心衰辨治-国医大师任继学经验.doc

心衰辨治任继学心衰病名,出自圣济和医参。又名心阳不振、心气虚,或称心之“气力衰竭”。言气者为阳,阳是气之体,气是阳之用,而阳气不振, 则心气虚。又气为力之本、功之根。故“ 心主动,志壹则动气也” 。心气虚则心动无力,久则心力之内乏,乏久必竭,故一鼓作气，再而衰,三而竭。心气虚衰而竭,则血行不畅,引起机体内外局部的血虚和血淤病理状态。故医方考曰：“ 气盛即物壮,气弱即物衰,气正即物和” 。医门法律亦云：“ 五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气斡旋其间, 大气一衰,则出入废,升降息,神机化灭,气血孤危矣” 。直指方也曰：“ 人以气为主,一息不运,则机缄穷,一毫不续,则弯壤判。 血脉之所流行者,亦气也 盛则盈,衰则虚、”千金要方指出：“ 心气不足, 口唇黑呕吐血”此为心气不足证也。本病是多发之疾。又是危及生命之患。其临床表现为急者,昏厥,气急不能平卧, 呈坐状, 面色苍白, 汗出如雨,口唇青黑,阵咳,咯出粉色血沫痰。脉多疾数：慢者, 短气不足以息, 夜间尤甚,不能平卧, 胸中如塞, 口唇爪甲青紫甚者,喜睡,烦燥, 下肢浮肿为主。故灵枢 胀论曰：“ 心胀者,烦心短气,卧不安”金匿曰：“ 心水者,其身重少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。” 外台秘要曰：“ 心咳, 咳而唾血。” 圣济总录, 心脏门亦说：“ 心衰则健忘,心热则多汗,不足 惊悸恍忽。” 医参亦曰：“心主脉爪甲色不华, 则心衰矣”，小品方曰：“从脚肿者,其根在心。” 上述记载皆是揭示心衰临床实证、虚证、寒证、热证和神志具体症状本病虽以心为主,但与肺、脾、肝、肾有关。盖心肺皆居幅上位于胸中肺主气,心主血。气得血以濡之,血得气以煦之,心脉与肺相通，心为君火,肝为相火,一气相通肾脉上络于心,心主血,肝藏血,脾裹血，是为正常的生理活动。若脾无所裹,肝无所藏,心无所主,则为病理状态。素问水热穴论说：“水病下为腑肿大腹,上为喘呼不得卧者,标本俱病。”所谓标本俱病, 是指心之体用俱病。体为本,用为标。正如中医内科全书曰：“ 心体肿胀” 及心脏本体之阳薄弱” 。同时也说明本病是实中挟虚,虚中挟实，标本俱伤之恶候也。所以巢氏病源说“合为诸脏主,故心经不受邪若为邪所伤,而病即死”。因而又说明本病予后不良。病因病机何氏虚劳心传曰：“ 心主一身之脉血之原。” 李中梓曰：“血之源头在乎肾”心者,血运之枢。肝为藏血之脏, 借其疏泄之力,以调血行。脾有统血之功, 借脾气以斡旋血循之用。肺为治节之脏,而朝百脉。脉者,血之府。借肺气宣发之能,以换血中清浊之气。故灵枢逆顺肥瘦篇说：“血之滑涩,血之清浊由此可知,心衰之患,虽以心之体用俱病,就其脏腑标本说,心病为本,而肺、肝、脾、肾是心病之标。之所以为标者,是由经络的连接、气血循行使然。盖五脏受邪终入气血而上犯于心所致。故医学入门说：“人知百病生于气,不知血为百病之始也。” 温疫论补注原病说“ 正气受伤,邪气方张邪气方张则“心大易受邪” （灵枢本藏篇） 因此心衰发病机理是：一是久患心痹病、厥心痛、真心痛或先天心脏之疾, 日久不复。引起心体肿胀, “ 心气内洞” 。 洞谓中空,而心气内虚。复感风寒、寒疫、燥火、暑温之毒邪乘虚内犯于心。或暴喜伤心、突受外惊,复伤心体,侵蚀心阳, 阳伤气欲脱, 则心乏开合之能, 血行无力, 淤滞在心, 血脉不通,内而气血不夷,外而肌揍血少不润, 清气不足, 浊气内蓄, 迫使血中水津外渗而生功减力竭之疾。素问-藏汽法时论言：“ 病在心,愈在长夏,长夏不愈,甚于冬,一冬不死,持于春,起于夏是其义也。”二是发源于肺。肺者相傅之官,治节而朝百脉,脉络于心。因此,久患肺心同病或肺脏感受外在六淫之邪,或温热之气损伤肺体,引起肺失肃降之力、治节之功, 不能通调水道, 水津内蓄于上焦,停留于肺, 则生肺水；水气内结,血循不畅而为淤。血者, 水也, 结则呼之不得出,吸而不得入, 浊气内积, 致使心失清气之养,病邪内陷于心, 则心气内痹而成本病。故金匾要略曰：“ 水在肺, 吐涎沫, 欲饮水。又肺水者, 其身肿,小便难。” 叶桂亦说“温邪上，互受首先犯肺,逆传心包， 肺主气, 心主血 ”此之谓也。三是导源于肝。心为统运血循之官,肝为藏血之脏, 又是调节血行之机。即薛已求脏病中所说：“肝气通,则心气和。”由此可知, 久患肝脏之疾,或暴怒伤肝,则肝失疏泄之机、条达之性, 肝体刚而不柔。 藏血不能疏泄于外,结于内,则肝之络脉不能受血于肝, 引起“肝气滞心气乏” 。乏则心气脱,无力推动血循,血淤于心, 而生心衰之候。四是发生于肾。肾为血之源,心为统运血液之官。肾脉上络于心,又为水火既济之脏。因此, 久患肾脏之疾,日久不复, 则肾体受损, 肾阳受伤,命火不足,相火不发, 不能蒸精化液生髓。久则髓虚不能生血,血少不能上奉于心。则心体失养,心阳亏乏, 心气内脱,心动无力,血行不畅, 淤结在心,心体胀大而成心衰之患。故明王沂曰：“肾之受邪, 必传于心。” 是其理也。五是源于脾胃,脾胃之脉络于心,诸血皆属于心。心气之源受之于脾,脾为统血之脏然食气人胃,浊气归心,因此,久患脾胃之疾，或思虑伤脾,饮食不节伤胃损脾, 致使中气虚衰。虚则中轴升降无力,引起水谷精微不能上荣于心,则心体失养,元气不能上充于心,则心气虚, 心无开合之力；血淤在心,脉道不利而成心衰。此即周慎斋遗书所云：“ 胃中阳气,贯于五脏之内。若胃中阳气不封于心,即是心之脾胃虚,人无胃气则死也”。之意。概而言之、心衰之疾, 虽是局部之病,细玩,确是全身之患故心气不足,血行不畅而留于心, 则心悸而烦, 动则少气、汗出。心与五脏一气相连,一脉相承。脉淤则肺淤水结而呼吸短促,不能平卧,口唇紫缉, 爪甲青。淤血在肝,则肝成肥气而肿大； 淤血在肾, 或肾病及心,则水道不利而成水肿 淤血在脾,或胃阳不到于心,则胃院不舒, 腹胀, 纳少, 恶心等。故素问、灵兰秘典曰：“ 心者,君主之官, 凡此十二官不得相也, 主不明则十二官危, 使道闭塞而不通,形乃大伤” 便是上述之义。辨证与诊断：心衰一病, 是内科重、危、急症之一因此在临床上必须详慎审清是阳损, 还是阴伤, 或是阴阳俱衰。然后察其病位, 定其病性, 辨识气血, 经络, 营卫, 判明内外二因, 发病季节, 审其病机, 立其法则, 遣方用药方可转危为安。故素间至真要大论说：“ 谨候气宜, 无失病机。”又曰：“ 调气之方, 必别阴阳, 定其中外, 各守其乡。” 移精变气论亦说：“ 变化相移, 以观其妙, 以知其要, 欲知阴阳应象大论也说：“ 善诊者, 察色按脉, 先别阴阳。审请浊而知部分、视喘息, 听音声, 而知所苦所以, 在诊察本病过程, 必以四诊合参。知其主候, 然后分辨出阳衰、气脱、阴阳俱虚、限虚气弱、血滞等作为辨证规范。具体证候是：一、阳衰气脱证：心中澹澹大动, 喘促不得卧, 坐而呼吸, 颈脉张而动, 汗出不止, 甚者如油。颜面青紫, 两额脉络怒张, 口唇爪甲青紫, 形寒肢厥, 尿少或无尿, 下肢浮肿，腹胀不能食, 咳嗽, 咯血。舌质紫暗体肥大, 苔少或无苔。脉象多微细而数, 或结或代, 雀啄之象。二、阳虚气弱血滞证：胸中涩滞干痛, 心烦不寐, 悸或咳喘, 咯血, 血出则悸喘而缓、腹胀纳呆, 肝脏肿大, 或脾大, 下肢红赤浮肿, 尿少肢凉。颜面青黑舌质青紫, 无苔或苔黄厚千, 口唇爪甲青。其脉沉数疾而无力, 或涩而沉, 或结或促或代, 亦有雀啄、鱼翔之象。三、阴阳俱虚证：喘悸胸满、心烦少寐, 口干咽燥, 形寒肢冷, 喜卧, 烦而盗汗, 渴而喜热饮, 颈、项肩、背、腰酸痛, 五心热, 头晕面赤, 呈戴阳状, 口唇红赤, 舌尖红赤, 苔黄白相兼, 薄而滑。 脉象沉细数急, 或结或代。四、营卫受邪证：身微恶寒, 肢节不舒, 心下逆满, 气上冲胸, 起则头眩胀, 心悸加甚, 喘而难卧, 肢厥, 叉手冒心, 足肿, 尿少, 颜面两颧赤, 口唇红赤, 舌赤苔薄白。 脉浮而结或代。五、阴竭阳绝危证喘悸不休, 呼汗如油, 或汗出如馈澹妄, 鱼口,目微欲绝,或散涩。诊断一、久患心脏疾病史, 如真心痛, 厥心痛, 怔忡, 心痹, 肺心同病等。二、临床典型症状, 如心悸喘咳,气短不能平卧,坐而呼吸则症缓,咳嗽咯血, 下肢浮肿。三、颜面两颧下肢浮肿,红赤或紫,口唇青紫舌赤绛, 爪甲青、纷, 脉疾数, 结代, 雀啄, 屋漏, 虾游之象。鉴别诊断一、哮喘病：长期患咳喘,喉间痰鸣如水鸡声,反复发作,多发于秋冬二季。 发作前咳喘胸闷而壅塞如紧迫状,先喷嚏而喘息作矣。但无心悸 心中澹澹大动,虚里穴跳动应衣。二、肺积即肺癌：咳嗽, 气短, 盗汗, 发热, 消瘦, 咯血 可借X片鉴别。三、肝叶硬病既往肝病史,腹胀,纳呆,恶油腻,但无心悸喘不得卧之庄,颜面污秽而有血络之痣。论治与调护难经十四难曰：“ 损其心者,调其营卫。”素问调经论曰：“ 病在脉调之血, 病在血凋之络。”标本病传论亦说：“ 病发而不足,标而本之,先治其标, 后治其本。” 综观上述经文,告之后人, 治疗心衰之疾,必须掌握其体用俱病, 阳衰气弱, 阴伤血滞等为病机的核心。病发作之时,则为急为危；病缓之时, 则病减定轻, 无危及生命之征。故其治则是：急者, 先治其标： 缓者, 治其本。所谓治其标者, 即是调其营卫, 祛邪为务, 故先用辅而治之, 短气不能平卧,抬肩者, 先用吸氧法, 以善呼吸之能, 使清气能入, 浊气能出, 以利于心。若脉见疾数, 促, 雀啄、九至脱脉者,先给予只什注射液、生脉注射液,交替而用。或用葶苈粉5 克口服。亦可用万年青粉5 克或3克口服。以正心机。但必须辨证分治。若见阳衰气脱证者, 法宜回阳固脱化淤利水为主。方药宜用急救回阳汤主之有浮肿者, 加服五苓散治之。症缓则治本, 方宜通阳抑阴煎以其善后。证见阳虚气弱血滞者, 法以益气化淤温阳通络为全。方药宜用新定桂苓汤治之。病情重者, 可酌加附子、三棱、获术血竭之类伴有下肢浮肿者, 可送服五等散治之。症缓, 病情稳定者, 用补坎益离丹调治。病呈阴阳俱虚证者, 法宜补阳养阴活络安神为主、方药用炙甘草汤治之。病缓者可用天王补心丹善后调理之。病现营卫受邪之证者, 法宜调和营卫, 滋阴和阳为主。方药用桂枝去芍药加附子汤治之。外邪已去, 病情已缓, 可用桂枝甘草龙骨牡力汤调治之。亦可用炙甘草汤以收其功。病见阴竭阳绝之证者, 法宜补阴敛阳, 益气固脱为主。方药用阴阳两救汤主治。 病情转危为安者, 用生脉散调治之。本病除药物治疗外, 调护也是治疗中重要环节。灵枢官能篇曰：“ 传论语, 徐而安静, 手巧而心审谛者, 可使行针艾, 理气血而调诸逆顺, 察阴阳而兼诸方。” 内经告戒医疗护理人员, 对心衰病人在诊疗护理操作过程中, 语言要徐缓声低, 手技纯熟, 细心谨慎, 有规律的进行救治。同时要解除病员精神上负担, 绝对卧床安静休养、轻者可适当散步, 喘悸气促不得卧, 给以半卧式于床上, 大小便时, 以就床上便器盛之, 按医生指定时间记录体温、呼吸、脉象和节律、血压变化状况。若见大汗、肢厥、喘促不安, 脉沉伏、釜沸脉、雀啄脉, 麻促脉, 口给, 血压急剧下降, 迅速采取相应中药、只实注射液或生脉注射液急救之, 病情缓解后,亦严禁剧烈动作, 更要调节饮食配合治治病, 十去其九, 谷肉果菜, 食养尽之,无使过之, 伤其正也。” 可知饮食疗法很关键, 宜忌也很主要故要求严格严禁烟、酒、茶以及兴奋之类宜食冬瓜汤、西瓜汁、少量饮人参酒、五味子酒、豆酱猪心, 茯苓饼（北京出售）,赤小豆粥之类调之。外治用养心安神膏以促使速愈。附方1、急救回阳汤（ 医林改错）人参, 附子、 炮姜, 白术, 炙甘草, 桃仁, 红花，水煎服。2、五等散（ 伤寒论）茯苓、泽泻, 桂枝, 白术, 猪苓。3、通阳抑阴煎（ 医醉剩义）当归、 琉拍、 朱砂、 丹参、 远志、 沉香、 破故纸、益智仁、 获神、 白术、 红枣、 生姜，水煎服。4 、新定桂等汤（金匮翼）桂枝、扶等、人参、炙甘草、赤芍、生姜、水煎服。5.补坎益离丹（ 医法圆通）柑子, 桂心, 蛤粉, 炙甘草, 生姜, 可加入丹参红花, 蒲黄、人参。6、炙甘草汤（ 伤寒论）炙甘草, 生姜, 人参, 生地, 桂枝, 阿佼、寸冬,麻仁, 大枣,水煎服。7 、天王补心丹（ 医学集成）生地、当归, 人参, 获神, 丹参, 元参, 二冬, 枣仁、 柏仁, 远志, 桔梗, 五味, 朱砂。8、桂枝去芋药加附子汤（伤寒论）桂枝, 炙甘草, 生姜 大枣, 附子，水煎服。9、桂枝甘草龙骨牡力汤（ 伤寒论）：桂枝, 炙甘草, 龙骨, 牡力, 水煎服。10、阴阳两救汤（ 医醇剩义）熟地、附子、人参、兔丝子、枸杞子、获神、远志 炮姜、紫河车、水煎服11、生脉散（ 内外伤辨惑论）人参、寸冬、五味子12、豆豉酱猪心（ 食医心鉴）猪心一具, 放锅内, 入葱、姜、豆豉、酱油、面酱、黄酒适量， 加水,小火煨炖, 熟烂后收汁, 待冷，改刀切薄片, 放盘内即可食用。13、赤小豆粥方：赤小豆一两 红糖适量 用砂锅, 文武火煮烂服之。14、养心安神膏（中医外治法）川连、大寸冬、丹参、玄参, 苦参、玉金、胆星、元芩、丹皮、天冬、生地、党参、熟地、生黄芪、于术, 酒芍, 当归、贝母、半夏、桔梗、陈皮、蒲参、柏仁, 连召、熟枣仁、石