神经系统疾病和精神障碍基本药物临床应用指南（医学）

神经系统疾病和精神障碍基本药物临床应用指南 目录 掌握 面神经炎 多发性神经病 短暂脑缺血发作 偏头疼 癫痫 失眠症 焦虑症 熟悉 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 帕金森病 癔症 老年痴呆 了解 吉兰巴雷综合征 急性脊髓炎 精神分裂症 抑郁障碍 双向障碍 妄想性障碍 面神经炎 概述 面神经炎即特发性面神经麻痹 是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫 病因不明 病毒感染 自主神经功能紊乱等原因 导致局部神经血管痉挛 缺血 水肿产生面神经麻痹而瘫痪 诊断要点 急性起病 病前常有病毒感染前驱症状如受凉或上感 乳突区疼痛 周围性面瘫 额纹消失 眼裂增大 鼻唇沟平坦 口角下垂 流涎 Bell现象 闭目露白 耳廓 外耳道感觉迟钝 疱疹等 带状疱疹病毒感染 药物治疗 治疗原则为改善局部血液 减轻面神经水肿 缓解神经受压 促进神经功能恢复 糖皮质激素地塞米松10 20mg静滴7 10天 泼尼松20 40mg d顿服 7 10天后逐渐减量 B族维生素维生素B1100mg d 维生素B120 5mg d 肌注 也可口服B1或腺苷钴胺等 抗病毒阿昔洛韦0 2g口服 每天5次 一般治疗热疗 针灸 氯霉素眼水等 多发性神经病 概述 多发性神经病 也称末梢神经炎 周围神经炎或多发性神经炎 是由各种原因所致的周围神经病 包括遗传性 感染后或变态反应性 中毒性 营养缺乏性 代谢性等 诊断要点 病史病因 起病特点 可为急性 亚急性 慢性 复发性等典型表现 四肢远端对称性感觉障碍 运动障碍 肌无力 萎缩 和自主神经功能障碍 出汗异常 皮肤表面异常 体位性低血压 括约肌功能障碍 肌电图 神经传导速度测定 药物治疗 1 病因治疗根据不同病因采取不同治疗方法 2 对症治疗 1 疼痛卡马西平0 1g 一日2 3次 布洛芬0 2 0 3g 一日2 3次 2 B族维生素维生素B1100mg 维生素B120 5mg 肌肉注射 一日1次 或口服B1 腺苷钴胺3 一般治疗康复锻炼如理疗 针灸 按摩等 短暂脑缺血发作 概述 短暂脑缺血发作 TIA 是指因脑血管病变引起的短暂性 局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍 临床症状一般持续10 20分钟 多在1小时内缓解 最长不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状 影像学检查 CT MRI 无责任病灶 诊断要点 中老年人 50 70岁 多高血压 动脉硬化 糖尿病 高脂血症等危险因素突发 局灶性脑或视网膜功能缺损 多1小时内恢复可反复发作 无后遗症CT MRI无病灶 药物治疗 1 控制和去除危险因素 1 积极治疗高血压 糖尿病 高血脂等 2 避免低灌注可能 补充血容量和防止低血压 3 治疗心脏疾病如冠心病 心律失常和瓣膜病等 4 建立健康生活习惯 合理运动 适度降低体重等 2 急性期药物治疗 1 抗血小板药物 首选阿司匹林150 300mg d 效差选氯吡格雷75mg d 可合用 2 抗凝药 TIA抗凝治疗的2个适应症是 A怀疑心源性栓子引起 B既往大血管狭窄 症状频繁发作或症状持续时间超过平均时间 前组血管超过8分钟 后组血管超过12分钟 选肝素 低分子量肝素 华法林 注意监测凝血功能 3 降纤药 巴曲酶 降纤酶等 首次剂量为10BU 之后隔日5BU 静脉注射 共用3次 4 钙通道阻滞药 尼莫地平20 30mg 一日3次 不同类型TIA的治疗 大动脉低血流量特征 刻板性 反复性 短暂性 数分钟 强烈提示颈内动脉系统严重狭窄 治疗 去除病因 改善脑血流量 栓塞性 A 动脉 动脉栓塞特征 较少刻板性 稀疏性 常 1h B 心源性栓塞诊断 症状不局限于某一个血管支配区 可能伴有其他部位的栓塞的表现 心脏检查提示有栓子的来源 建议 对于TIA伴心房纤颤者 建议长期口服抗凝药 A级推荐 国际标准化比值 INR 的推荐目标是2 5 2 0 3 0 口服抗凝药对其他高危心源性栓塞病人预防卒中也有效 对于口服抗凝药禁忌的病人推荐应用阿斯匹林 腔隙性特征 刻板性 反复性 局限性 短暂性 需除外大动脉低血流量性TIA 其他病因包括非动脉粥样硬化性和血液系统异常 包括血液高凝状态 脑血栓形成 概述 脑血栓形成是脑梗死 脑血栓形成 脑梗塞 腔梗 最常见的类型 是在各种原因引起的血管壁病变基础上 脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄 闭塞或血栓形成 引起脑局部血流减少或供血中断 使脑组织缺血 缺氧 坏死 出现局灶性神经系统症状和体征 诊断要点 中老年人脑卒中危险因素静息状态下 睡眠中急性起病病前可有反复发作的TIA数小时或数日内局灶性神经功能缺损征 与功能区一致CT MRI梗死灶血管成像 CTA MRA DSA 发现责任血管 药物治疗 一般治疗主要为对症治疗 包括维持生命体征和处理并发症 控制血压 血糖 发热 上消化道出血等 减轻脑水肿 降低颅内压甘露醇0 25 0 5g kg 4 6h一次 呋塞米10 20mg 2 8h一次 溶栓治疗 6h内 尿激酶 重组组织型纤溶酶原激活物等 抗凝治疗肝素 低分子肝素 华法林等 华法林初始剂量4 5 6 0mg 3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2 3 降纤治疗巴曲酶 降纤酶等 首次剂量为10BU 之后隔日5BU 静脉注射 共用3次 抗血小板药未溶栓者阿司匹林150 300mg d 氯吡格雷75mg d 4周后75 100mg 天 扩容治疗 低灌注所致羟乙基淀粉 低右 注意并发症 胞磷胆碱纳0 25 0 5g 日 静脉缓慢 病毒性脑炎 单纯疱疹性脑炎 HSE 日本脑炎 JE 水痘带状疱疹病毒性脑炎 VZV 腮腺炎病毒脑炎流感A病毒脑炎 诊断要点 一 前驱症状发热 头痛 食欲减退 呕吐 腹泻 流涕 咽痛 肌痛或精神淡漠等 二 神经精神症状头痛 呕吐加剧 易激惹 嗜睡或昏睡 全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态 检查可发现颈项强直 脑膜刺激征阳性 可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹 并出现病理性反射 三 伴发症状肠道病毒脑炎多发生在夏秋季 发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹 腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季 多发生于腮腺肿痛后3 10日内 单纯疱疹病毒脑炎病情多较重 且发展迅速 可有偏瘫 有时可见口唇或角膜疱疹 水痘带状疱疹病毒性脑炎可引起脑出血 治疗 1 一般处理 2 控制惊厥 选用安定 苯巴比妥钠 10 水合氯醛3 减轻颅内高压 甘露醇速尿4 退热 物理降温或药物降温 若高热不退 惊厥持续状态可予亚冬眠疗法 5 抗病毒治疗 1 疑似疱疹病毒脑炎时 应尽早应用阿昔洛韦2 其他病毒感染可酌情选用干扰素 更昔洛韦 病毒唑 静脉注射免疫球蛋白等 6 抗生素治疗 细菌感染7 支持疗法 保证足够热量和水分供给 病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白 癫痫 概述 癫痫是一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化 阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病 根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围 功能失调可以表现为发作性运动 感觉 意识 精神 植物神经功能异常 临床表现具有发作性 突然发生 突然终止 短暂性 重复性和刻板性的特点 每次或每种发作的过程称为癫痫发作 一个患者可以有多样临床表现症状 反复多次发作引起的慢性神经系统疾病 则称为癫痫 在癫痫中 具有特殊原因 由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征 诊断要点 发作特点 发作性运动 感觉 意识 精神 自主功能异常 症状出现和小时非常突然 持续时间短 数秒或分 具刻板性 重复性明确不同发作类型脑电图 痫样放电 CT MRI责任病灶确定病因 癫痫治疗的总则 根据发作类型选药 不同发作类型的患者应选用不同的抗癫痫药 用药方案的制订与执行 制订 首选单用药 次选联用药 执行 疗程不宜短 停药宜渐减 密切注意不良反应 检查项目 血尿常规 肝肾功能 检查时间 每月复查血象 每季复查生化 慎重对待孕妇 育龄期妇女用药 药物治疗 抗癫痫药的选择主要依据癫痫发作和癫痫综合征的类型以及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物 1 部分性发作 首选卡马西平 丙戊酸钠 2 强直阵挛性发作 首选卡马西平 丙戊酸钠 3 失神发作 首选丙戊酸钠 4 肌阵挛发作 首选丙戊酸钠 5 非典型失神 失张力和强直发作 可以选用丙戊酸钠 癫痫持续状态 治疗目的 尽快终止发作 一般应在SE发生的10分钟内终止发作 保护脑神经元 查寻病因 去除促发因素 保护心 肺功能 一般措施 保持呼吸道通畅 给氧 监护生命体征 呼吸 心脏功能 血压 血氧等 建立大静脉输液通路 对症治疗 维持生命体征和内环境的稳定 根据具体情况进行实验室检查 如全血细胞计数 尿常规 肝功能 血糖 血钙 凝血象 血气分析 ADEs血药浓度监测等 10分钟内终止发作的治疗 安定 地西泮 为首选药物 成人首次静脉注射10 20mg 注射速度 2 5mg min 于15分钟后重复给药 或用100 200mg安定溶于5 葡萄糖溶液中 于12小时内缓慢静脉滴注 苯妥英钠 成人静脉注射每次150 250mg 注射速度 50mg min 需要时30分钟后可再次静注100 150mg 一日总量不超过500mg 磷苯妥英 是苯妥英钠的前体药 药理特性与苯妥英钠相同 应用剂量相等 水溶性 局部刺激小 10分钟内终止发作的治疗 苯巴比妥 成人静脉注射每次200 250mg 注射速度 60mg min 必要时6小时重复1次 极量每次250mg 每日500mg 丙戊酸钠 丙戊酸钠注射液15 30mg kg静脉推注后 以1mg kg h速度静脉滴注维持 水合氯醛 10 水合氯醛20 30ml加等量植物油保留灌肠 超过10分钟终止发作的治疗 请专科医生会诊 治疗 如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗可酌情选用下列药物 咪达唑仑 0 05 0 4mg kg h异丙酚 1mg kg 每3 5分钟重复1 2mg kg最大量10mg kg 维持1 10mg kg h必要时请麻醉科协助治疗有条件者进行脑电图监测 维持治疗 控制发作后 应立即应用长效AEDs苯巴比妥0 1 0 2g肌肉注射 每8小时一次根据发作类型选用口服AEDs 必要时可鼻饲给药达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥 全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范 明确诊断 建立通气道 吸氧 稳定患者生命体征及监测 血液检查 快速了解病史和查体 寻找病因 建立静脉通道 生理盐水 心电图 必要时静脉给予安定 苯妥英钠 条件允许时可行脑电图监测 如果病情平稳可行头CT检查 必要时吸出分泌物 必要时静脉给予碳酸氢钠 pH 7 0 处理高热 必要时气管插管 若仍持续发作可静滴苯妥英钠 苯巴比妥 咪唑安定 戊硫代巴比妥 戊巴比妥或异丙酚全麻 若仍持续发作行气管插管 转入ICU 胸片 必要时呼吸 血压支持 必要时行腰穿检查 10min 30min 60min 帕金森病 帕金森病又称震颤麻痹 是一种原因未明的中老年人常见的运动障碍疾病 临床表现以静止性震颤 运动迟缓 肌肉强直及姿势步态障碍为主要特征 治疗的目标是延缓疾病进展 控制症状 并尽可能延迟症状控制的年限 并同时尽量减少药物的不良反应和并发症 药物治疗 增加DA前体物质 左旋多巴激动DA受体 溴隐亭 金刚烷胺单胺氧化酶B抑制药 司来吉兰中枢抗胆碱药 盐酸苯海索COMT抑制剂 恩替卡朋 托卡朋 失眠症 概述 持续时间较长的睡眠 质 量 不满意状况 对失眠的焦虑 恐惧心理可形成恶性循环而导致持续存在 诊断要点 主诉 入睡困难 维持困难 早醒 睡眠质量差每周至少发生三次并持续一月以上日夜专注于失眠 过分担心失眠的后果对睡眠的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会功能和工作 药物治疗 原发因素的处理基本药物三种 1 地西泮5 10mg睡前口服 肌注5 10mg 次 老年或体弱减半 静注2 5mg 分 不良反应嗜睡 乏力 大剂量共济失调 震颤 皮疹 少数兴奋 多语 幻觉 成瘾依赖性较强 突然停药 撤药症状 激动 抑郁 惊厥 精神病恶化 2 佐匹克隆7 5mg睡前 老年体弱减半 不良反应口苦 胃肠反应 眩晕 头疼 共济失调 3 咪达唑仑一般口服7 5 15mg每晚 连续应用作用递减 针剂少用 注意事项 地西泮长期服用利少弊多 易成瘾佐匹克隆大剂量长期用药突停 戒断症状 哺乳期不宜 宿醉反应 困倦持续 影响操作酒精效应被增强咪达唑仑静脉可发生呼吸暂停 窒息 心停跳甚至死亡 替代药物 氯硝西泮 劳拉西泮 奥沙西泮 阿普唑仑 艾司唑仑等 焦虑症 概述 神经症之一 以焦虑情绪为主要特征 发作性或持续性焦虑 紧张 恐惧 伴自主神经症状 运动性不安等 分广泛性焦虑和惊恐障碍 病因主要涉及心理社会因素和生物学因素 诊断要点 广泛性焦虑 一次发作中 至少数周内大多数时间存在焦虑 并包含以下要素1 恐慌为将来的不幸烦恼 忐忑不安 注意困难 2 运动性紧张坐卧不宁 紧张性头疼 颤抖 无法放松 3 自主神经亢进大汗 心悸 气短 头晕 口干 上腹不适惊恐障碍 反复的惊恐发作 没有危险的环境 不可预测性 间歇期无焦虑症状 药物治疗 抗焦虑药 1 苯二氮卓类地西泮 氯硝西泮 劳拉西泮 艾司唑仑 阿普唑仑 2 非苯二氮卓类丁螺环酮 5 10mg 一日2至3次 至少6周 无镇静作用 不良反应轻 抗抑郁药 帕罗西汀 多塞平 阿米替林 氯米帕明其他普奈洛尔 注意事项 苯二氮卓类 不宜驾驶 孕妇忌用苯二氮卓类慎用 急性酒精中毒 昏迷或休克时可延长半衰期 有药物滥用或成瘾史 肝肾损害 严重抑郁症可加重病情 阿普唑仑除外 呼吸困难 阻塞性肺病 重症肌无力 青光眼 抗胆碱效应 不宜长用 避免突然停药年老 体弱 幼儿 肝病 低蛋白血症 对本类药敏感 注射给药小心 老年期痴呆 概述 由神经退行性变 脑血管病 感染 外伤 肿瘤 营养代谢障碍等引起的 以认知功能缺损为主要表现的一组综合症 多见于老年人 两大类症状 认知损害 定向 记忆 学习 语言理解 思维等 精神行为症状 淡漠 激越 攻击 抑郁 妄想等 诊断要点 阿尔茨海默病 最常见 50 70 大脑退行性病变 潜隐起病 发展缓慢 老年期多见 多为他人先觉察到 缺乏突然性 卒中样发作 早期无神经系统损害体征 血管性痴呆 早期头晕 头疼 易疲劳 工作效率低 情绪不稳 失眠或睡眠过多 记忆力下降 多有局灶性神经体征 眼底视网膜动脉硬化征 突然起病或呈阶段性退化 可有人格改变 药物治疗 抗痴呆药 石杉碱甲改善记忆 0 15 0 25mg bid 常见口