心肺骤停与复苏.doc

第五章 心肺骤停与复苏第一节 概述一、心脏骤停定义 P53 任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的时间内心搏突然停止，即应视为心脏骤停. 二、 心脏停搏时间与机体变化停搏时间 机体变化 10S 意识丧失 30S 呼吸停止 60S 瞳孔散大固定 4min 糖无氧代谢停止 5min 脑内ATP枯竭代谢停止 6min 脑神经元产生不可逆病变 三、心脏骤停的类型：1、心室颤动：QRS波消失，代之以大小不等，形态各异的颤动波，200400次/min，多为心脏骤停的先兆。最常见。2、心电机械分离：呈一直线，或偶见P波3、心室停顿：呈缓慢（2030次/min）矮小、宽大畸形的心室自主节律。四、心跳呼吸停止的临床表现1、意识突然丧失 2、心音消失3、大动脉波动消失 4、呼吸停止5、瞳孔散大6、面色苍白、青紫。 第二节、心肺脑复苏术定义：是抢救心脏、呼吸骤停及保护恢复大脑功能的复苏技术。心肺脑复苏术三部分： 1.基本生命支持 (BLS ） 2.进一步生命支持 (ALS） 3.延续生命支持 (PLS ）一、基础生命支持（BLS）目的： BLS又称现场急救，通过实施BLS建立病人的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸、促进脑功能的恢复。1、复苏开始时间：4分钟开始BLS救愈率可达45%超过6分钟，大脑多已发生不可逆转的损害，存活的可能性微小就地取材、 及时复苏2、基础生命支持徒手心肺复苏术C.(Circulation)人工循环A.(Aairway)开放气道B.(Breathing)人工呼吸步骤：（1）判断病情1、判断：有无意识：拍打肩膀，大声呼唤 有无呼吸 有无心跳：用手触摸颈动脉：气管正中部位(喉结)然后向旁滑移2-3cm2、呼救：在院内可呼唤医生、护士在院外可呼唤邻居、路人、警察等（2）实施急救-人工循环，人工呼吸C、人工循环：1.心前区捶击术 在心搏骤停1分钟内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，可促使心脏复跳。心前区捶击方法： 右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向患者胸壁，以距离胸壁20-30cm高度，垂直向下垂击胸骨下段。心前区捶击注意事项：捶击不宜反复进行，最多不超过2次； 捶击时用力不宜过猛； 婴幼儿禁用。2、胸外心脏按压：患者仰卧位、就地抢救 按压部位：胸骨中、下1/3交界处先找到胸骨底部剑突上缘，往上移两个指幅，把手的根部置于胸骨的下半部。胸外心脏按压方法： 双手重叠，手指翘起不接触胸壁，两臂与胸壁垂直，肘部不曲，按压使胸廓下陷至少5 5cm （过去4-5cm）。按压频率：以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。 100次/分（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米） 胸外心脏按压注意事项：按压部位准确，用力要适当；按压姿式要正确 施行心脏按压的同时，配合人工呼吸心脏按压人工呼吸2人（单人）操作302如此反复A、 开放气道畅通气道：清除分泌物手法开放气道：仰头抬颈法 仰头举颏法 托颌法要求：病人下颏经耳垂连线与地面呈90直角B、人工呼吸1.口对口人工呼吸方法 .救护者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，然后用力吹气，使患者胸廓扩张。吹气毕，救护者头稍抬起并侧转换气，同时松开捏鼻孔的手,注意观察胸部复员情况。2.口对口人工呼吸频率成人8-10次/分按照大约每 6 至 8 秒钟 1 次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约 8 至 10 次呼吸） （3）.心肺复苏有效的指标1、触及大动脉搏动；2、脸色、口唇皮肤逐渐转为红润；3、散大的瞳孔缩小；4、自主呼吸恢复；5、意识逐渐恢复、出现反射、挣扎；6、抢救初步成功后，可在密切观察下急送医院。（4）、终止心肺复苏有效的条件：1、已恢复自主的呼吸和脉搏；2、有医务人到场；3、心肺复苏术持续一小时之后，患（伤）者瞳孔散大固定，心电活动、呼吸不恢复，表示脑及心脏死亡。 （5）、2010美国心脏协会心肺复苏指南新观点： 1、明确：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR。应该至少为被救者提供胸外按压； 2、心肺复苏，先动手后动口；取消“看、听和感觉呼吸”* ；3、心肺复苏程序变化： C-A-B 代替 A-B-C* 4、几个数据变化：2010新2005旧以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。100次/分 以每分钟100次的频率，进行胸外按压 =100次/分 成人胸骨下陷的深度至少 55cm 成人胸骨下陷的深度 4-5 （6）、美国心脏协会心血管急救成人生存链：新的美国心脏协会心血管急救成人生存链中的环节包括： 1. 立即识别心脏骤停并启动急救系统2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3. 快速除颤4. 有效的高级生命支持5. 综合的心脏骤停后治疗。二、进一步生命支持1.控制气道（给氧、辅助设备开放气道 ）简易呼吸器法S型口咽导气管气管内插管2.除颤法电击除颤法 （P67）部位：胸骨右缘锁骨下，左乳头外测能量：成人首次：200J自动体外除颤包括心脏节律分析系统和电击咨询系统 适应症：适用于无反应，无呼吸和无生命体征的患者 （室颤/无脉性室速） 电能：应是能够终止室颤的最低能量电击后立即CPR（1）、立即CPR 实施按压通气（2）、即使除颤成功亦应CPR（3）、检查心律应在个按压通气循环或分钟 CPR之后3.药物治疗4.开胸心脏按压。三、延续生命支持（PLS）（1）给药时机和途径CPR进行中核心:减少按压中断次数和中断时间经大静脉最理想 少用气管内给药（2）复苏药物1、 肾上腺素肾上腺能、受体的兴奋剂 适用于各种类型的心脏骤停2、 血管紧张素增加冠脉灌流、重要器官血流量、室颤幅度、频率及大脑供氧 1 mg 肾上腺素对自主循环恢复无效时, 可考虑应用40 IU 的血管加压素。 3、 利多卡因急性心梗并发多发性室早的首选药 4、 胺碘酮适宜于严重心功能不全病人的治疗 5、 阿托品窦性心动过缓,伴低血压或有周围灌注不良征或伴频发异位搏动者 （3）一般措施： 维持有效血压：收缩压:140-150mmHg (18.720.0 kPa)加强呼吸管理：PaCO2:30-35mmHgPaO2100mmHg（4）特异性治疗6、 低温疗法：35天7、 镇静止痉: 安定、苯妥英钠8、 脱水疗法: 甘露醇、速尿9、 激素治疗: 地塞米松14天10、 冬眠药物11、 促进脑细胞代谢12、 高压氧治疗.小结：心跳、呼吸骤停的原因及判断 人工呼吸及胸外按压的方法 心肺复苏有效指标。 第十一章 危重症病人的营养支持 教学目标：识记：营养支持、肠内、肠外营养和相应的适应症、禁忌症。理解： 肠内、肠外营养常见并发症的监测和护理。运用：会给患者计算每日营养需要量；能运用各种营养评定指标评估患者营养状况。 营养支持： 各种严重感染、急性严重创伤、急慢性器官衰竭、大手术、大出血等，是医院各科室均可遇到的急危重症，在急诊科尤为常见。营养支持是抢救成功后的重要后续治疗措施，对于危重病人，营养支持在减少并发症、保护脏器功能 、促进机体康复等方面发挥着重要的作用。 营养支持概念：由于各种原因不能进食或正常饮食不能维持身体代谢和生长发育需要时，就需要通过额外的途径或补充特殊的营养制剂来摄取足够的热量和各种营养素以满足机体细胞维持功能、结构和代谢的需要。一、危重症患者营养代谢特点1、碳水化合物代谢障碍：血糖增高 2、脂肪代谢紊乱：三酰甘油增高，酮体生成下降3、蛋白质分解加速：芳香族氨基酸 支链氨基酸4、微量元素及电解质浓度变化：Vit C、钾、镁、磷、铁、锌离子 铜离子浓度5、胃肠道功能障碍_1.碳水化合物代谢改变高代谢状态下，体内的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆尽；应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素抵抗。糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来的氨基酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。 2. 脂肪代谢改变激素作用下,脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形式之一。组织对脂肪的氧化利用不受抑制,输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用。3.蛋白质代谢改变高代谢状态下, 蛋白质的合成代谢与分解代谢均增强,但就整体而言，分解代谢高于合成代谢，机体呈负氮平衡。分解代谢增强表现为骨骼肌、结缔组织及肠管蛋白质的分解作用明显增加，骨骼肌降解率可增加68%113%。Cerra等将这种变化称之为“自身相食” 。单纯饥饿与创伤应激代谢的改变代谢改变单纯饥饿创伤应激基础代谢率降低升高血糖降低升高蛋白质减少增加酮体生成增加抑制尿素氮排出减少增加胰高血糖素减少增加皮质醇减少增加消瘦慢快二、营养状态的评估和判断1、病史和体格检查2、体重 ：IBW(理想体重）=实际体重/IBWx100%、BMI（体重指数）=体重/身高2.BMI是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。正常值为18253、机体脂肪贮存测定：三头肌皮褶厚度 (TSF) ，正常值为男性：12.5mm，女性：16.5mm4、骨骼肌量的测定(AMC)可间接反映体内蛋白质储存水平，它与血清蛋白水平相关。 5、内脏蛋白测定：是蛋白质营养状况测定中极其重要的方法之一。持续的低蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。血清蛋白半衰期正常值白蛋白203545g/L转铁蛋白81.72.0g/L前白蛋白1.30.20.3g/L视黄醛结合蛋白0.50.15mg/L6、氮平衡:是评价机体蛋白质营养状况最可靠和最常用的指标。7、免疫功能 ：总淋巴细胞计数（TLC）三、营养支持方法和监护 （一）ICU患者营养支持时机一般在发生应激后2448小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。（二）确定营养需要量 1液体需要量： 2535mlkg.d 给予 。 肝、肾、心、肺疾病，闭合性颅肺损伤的病人需要减少液体量； 烧伤、创伤、腹泻、利尿、鼻胃管引流等病人需增加液体量。2热能需要量： Harris-Benedict(HB)公式 (1)计算基础能量消耗（BEE）BEE(男,Kcal/日)66.5+13.7体重(kg)+5身高(cm)-6.8年龄;BEE(女,Kcal/日)65.5+9.6体重(kg)+1.7身高(cm)-4.7年龄 (2)计算实际能量消耗（AEE）AEE=基础能耗(BEE)AFIFTFTF:370C为1.0, 380C为1.1，390C为1.2活动因数(AF)：1、卧床休息1.1，2、卧床+活动（机械通气）1.2，3、正常活动1.3;应激因数(IF)基本原则为：轻度高代谢（术后、发热性疾病者）为1.2;中度高代谢者（如重伤、中度感染、一或两个器官系统衰竭）为1.5;重度高代谢（如多器官衰竭、严重败血症）为1.82.5;3脂肪需要量：占总热能的15% 30或12g(kgd)的供给量 。4蛋白质需要量：占总热能的15%25或1.22.5 g(kgd)。（三）营养支持的途径1、肠道内营养（EN）：经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。2、肠内营养的优点:保持了正常生理；口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的分泌,有助于吸收消化;提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又减少了应激性溃疡的发生;维持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功能,防止细菌移位。 3、肠内营养适应症：当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养。4、肠内营养禁忌证症 ：年龄小于3个月的婴儿。空肠瘘的病人；严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻； 5、肠内营养液 ：匀浆膳：天然食物 、大分子营养素组成要素膳：无渣小分子物质组成 混合奶：普通和高热能组件式：某类营养素为主特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种6、肠内营养的途径和方式 n 经胃给予：鼻胃管:小于4周 ; 胃造口管：大于4周 n 经空肠给予:鼻肠管：小于4周 ,有误吸空肠造口：大于4周 ,有误吸7、肠内营养的护理营养液要现用现配,防止污染;喂养管固定确实，防止脱落；保持喂养管通畅、清洁、避免压迫；鼻饲者按鼻饲常规护理；应取30的半卧位,夜间或睡眠停止管饲；温度以40为宜；开始时滴速以40-50/,浓度逐步适应后提速100-125ml/h；造瘘口干燥无菌,每天更换敷料,涂氧化锌软膏。肠内营养并发症的预防及护理 （1）肠道习性改变：腹泻、腹胀、呕吐、腹痛等是EN常见并发症。（2）代谢性并发症：主要是葡萄糖代谢紊乱和水电解质失衡 。（3）误吸：严重并发症，多发生在经胃管鼻饲者。 （二）肠外营养(PN)1、营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（PN)，亦称人工胃肠。2、肠外营养优缺点优点 容易满足各种营养需求 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制 缺点非生理性直接向血液中灌注营养液肠道细菌移位,增加感染并发症 免疫功能受抑制3.肠外营养适应证不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。4.肠外营养禁忌证胃肠功能正常、能获得足够营养。估计PN应用时间不超过5天。病人提示预后极差，如病人进人临终期。需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。应用PN有危险者。5.肠外营养液 将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO (all in one),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。“全合一”输注的优点：操作过程减少，避免污染容器密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注，避免脂肪沉积，葡萄糖稀释减轻工作量提高了经外周输注的可能性脂肪乳剂的特点：容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整与血液渗透压相当，可经外周静脉输注含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题控制速度和总量，保持血浆三酸甘油脂在200-250mg/dl以下过高循环水平的脂粒可导致急性腹痛或急性胰腺炎，也可导致肺灌注异常、脂解酶减少及凝血系统紊乱 影响脂肪乳剂物理稳定性的因素：pH值葡萄糖氨基酸电解质贮存温度和时间贮存容器 影响脂肪乳剂化学稳定性的因素氧气脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（维生素E、C 、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意预防脂肪乳剂过氧化的措施添加维生素E应用含橄榄油的脂肪乳剂用中长链脂肪乳剂代替长链脂肪乳剂避免过早加入微量元素不提倡同时在脂肪乳剂或全合一中加入维生素和微量元素排除三升袋中的空气低温避光保存，现用现配，保存期不超过一周 混合顺序：微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。磷酸盐加入葡萄糖液中。将上述两液转入3L袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖液在此步骤中加入。将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。将脂肪乳、维生素混合液加入3L袋中。排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。 混合注意事项：混合顺序非常重要！钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。混合液中不要加入其他药物。加入液体总量应大于1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液稳定。电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，是脂肪颗粒聚集。6、肠外营养的输注途径和方式：中央胃肠外营养（TPN） 锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等 外周胃肠外营养(PPN) 头静脉、前臂正中静脉、贵要静脉等 7、 肠外营养的护理 全身情况：生命体征、神志改变、有无水钠滞留、有否低钾、低磷等。 导管的监测：导管周围皮肤有无感染、导管有