新生儿缺氧缺血性脑病呼吸窘迫综合征课件

新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxicischemicencephalopathy福建医科大学第一临床医学院刘健 教学目的和要求 熟悉新生儿缺氧缺血性脑病的病因掌握新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现及分型 掌握新生儿缺氧缺血性脑病的治疗原则与预防方法 HIE概述 围产期新生儿窒息 缺氧 缺血 脑损伤目前产伤 缺氧窒息 常见于严重窒息足月儿 也可见于早产儿 HIE可造成 新生儿死亡或儿童伤残 是儿童脑瘫的重要原因之一 HIE病因 母亲因素产时因素 胎儿因素新生儿因素 引起窒息的原因即HIE的病因 产前缺氧 50 产时缺氧 40 产后缺氧 10 HIE病理生理 脑血流改变缺氧缺血加重 脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2 通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性 缺氧缺血加重 脑血流重新分布 缺氧缺血为部分性或慢性 大脑半球血流 大脑前 中 后动脉的边缘带 矢状旁区及其下白质 受损 代谢最旺盛部位血流 基底神经节 丘脑 脑干 小脑血流 脑血流改变 发病机制1 大脑大动脉分布 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 发病机制1 脑血流改变 缺氧缺血加重 脑血流重新分布 选择性易损区 selectivevulnerability 足月儿 早产儿 脑组织内在特性不同而具有对损害特有的易感性 大脑矢状旁区脑组织 脑室周围的白质区 脑血管自主调节功能障碍 脑血管自主调节功能障碍 血压高 血压低 压力被动性脑血流 缺氧 高碳酸血症 脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血 缺血性脑损伤 脑血流改变 发病机制2 脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积 能量产生 能量衰竭 钠钾泵功能不足 Ca2 通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性 发病机制3 细胞膜上钠钾泵功能不足 细胞膜上钠钾泵功能不足 Na 水进入细胞内 细胞源性脑水肿 Ca2 通道开启异常 Ca2 通道开启异常 Ca2 内流 脑细胞损伤 受Ca2 调节的酶被激活 磷脂酶A2激活 蛋白酶激活 脑细胞完整性及通透性破坏 ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤 黄嘌呤脱氢酶 Ca 蛋白水解酶 O2 次黄嘌呤氧化酶 氧自由基损伤 缺氧缺血 再灌注 尿酸 O2 H2O2 HO 兴奋性氨基酸的神经毒性 突触超微结构 脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡及梗死 多见于足月儿 部位脑皮质 呈层状坏死 海马 基底节 丘脑 脑干和小脑半球后期软化 多囊性变或瘢痕形成 HIE病理解剖 HIE病理解剖 根据胎龄及解剖特点早产儿及足月儿有所不同 35周早产儿足月儿 HIE病理 早产儿 35周 侧脑室旁室管膜下 室管膜下 脑室内出血生发层基质 PVH IVH 脑室周围白质软化 空洞脑 PVL HIE临床表现 窒息史 宫内窘迫 产时 生后神经系统表现 基本表现 意识障碍 肌张力 原始反射严重表现 惊厥 前囟张力 中枢性呼衰 瞳孔改变临床分度 病程及预后 表 HIE临床分度 HIE的神经症状在出生后是变化的 症状可逐渐加重 一般于72h达高峰 随后逐渐好转 严重者病情可恶化 临床应对出生3d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察 并给予分度 HIE的临床分度见附表1 HIE临床分度 辅助检查 可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型 有助于对病情的判断 作为估计预后的参考 脑电图头颅B超 头颅CT头颅MRI 脑电图 EEG HIE患儿生后1周内的脑电图异常程度基本与临床分度一致 表现背景活动异常 低电压 等电位 爆发抑制 后二者是预后不佳的预兆 首次EEG记录应在出生后24h进行 3 7d复查 若2 3周后脑电图仍无显著好转 判断预后有一定意义 振幅整合脑电图 aEEG aEEG 又称为脑功能监测仪 是脑电图连续记录的简化形式 aEEG由于电极少 便于长时间记录脑电功能 适用高危新生儿床旁脑功能监测 B超 对识别基底节和丘脑坏死 局灶性和多灶性缺血性坏死有价值 但对选择性皮层或脑干的神经元损伤 矢状旁区的损害不敏感 脑水肿 图1生后24h 图2生后7d 图1示脑实质弥漫性点状强回声 基底节回声增强更为显著 侧脑室显示不清 脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常 侧脑室显示清晰 脑水肿消失 头颅B超 头颅B超 后冠状切面 枕叶脑白质回声弥漫性增强 脑室周围白质软化 脑室周围白质软化 CT 对选择性神经元坏死 基底节和丘脑损伤 局灶性及多灶性脑坏死等能提供重要的诊断信息 CT扫描 弥漫性脑水肿室管膜下出血 箭头 左额叶局限性水肿 箭头 CT扫描 脑室内积血 箭头 额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血 箭头 MRI 对HIE最敏感的影像学方法 所有类型脑损伤都能清楚的显示 头颅MRI 脑室系统较小呈裂隙状 灰白质分界清楚 呈高低信号相间的柱状影 内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号 正常足月新生儿基底节层面T2WI表现 头颅MRI 重度HIE 生后3d T1WI T2WI 双侧大脑皮层深部呈线条状高信号 双侧弥漫性脑水肿 白质信号增高 灰质变薄 灰白质分界消失 头颅MRI 重度HIE T2WI DWI 左侧顶枕叶大面积脑梗死 箭头 呈楔形高信号 头颅MRI 重度HIE T1WI 1d T1WI 14d 双侧弥漫性脑实质出血 顶枕叶可见 脑回征 箭头 额叶 顶 枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶 箭头 侧脑室后角周围多发白质软化灶 箭头 丘脑异常高信号 示大理石样基底节 箭头 脑萎缩 硬脑膜下积液 箭头 重度HIE 生后3月 头颅MRI HIE诊断标准的修改 上一次修定 1996年10月在杭州本次修改 2004年11月于长沙修改目的 与国际接轨 加入新的技术与标准 强调病因 严格规范诊断标准 纠正HIE诊断标准过宽 分度不严 诊断不结合临床表现 过分依赖CT等问题 HIE临床诊断 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准 2004年11月于长沙修订 中华医学会儿科学分会新生儿学组临床表现是诊断HIE的主要依据 同时具备以下4条者可确诊 第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例 暂无早产儿HIE诊断标准 HIE临床诊断 1 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史 以及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 min 持续5min以上 和 或羊水III度污染 或者在分娩过程中有明显窒息史 2 出生时有重度窒息 指Apgar评分1min 3分 并延续至5min时仍 5分 和 或出生时脐动脉血气pH 7 00 HIE临床诊断 3 出生后不久出现神经系统症状 并持续至24h以上 如意识改变 过度兴奋 嗜睡 昏迷 肌张力改变 增高或减弱 原始反射异常 吸吮 拥抱反射减弱或消失 病重时可有惊厥 脑干征状 呼吸节律改变 瞳孔改变 对光反应迟钝或消失 和前囟张力增高 4 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 新增的技术与标准 出生时脐动脉血气pH 7 00出生早期做振幅整合脑电图 aEEG 连续观察影象学检查增加MRI 更强调宫内缺氧的证据 有明确的宫内窘迫的异常产科病史严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 分 持续5分钟以上羊水3度混浊Apgar评分1min 3 延续至5min 5出生时脐动脉血气pH 7 00 更重视临床神经症状的表现 出生后不久出现神经症状并持续24h以上意识改变 肢体张力变化和原始反射消失是三大基本症状 病重时出现其他症状排除诊断 离子紊乱 颅内出血 产伤引起的抽搐 宫内感染 遗传代谢性疾病 中枢神经畸形引起的脑病 影象学检查的修改 B超 早期床边筛查 内容较前增多CT 生后4 7天初查 3 4周复查 用于判断病变性质及范围 不宜过早过多做MRI 新增加 有条件单位可做弥散成象 DWI 对早期脑缺血更敏感 临床分度 与既往一样 分为轻 中 重三度 与国际接轨分度标准未变动不采用美国产科儿科学会提出的窒息导致不可避免脑损伤的诊断标准 窒息导致神经损伤的指标 出生时脐动脉血气pH 7 00Apgar评分 1min 3 5min 5新生儿出现严重症状如 昏迷 抽搐 肌张力消失等同时伴有2个以上多器官损害 HIE治疗指导思想 HIE的病理生理改变最早最根本的是能量代谢障碍 随后发生一系列瀑布反应缺氧缺血后神经细胞死亡形式以凋亡为主 严重缺氧缺血同时伴有坏死 坏死进展快 5天内即停止 抓紧生后3天治疗对防止坏死最为重要 HIE治疗指导思想 凋亡进展慢 持续时间长 是可逆的 阻断凋亡可减少神经后遗症 应用护脑药是有理论基础的HIE病理生理改变复杂 治疗应是综合性 神经细胞损伤后修复慢 治疗应是长期的 尤其对重度HIE 治疗目标1 增强代偿性生长2 建立新的神经网络3 纠正错误的传导与支配 HIE治疗 HIE的治疗原则 早治 生后8小时内 最多不超过24小时采取综合措施 维持机体内环境稳定 积极对症处理 恢复神经细胞能量代谢 促使受损神经细胞修复和再生精心治疗 按时达到每阶段治疗目标必须有足够疗程 病程短 影响预后医生应对治疗有信心 争取家长配合 生后3天内 治疗的关键 生后4 10天10天后新生儿期后 HIE治疗的四个阶段 HIE治疗过程中阶段性目标 生后3天内的治疗 主要针对机体内环境的稳定和对症治疗主要内容 三项支持疗法三项对症处理维持体温37 以下 绝对避免高温 以免病情突然恶化 HIE治疗方法 三项支持疗法 血气血循环血糖 三项对症处理 控制惊厥降颅压消除脑干症状 生后3天内 稳定内环境 控制神经症状 Let shavearest HIE治疗过程中阶段性目标 4 10天的治疗 重点是促进神经细胞恢复能量代谢 修复或消除缺氧缺血性脑损伤要求 4 5天开始好转 1周末明显好转方法 应用护脑药 改善脑血流 清除氧自由基药物 高压氧 HIE治疗过程中阶段性目标 10 28天的治疗 目的 重度HIE对上阶段治疗效果不满意 需继续治疗以防止发生后遗症 部分中度HIE需治疗至半个月 方法 与上阶段同 加强新生儿期干预 如肢体按摩 被动运动 注意营养 新生儿期后治疗 治疗对象 有下列情况者需新生儿期后继续治疗 以防止产生神经系统后遗症治疗至15 28天神经症状仍未消失 NBNA15 28天仍 35分 脑电图仍有异常波形 生后1个月复查CT B超或MRI有脑软化 梗塞 基底节及脑萎缩等病变 新生儿期后治疗 第2 3月时不能直立抬头 手不灵活 不会握物 足尖着地 肌张力异常及膝反射亢进 踝阵挛阳性等异常体征治疗方法 脑活素5ml 日或GM120mg d或加复方丹参4 6ml静脉滴注 每日1次 每月连用10天 根据病情2 3个月或直至6个月 进行早期干预 功能强化训练 早期干预 功能训练 通过各种刺激 促进神经细胞功能恢复生后14天 病情稳定好转便可开始功能训练新生儿主要做感觉刺激和环境变更的刺激1 3月 视觉听觉训练 肢体运动训练 水疗 穴位按摩 运动体操4 6月 训练抬头 翻身 手指活动 给玩具玩训练与人交往 HIE的预后 HIE的预后应与窒息后多器官损害的预后区别开来多器官损害常有脑损害 但死亡并非由脑损害所致生后2 3天内死亡常由心肌损害导致心衰 心源性休克 心律失常所致HIE死亡多在一周末 可能导致预后不良的因素 重度窒息抢救20min以上 才有自主呼吸重度HIE 深度昏迷 肢体呈松软状态 并有脑干症状 中枢性呼衰和眼球症状 频繁惊厥发作 药物不能控制生后3 4周复查CT 可见脑软化灶 脑萎缩 脑室扩大 基底节病变生后14天 NBNA评分 30 预后与治疗的关系 是否早期治疗是否精心治疗对治疗的反应 能否按阶段达到目标有无正确的新生儿期后治疗 经治疗后的预后 1980年代中期 中度 预后不良率20 3 重度 预后不良率85 7 1990年代中期 中度 预后不良率3 57 重度 预后不良率31 6 病例 患儿32W早产 体重1640g 生后1小时内正常 但逐渐出现呼吸困难 呻吟 胸骨及肋间凹陷 发绀 生后22小时死于呼吸衰竭 新生儿肺透明膜病新生儿呼吸窘迫综合征 福建医科大学附属第一医院儿科刘健 教学目的和要求 熟悉新生儿呼吸窘迫综合征 肺透明膜病 的病因 了解呼吸窘迫综合征 肺透明膜病 的病理生理 掌握呼吸窘迫综合征 肺透明膜病 的临床表现 诊断与防治 定义 缺乏肺表面活性物质 pulmonarysurfactant PS 呼气末肺泡萎陷 致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭 Hyalinemembranedisease HMD 病理诊断名词RespiratoryDistressSyndrome RDS 临床综合征 流行病学 1950年 肺不张1955年 发现肺表面活性物质1959年 发现HMD病人肺表面活性物质缺乏1965年 肺表面活性物质主要成分 磷脂酰胆碱 影响PS合成分泌的主要因素 早产 胎龄愈小 发病率愈高 胎龄 37周者5 32 34周者为15 30 小于28周者为60 80 影响PS合成分泌的主要因素 糖尿病母亲婴儿 infantofdiabeticmother IDM 母亲患糖尿病时 胎儿血糖增高 胰岛素分泌相应增加 胰岛素可抑制糖皮质激素 而糖皮质激素能刺激PS的合成分泌 糖尿病母亲新生儿PS合成分泌受影响 即使为足月儿或巨大儿仍可能发生NRDS 围产期窒息 缺氧 酸中毒 低灌注抑制PS产生 影响PS合成分泌的主要因素 剖宫产婴儿 分娩未发动之前行剖宫产 因未经正常宫缩 儿茶酚胺和肾上腺皮质激素应激反应较弱 PS合成减少 SP A基因变异 SP B基因缺陷重度Rh溶血病 患儿胰岛细胞代偿性增生 胰岛素分泌过多 发病机制 发病机制P 2T r PS正常吸气末 呼气末 PS缺乏吸气末 呼气末 肺动力学变化 肺顺应性 功能残气量 气道阻力 表面活性物质缺乏肺不张 顺应性丧失肺内分流缺氧 酸中毒肺泡细胞肺血管痉挛坏死脱落肺毛细血管通透性增强肺动脉高压液体和纤维蛋白渗出肺外分流肺透明膜形成肺灌流不足肺透明膜病的发病原理 病理改变 肺不张 Gross thelungcollapsedUnexpandedFirmdarkredliver like 临床表现 多见于早产儿 尤其 35周早产儿 生后6小时内逐渐出现呼吸困难 青紫 呼气性呻吟 吸气性三凹征 呈进行性加重 胸骨左缘时可听到收缩期杂音呼吸音减弱 早期多无罗音严重病例呼吸性及代谢性酸中毒 呼吸衰竭若生存3天以上 有望治愈 12小时后出现呼吸窘迫一般不考虑本病 临床特征 呼吸窘迫呼吸增快 RR 60bpm鼻扇 吸气性三凹征 呼气性呻吟肺部体征 胸廓扁平 呼吸音低 闻及细湿罗音 合并症 动脉导管开放 PDA 肺动脉高压肺部感染支气管肺发育不良 BPD 肺出血颅内出血 实验室检查 胸部X 检查 级 肺内仅见广泛细颗粒影 肺野易辨 级 肺野内均匀分布网点影 肺野透过度开始减低 出现支气管充气征 级 肺内颗粒影增大 境界模糊 肺野透过度也下降 支气管充气征更广泛 心脏和横膈面模糊不清 级 肺野一片增白 呈现 白肺 心脏及横膈边缘难辨 支气管充气证明现或消失 后者可能为合并肺水肿或肺出血之故 胸部X 检查 支气管充气征 胸部X 检查 白肺 诊断 早产儿 35孕周 胎龄越小 发病率越高生后6小时内出现呼吸困难 并 进行性加重 胃液震荡试验阴性 羊水 胸片见特异性改变 鉴别诊断湿肺 生后2小时见双肺细颗粒影 右肺更明显 24小时后以上改变消失 肺野正常 鉴别诊断 先天性膈疝 两侧呼吸音不对称 患侧可闻肠鸣音 心音移位 X光胸腹片资鉴别 鉴别诊断 MAS 足月儿与过期产儿 窒息及胎粪吸入史 胃液震荡试验及X线胸片可鉴别 鉴别诊断 B群 溶血性链球菌 GBS 感染 肺部表现与RDS不易区分 治疗综合性措施 内环境稳定 呼吸管理 基础治疗 纠正酸中毒 防治感染 能量供给 适当入液纠正缺氧 防止氧中毒 鼻塞持续气道正压呼吸 CPAP 呼吸机辅助呼吸 高频震荡通气肺表面活性物质替代治疗关闭动脉导管 治疗氧疗 指征吸入空气时 PaO2 50mmHg或经皮氧饱和度 TcSO2 90 方式鼻导管面罩头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO250 80mmHg和TcSO290 95 治疗氧疗CPAP 作用呼气末增加气体存留 FRC增加 防止呼气时肺泡萎陷 提高氧合及减少肺内分流 指征 有自主呼吸患儿 当PaCO2 60mmHg时 FiO2 0 4时 PaO2 50mmHg或TcSO2 90 有紫绀型先心病除外 轻型RDS频发呼吸暂停初调参数鼻塞CPAP5cmH2O FiO20 4 治疗氧疗CPAP 参数调节幅度CPAP1 2cmH2O 次 最高可达8cmH2OFiO20 05 次 最高可达0 8维持血气PaO250 80mmHg或TcSO290 97 PaCO2 60mmHg撤离指征FiO2 0 4及CPAP3cmH2O时 PaO2 60mmHg或TcSO2 92 治疗氧疗常频机械通气 指征FiO2 0 6时 PaO2 50mmHg或TcSO2 90 紫绀型先心病除外 PaCO2 60 70mmHg伴pH值 7 25严重或常规治疗无效的呼吸暂停 治疗氧疗常频机械通气 适宜呼吸机参数判定临床上以患儿口唇 皮肤无发绀 双侧胸廓适度起伏 双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 治疗氧疗常频机械通气 撤离指征PIP 18 20cmH2O PEEP 2cmH2O 频率 10次 分 FiO2 0 4时 动脉血气正常 可转为CPAP CPAP PEEP 维持治疗1 4小时 血气正常即可撤离呼吸机 低出生体重儿可不经过CPA