宫内节育器副作用及手术并发症的.doc

宫内节育器副作用及手术并发症的诊 断 处 理大方镇人口和计划生育妇幼保健服务站 张 翔 【摘要】目的：观察放置宮内节育器(IUD)术后不良反应情况，了解宫内节育器的副作用：探讨放置宫内节育器术时术后并发症的各种干预措施在治疗过程中的合理应用及应用价值。方法：对辖区内放置宫内节育器人群跟踪随访；对放置宫内节育器术时术后并发症进行诊断处理及转诊。结论：月经异常(经量增多、经期延长、阴道不规则流血、白带增多)、下腹和腰部胀痛等副作用发生率较高。带器妊娠、术时心脑综合症、子宫穿孔、宮内节育器嵌顿、宫内节育器异位、感染等发生率低。术时术后并发症大多可在乡镇计妇站处理。 【关键词】宫内节育器、副作用、并发症。 放置宫内节育器(IUD)避孕方法已有近百年的历史，具有安全、有效、简便、经济、可逆、长效，不影响生育等特点。为广大育龄妇女所接受，一直是育龄妇女的主要避孕措施，据统计我国大约有8000万育龄妇女使用放置IUD避孕。约占全世界应用人数的80，在笔者所在的镇21592名育龄妇女中，有6178人使用放置IUD避孕，占育龄妇女总数的28.61。尽管采用此法避孕的副作用及并发症不高，但实际发生人数确不容忽视，现就笔者多年从事计划生育避孕节育技术服务工作的经验和体会将放置IUD的副作用及手术并发症的诊断和处理介绍如下。 一、宫内节育器的副作用 (一)一般反应：放置IUD一周内阴道可有少量血性分泌物或伴有小腹坠胀及腰酸等， 一般不需处理，能自愈。偶尔也会出现赤带或少量出血，可口服一般止血药。 (二)术时心脑综合反应：极少数手术者在放置IUD过程中，由于精神紧张或局部刺激过强，(如上扩阴器，扩张宫颈时)受术者出现而色苍白，头晕，胸闷，恶心，呕吐，甚至大汗淋漓，血压下降，伴心动过缓，心律紊乱等一系列迷走神经兴奋性亢进的表现，严重者可发生昏厥，甚至抽搐，近似于人流综合症。此综合症临床上虽很少发生，但也不可忽视。一般静脉缓慢注射阿托品05mg，35分针后即能好转，如观察l 小时左右，未见好转，应取出IUD。 (三)月经异常(不规则阴道流血)：月经异常是放置IUD的常见副作用，可表现为月经量过多，经期延长，经期不规则出血，个別月经周期缩短，其发生率为lO一15，是终止放置IUD的原因，多发生在IUD放置半年内，随着放置时间的延长，症状会逐渐减轻。 出血原因主要是节育器压迫引起子宮内膜和血管内皮细胞损伤，释放大量前列腺素，纤溶酶原激活因子，激肽等物质致血管渗透性增加纤溶活性增加所致。 预防：在放置IUD时，要根据宮腔大小选择IUD型号及类型，熟练掌握放置IUD技巧，要对放置IUD的适应症和禁忌症了如指掌。 处理：症状轻者不需要治疗，如果放置IUD的妇女发生月经紊乱，月经量比手术前多两倍以上，月经周期缩短到20日或经期延到9天以上者，可予以止血剂、抗纤维蛋白溶解的药物，如氨甲环酸，氨甚乙酸，止血敏等和前列腺合成酶抑制剂，如消炎痛，氟灭酸等治疗。同时，给予抗生素预防感染。经治疗无效者，应及时取出IUD。对长期放置后出现异常出血者，应考虑IUD下移或部分嵌顿、感染或因IUD质量变化等因素，在取出IUD的同时施行诊断性刮宮，刮出物送上级医疗机构作病理检查。 (四)下腹胀痛和腰酸：是由于放置IUD后子宫收缩所引起，有时也因IUD过大或位置下移至子宫下部所致。 根据下腹痛发生的时间划分： 早期腹痛：多在放置IUD后lO天內发生，主要是由于IUD刺激或化学刺激引起子宮强烈收缩所致，也可发生于精神高度紧张的妇女。 延迟性腹痛：腹痛持续10天以上，提示IUD大小与宫腔不匹配，应及早取出。 晚期腹痛：前两类腹痛缓解后一个月内出现。原因主要是感染，IUD变形，嵌顿等原因引起的腹痛。 处理：腹痛症状轻者，不需治疗，一般会逐步适应，重者可使用消炎痛或其他消炎药对症处理，如症状不缓解，可更换适当的IUD型号，如经B超证实IUD下移，亦可纠正IUD的位置。 (五)白带增多：IUD可引起子宮内膜无菌性炎症及异物反应，故可导致分泌物增多，尤其带尾丝的IUD更为明显，必要时可给予抗生素治疗。 (六)尾丝过硬或过长：可造成男方性交痛，甚至性交时扎伤男方龟头。在放置带尾丝的IUD时，剪断尾丝时长短要合适，若放置IUD后发现尾丝过长，可将尾丝剪短至仅保留在宫颈管内。二、放置宫内节育器手术并发症(一)术时、术后出血 放置IUD术时及术后24小时内出血量超过100ml，或者放置IUD术后少量出血并于数天后出血量增加超过lOOml者，可诊断为放置IUD后出血，出血严重者可导致休克，临床上较少见，出血多系术中组织损伤所致。如子宮穿孔、宫颈管损伤、子宮内膜损伤等。休克多系局部子宫内膜受压坏死，感染引起，尤其哺乳期妇女多见，也可见于人工流产同时放置IUD者。 处理： 术时出血者应首先使用宫缩剂及止血药，及时补充血容量，疑有损伤，应试行取出IUD，并探测宫腔深度，切忌作诊断性刮宮，然后根据患者情况选择保守治疗或转上级计生妇幼保健服务中心治疗。 放置数天后出血者首先给于止血，抗感染治疗，出血仍不止者应及时取出IUD或同时进行诊断性刮宫。 人工流产同时放置IUD后出血，应考虑有无胚胎组织残留宮腔，应取出IUD并进行诊断性刮宮术。 术者高超的技能和轻柔的操作以及高度负责的工作态度是防止出血的重要因素。 (二)子宫穿孔在放置IUD过程中，手术器械损伤子宫壁导致穿孔。1、根据子宫穿孔发生的时间分为： （1）急性穿孔(原发性穿孔)：放置IUD时不慎或操作技术不熟练。直接穿透子宫进入盆腔或急性穿孔末及吋发现，子宫创伤逐渐愈合，再取出IUD时才发现。 （2）慢性穿孔(继发性穿孔)：放置IUD后，IUD压迫子宮壁逐渐移入子宫肌层所致，也是由IUD尖端部或断裂部穿透子宮所致，与IUD的类型，子宫敏感性和质地有关，与技术人员IUD放置技术、金属IUD的形状、类型、放置的时间及位置有关。2、根据子宫损伤的程度分为：（1）完全性子宮穿孔：子宮肌层及浆膜层全部损伤。 （2）不完全性子宫穿孔：指损伤全部或部分子宮肌层，但桨膜层完整。 3、根据子宫损伤与邻近脏器的关系分为： （1）单纯性子宮穿孔：指仅损伤子宫本身。（2）复杂性子宫穿孔：指损伤子宫同时累及邻近脏器，如肠管、大网膜等。造成子宫穿孔的主要原因是手术者检查子宮位置，大小错误或未按手术操作常规，操作粗暴所致，还有子宮本身的特殊情况，如子宫后曲，过度前屈，畸形子宫，瘢痕子宫，哺乳期子宫等易发生子宫穿孔。其临床表现与穿孔大小，部位，有无伴发血管，内脏损伤有关，单纯性子宫穿孔，多数无自觉症状，少数感觉下腹痛，经短时间休息后症状缓解。肠管，膀胱损伤或内出血者，可出现急腹症，是放置IUD的严重并发症。 处理： 如为探针穿孔，IUD尚未放入宮腔，病人情况良好者可作保守治疗，严密观察血压、脉搏、体温、下腹痛等情况，使用缩宫剂加强子宫收缩，促使穿孔愈合，如果IUD已放置到子宮外，应立即转上级计生妇幼保健服务中心或医疗机构治疗。 (三)感染 1、急性盆腔感染。 放置IUD是一种宫腔操作手术，手术本身可能引起感染，国际上对放置IUD引起的感染，有明确的诊断标准。感染一般在放置后20天发生，同时具备下列4项中的3项，且前2项为必备条件。 （1）体温38(2)下腹部压痛及肌紧张。(3)阴道检查时宮颈举痛。(4)单侧或双侧附件压痛或伴肿块， 2、慢性盆腔感染。 对放置IUD与慢性盆腔炎的关系尚不统一。据报道：放置IUD者，尤其是原有盆腔炎史者发生盆腔炎的几率比一般妇女高58倍。近年放置IUD发生盆腔炎或并发盆腔脓肿已陆续有报道，故对放置IUD导致盆腔炎问题不容忽视，其原因是： （1）放置IUD后阴道不规则出血或经期延长，有利于细菌生长繁殖导致细菌上行性感染。 （2）IUD尾丝易使阴道炎患者阴道内细菌上行感染发生急性或亚急性盆腔炎。 （3）病原体有一般细菌，厌氧菌，支原体，衣原体，尤其是放线菌感染占了重要的地位，过去放置IUD很少发生放线菌感染，近年来放线菌感染的报道越来越多，盆腔放线菌病是一个慢性肉芽组织化脓性疾病，是由革兰氏阳性厌氧杆菌引起的，放置IUD是放线菌感染的危险因素，放置IUD是非放置IUD的24倍，而且随时间的延长相对危险性增大，引起非常严重的盆腔感染。 预防： 术中严格无菌操作，术后适量给予抗生素预防感染。 放置IUD后定期随访，尤其是有性疾病传播史者要严密监测。 有明显感染者，应立即取出TUD并选用抗生素治疗，经药物治疗无效的盆腔脓肿转上级计生妇幼保健服务中心或医疗机构治疗，慢性盆腔感染者可选择中药治疗或物理治疗。 放置IUD时，要做到严格无菌操作，放置IUD后要定期随访，注意阴道及性生活卫生。 有盆腔炎史者严禁放置IUD。 诊断标准：术前无生殖器炎症。于放置IUD后发生宫内膜炎，子宮肌炎，附件炎，盆腔炎或败血症者即可确诊。处理： 放置IUD后一旦有感染，可选用抗生素治疗，感染控制后取出IUD。严重感染时，应选用敏感抗生素治疗，控制感染的同时取出IUD，继续用抗生素及全身支持治疗。发生盆腔脓肿时，先用药物治疗，如无效转上级计生妇幼保健服务中心或医疗机构治疗。慢性炎症时，必须取出IUD，并可用理疗或中药治疗。 (四)宮内节育器嵌顿 IUD嵌顿者，一般无症状，多于取出IUD时才发现，应结合X线透视，超声检查明确诊断。 IUD嵌顿的原因： IUD嵌顿属于IUD异位的一种临床上较为常见的现象，原因是： 损伤：放置IUD时推送过度损伤子宫壁，哺乳期子宫小，壁薄易受损，如果在哺乳期放置IUD，将增加IUD嵌顿的发生率。 IUD放置时间过长：据统计，IUD放置后15年光滑度较好，一般不增加取出难度，但时间过长则光滑度一下降，钢丝变质，增加嵌顿机会。 取出IUD时间过晚，随着绝经时间的延长，子宫逐渐萎缩，肌层变薄，绝经一年后萎缩最快，IUD相对过大，易损伤宮壁发生嵌顿，甚至IUD异位至宫外。 处理：遵守手术操作规程，探明子宫位置和大小，选择合适类型、大小和优质的IUD，哺乳期放置IUD更应小心谨慎，操作要熟练轻柔，绝经后应及时取出IUD。IUD嵌顿后出现避孕作用下降和取出难度增加，确诊后应立即取出。 (五)宫内节育器异位 凡IUD部分或完全嵌入肌层，或异位到腹腔、阔韧带者称为IUD异位。分类：部分异位：IUD部分嵌入子宫肌层。完全异位：IUD全部嵌顿入子宫肌层。子宫外异位：IUD已经在子宫外面，处在盆腔、腹腔中。IUD异位的原因：放置IUD时子宫穿孔，将IUD放入宫腔外。IUD压迫子宫壁，局部组织下陷，IUD嵌入肌层或移出子宫外。IUD本身对子宫内膜乃至肌壁的慢性炎症损伤，致使IUD渐渐嵌入粘膜层所致。产后或足月产后立即放置IUD。由于宫腔有创面，加上子宫收缩，容易使IUD嵌顿。哺乳期子宫壁薄，宫壁软或绝经子宫萎缩，容易使IUD发生异位。特殊形状的IUD，如T形环，横臂容易嵌顿。绝经期妇女子宫萎缩，使IUD嵌入子宫肌层。诊断处理：IUD异位一般无症状，多数是取出时遇到困难经X线透视或B超检查时才发现，部分病人有腰骶部酸痛，下腹坠胀不适，或有不规则阴道流血，如果异位于腹腔，可伤及肠道、膀胱等组织，并造成粘连。取IUD时感到疼痛或不易取出。首先，应考虑IUD异位，不宜强行取出，应根据IUD情况进行处理，如果IUD嵌顿在内膜下，可先用刮匙刮内膜后再取出，IUD嵌入浅肌层，若为金属环，可牵出剪断环丝，牵拉另一端轻轻将双丝抽出，IUD残留者，扩张宫颈口后，用有齿卵圆钳夹宫内残留部份带到宫口，再钳夹抽拉IUD，完全嵌入子宫肌层或断端残留于肌层内者，转上级计生妇幼保健服务中心诊治。（六）取出宫内节育器并发症取IUD并发症临床发生率较高，有时可导致严重的脏器损伤，多系手术者未查清子宫位置和大小，取IUD前未进行透视或超声检查，术中操作粗暴。强行钩取至环钩损伤子宫壁甚至穿出子宫外，损伤肠管等脏器引起严重倂发症。因此，在取IUD前，应常规检查了解IUD位置，若已异位，则应转上级计生妇幼保健服务中心处理。（七）异位妊娠及其它并发症1、异位妊娠IUD避孕原理是阻止孕卵在子宫内着床（99.5%）对输卵管作用较弱，而不是抑制排卵，对卵巢妊娠毫不影响。国内外大量研究表明IUD并不增加异位妊娠发生率，但随着带环时间的延长，尤其是超过4年者，发生异位妊娠的机会将增大。2、带器妊娠IUD放置到子宫内部或型号偏小，IUD位置下移，IUD异位均可导致带环妊娠，可能与IUD产生的异样反应随时间延长，影响也趋于稳定有关，带环妊娠可导致胎儿损伤和畸形，一旦发生带环妊娠，原则上应终止妊娠，并取出IUD。3、节育器脱落IUD脱落与育龄妇女个体差异、年龄、胎次、放取时间有关，也与IUD选择不当有关，如型号过小，IUD的支撑力和子宫收缩