肺炎病例定义 根据不明原因肺炎病例定义 此病例符合前3条 但是 考虑到病例的抗感染史明确 同时病例的病情呈加重趋势 因此 如果此时启动院内专家会诊程序 专家组会诊后认为该病例能够诊断并进行报告 则可提高监测系统的灵敏度 做到病例的早发现 早诊断 早治疗 如果专家组会诊后认为不符合不明原因肺炎病例定义 可观察治疗1 2天后再进行诊断 启动院内专家组会诊程序并不意味着被会诊的病例一定能够诊断为不明原因肺炎 对于单个临床医生怀疑为不明原因肺炎 但又不完全符合病例定义的病例 通过专家组会诊 对情况进行讨论和综合判断后 可以当时给出结论 也可以继续治疗观察后再定 这类病例也正是希望早期发现的重要对象 入院后 给予面罩吸氧 抗感染 哌拉西林 他唑巴坦 阿奇霉素 抗病毒 病毒唑 营养支持等治疗 但患者临床症状无改善 呼吸困难进行性加重 3月6日16 30复查动脉血气PO257 3mmHg PCO233 1mmHg SaO288 1 吸氧浓度41 医院考虑ARDS 行气管插管 行呼吸机辅助通气 通气后SO2升至93 95 胸片见两肺上叶 下叶及右肺中叶内广泛散在斑片状模糊影及团片状 结节样实变影 两上叶 下叶部分肺组织实变 下叶为甚 内见充气支气管影 两侧胸腔积液 左侧较多 较之2月28日有明显进展 问题2 根据不明原因肺炎的定义 此时该患者是否符合不明原因肺炎病例的定义 理由 参考答案 此时该患者已基本符合不明原因肺炎病例的定义 理由是到3月4日又在医院使用抗菌药物治疗2天 使用抗菌药物的时间已达到4天 疗效欠佳 因此不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎 在临床进行不明原因肺炎诊断判断的时候 对于既往健康 病情进展迅速 青壮年的重症肺炎患者 要格外注意 如有流行病学史 则更应提高警惕 看是否能诊断为人禽流感疑似病例 临床医生在诊治病例时 应注意搜集详细的症状 体征 并做好临床诊疗记录 以便为后续的诊疗做参考 如对于病人类似于 全身不适 的主述或症状描述 可进一步询问其有无具体表现 如肌肉酸痛等 病人的就诊登记和用药的处方记录等也应尽量完整准确 2013年3月23日凌晨 J省Y市J县第一人民医院接诊一例 支气管炎 病例 患者基本情况 杨某某 男 22岁 J省Y市J县M镇某村人 农民 2019年3月16日 病例出现发热 咳嗽伴少量黄色粘液痰 头痛 在家卧床休息 3月21日 病情加重 由本村村医为其测体温 38 5 并肌注2针退热药 病情无好转 3月22日11 00 由其家人护送至M镇卫生院就诊 以 发热待查 收住入院 测体温为38 8 查血WBC11 3 109 L N75 L24 手工记数 入院后使用头孢呋新 氨苄吡林 双黄连等进行抗感染治疗 但病人体温一直持续在38 39 病情继续加重 并出现情绪烦躁 口唇发绀 经卫生院建议 于3月23日凌晨转至J县第一人民医院救治 该院以 急性支气管炎 收入院 县第一人民医院入院查体 T38 8 P104次 分 R24次 分 BP100 60mmHg 主要症状有发热 咳嗽 咳痰 偶有胸痛 咯血 气促 胸闷 呼吸困难 口唇明显紫绀 血常规检查 23日3 23 WBC9 7 109 L 无法分类 24日0 35 WBC1 2 109 L L0 5 109 L N0 1 109 L 24日0 57 WBC1 3 109 L L0 5 109 L N0 0 109 L 24日10 42 WBC1 5 109 L L0 3 109 L N0 1 109 L 胸片检查 23日15 25 双侧肺野均可见大片状密度增高影 其内密度不均 边缘模糊 右侧中下肺见大片状致密影 右心缘 右膈面及右侧肋膈角被遮盖 左侧膈面清晰 左侧肋膈角锐利 诊断意见为 双侧肺部炎症并右侧胸腔积液 中量 24日9 00 双侧肺野密度增高影较前日增多 右肺野密度均匀性增高 右心缘 右膈面及右侧肋膈角显示不清 左膈面光滑 左侧肋膈角锐利 诊断意见为 双侧肺部炎症并右侧胸腔积液 24日 患者经治疗后复查 病情较前日加重 血氧饱和度下降至48 经菌必治 左氧氟沙星 阿奇霉素 阿昔洛韦 清开灵等药物抗菌 抗病毒治疗无效 经接诊医生询问流行病学史得知 患者生病前3天去过农贸市场 问题1 此时 J县第一人民医院需对该病例进行报告吗 应如何进行报告 为什么 参考答案 需要对该病例进行报告 由于该病例尚不能满足 不明原因肺炎 病例定义标准 早期白细胞正常偏高 转入县人民医院前 仅在M镇卫生院进行过一日的抗感染治疗 因此可暂不作为 不明原因肺炎 进行网络直报 但是 考虑到病例进入县人民医院后病情进展很快 白细胞计数急剧下降 而且有可疑家禽接触史 尽管不符合不明原因肺炎诊断 但高度怀疑为人禽流感病例 应经院内专家组会诊后 如不排除人禽流感 应立即电话报告卫生行政部门和疾控中心 进一步明确诊断 我国目前进行的不明原因肺炎监测是一个以病例报告为基础的症状