常见肠疾病临床表现诊断及治疗培训讲稿（图文版）（下）课件

常见肠疾病临床表现诊断及治疗 培训讲稿 下 肠系膜血管缺血性疾病 肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成 因肠系膜血管急性血循环障碍 导致肠管缺血坏死 临床上表现为血运性肠梗阻 急性肠系膜血管缺血性疾病 临床常因认识不足而误诊 一旦发生广泛的肠梗塞坏死 预后凶险 死亡率很高 原因 肠系膜上动脉栓塞 栓子多来自心脏 如心肌梗塞后的壁栓 心瓣膜病 心房纤颤 心内膜炎等 也可来自主动脉壁上粥样斑块 栓塞可发生在肠系膜上动脉出口处 更多见于远侧较窄处 常见部位在中结肠动脉出口以下 肠系膜上动脉血栓形成 大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生 常涉及整个肠系膜上动脉 也有较局限者 肠系膜上静脉血栓形成 可继发于腹腔感染 肝硬化门静脉高压致血流淤滞 真性红细胞增多症 高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等 临床表现和诊断 根据肠系膜血管阻塞的性质 部位 范围和发生的缓急 临床表现各有差别 一般阻塞发生过程越急 范围越广 表现越严重 动脉阻塞的病状又较静脉阻塞急而严重 肠系膜上动脉栓塞 发病急骤 突然发生剧烈的腹部绞痛 恶心呕吐频繁 腹泻 腹部平坦 柔软 可有轻度压痛 肠鸣音活跃或正常 其特点是严重的症状与轻微的体征不相称 全身改变也不明显 但如血管闭塞范围广泛 也可较早出现休克 随着肠坏死和腹膜炎的发展 腹胀渐趋明显 肠鸣音消失 出现腹部压痛 腹肌紧张等腹膜刺激征 呕出暗红色血性液体 或出现血便 腹腔穿刺抽出液为血性 血象多表现血液浓缩 白细胞计数在病程早期便可明显升高 常达20X109 L以上 肠系膜上动脉血栓形成 常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象 表现为饱餐后腹痛 以致不敢进食而日渐消瘦 和伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状 当血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞时 则表现与肠系膜上动脉栓塞相似 肠系膜静脉血栓形成 症状发展较慢 多有腹部不适 便秘或腹泻等前驱症状 数日至数周后可突然剧烈腹痛 持续性呕吐 但呕血和便血更为多见 腹胀和腹部压痛 肠鸣音减少 腹腔穿刺可抽出血性液体 常有发热和白细胞计数增高 诊断 主要依靠病史和临床表现 腹部X线平片显示受累小肠 结肠轻度或中度扩张胀气 晚期由于肠腔和腹腔内大量积液 平片显示腹部普遍密度增高 选择性动脉造影对诊断有重要意义 早期可有助于鉴别血管栓塞 血栓形成或痉挛 并可同时给予血管扩张剂等治疗 治疗 肠系膜上动脉栓塞可行取栓术 血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉一腹主动脉 搭桥 手术 如果已有肠坏死 应作肠切除术 肠系膜上静脉血栓形成需施行肠切除术 切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜 否则术后静脉血栓有继续发展的可能 术后并应继续行抗凝治疗 非肠系膜血管阻塞性缺血 其肠系膜动 静脉并无阻塞 临床诱因如充血性心力衰竭 急性心肌梗死 感染性休克 心脏等大手术后 以及应用麦角等药物 大量利尿剂和洋地黄中毒等 与低血容量 低心排出量或肠系膜血管收缩所致血流动力学改变有关 若原已存在肠系膜上动脉硬化性狭窄病变 则尤易发生 由于本病伴有致病诱因的严重器质性疾病 且病人常年龄较大 故死亡率甚高 临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似 但发病较缓慢 选择性肠系膜上动脉造影最具诊断价值 显示其动脉近端正常 而远侧分支变细而光滑 治疗首先应纠正诱发因素 1 血细胞比容增高时应补给晶体 胶体溶液2 经选择性肠系膜上动脉插管注罂粟碱 妥拉苏林等血管扩张药物 3 发生肠坏死应手术治疗 术后可继续保留肠系膜上动脉插管给药 短肠综合征 ShortBowelSyndrome 小肠广泛切除后 肠道吸收面积显著减少 导致一系列营养吸收障碍综合征 称为短肠综合征 shortbowelsyndrome SBS 临床表现腹泻 脱水 电解质紊乱 营养吸收不良和进行性营养不良等症状 常见原因 小肠扭转 肠系膜血管栓塞或血栓形成 绞窄性肠梗阻 术后早期炎性肠梗阻再次手术等 治疗终生TPN 肠道的营养康复治疗 小肠移植 某些延长肠内容物在肠道内潴留时间的手术 如节段小肠倒置术等 肠息肉及息肉病 Polyps Polyposis 病理分类 腺瘤性息肉 管状 绒毛状和管状绒毛状炎性息肉 炎性 血吸虫卵性和良性淋巴性错构瘤性息肉 幼年性和Peutz JeghersSyndrome其它 化生性和黏膜肥大赘生物 肠息肉 小肠息肉 可腹痛 出血 梗阻 肠套叠 或无症状大肠息肉 多无症状 可出现肠道刺激症状 便血 肠梗阻 肠套叠治疗 息肉切除 肠段切除 电切 套扎 大肠 肠息肉病 100 肠息肉病色素沉着息肉综合征 黑斑息肉病 P Jsyndrome PJS 错构瘤 可恶变家族性肠息肉病 FamilialAdenomatousPolyposis FAP GeneticdefectontheAPCgene 5q21 恶变肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤 Gardnersyndrome 恶变 肠肿瘤 NeoplasmofGuts 小肠肿瘤 发生率低诊断困难分良性 恶性 恶性分原发性 继发性 转移 临床表现 腹痛出血梗阻肿块穿孔类癌综合征 诊断 临床表现钡餐纤维小肠镜DSA多数因急腹症 剖腹探查时确诊 治疗 手术 结肠癌 高发 尤发达国家 地区半数源于腺瘤恶变高危因素 高蛋白 高脂肪 低纤维素癌前病变 家族性肠息肉病 结肠腺瘤 溃疡性结肠炎 结肠血吸虫病肉芽肿 病理与分型 大体肿块型浸润型溃疡型组织学腺癌粘液癌未分化癌 Dukes分期A癌未穿透浆膜A1 2 3B癌穿透浆膜 无淋巴结转移C癌穿透浆膜 有淋巴结转移C1 2D远处或腹腔转移 转移淋巴血行肝 肺 骨局部 临床表现排便习惯与粪便性状改变腹痛肿块肠梗阻全身 右 左侧结肠癌区别右 全身症状 贫血 腹部肿块左 肠梗阻 便秘 腹泻 便血 诊断 钡灌肠纤维肠镜CT B超CEA 治疗 手术右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠癌根治性切除术 结肠癌急性肠梗阻的手术右 右半结肠切除术 一期吻合 回 横吻合盲肠造口左 结肠切除 一期吻合 横结肠