脑出血的治疗课件

吉林大学第一医院神经内科饶明俐 脑出血的治疗 半个世纪的实践与思考 一 半个世纪我国治疗脑出血简介 二 脑出血诊治的几个关键问题 一 CT应用于临床 明确脑出血与脑梗死的诊断 二 脑出血后的组织学变化 三 脑出血后继发的病理改变 四 脑出血后灶周组织损伤 一 CT应用于临床 明确诊断脑出血与脑梗死 1963年美国物理学家Cormack建议用X线扫描进行图像重建 并提出精确的数学推方法 1969年英国工程师Hounsfield首先设计成功计算机断层摄影装置 他与神经放射学家Ambrose对一位疑似脑瘤的女患者进行检查 明确显示肿瘤的大小及位置 1972年在英国放射学会报告 1973年在英国放射学杂志发表 轰动世界 1979年Hounsfield荣获诺贝尔医学生物学奖 以后历经改进 广泛应用成为医学界不可缺血的检查方法 使神经疾病 特别是卒中 的诊断发生质的飞跃 脑出血的病因与发病机制 脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化 其次是脑血管畸形 淀粉样血管病 moyamoya病 动脉瘤 血液病等 正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂 故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏 特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛 局部缺血引起小软化后出血 大致可分为3个阶段 二 脑出血后的组织学变化 1 初期 多数出血于20 30分钟形成血肿 20 38 患者继续出血 脑出血急性期出血灶由液态或半液态的红细胞团组成 其中可能含有小块的坏死脑组织 其周边可见出血的瘀点及水肿 水肿多出现于出血后6 7小时 8 72小时加重 并达高峰 数天后 血肿变得更稠呈褐色 出血2天后 出血灶周围可见多核白细胞 因脑出血的血肿一般均较大 对周围组织挤压 故周围组织常有缺血软化 一般在出血后4天内 血肿吸收后 形成胶质纤维瘢痕或中风囊 2 血肿吸收期 持续5 15天或更长 大约在出血4 10天后 红细胞破裂 血红蛋白逐渐被吞噬细胞吞噬 3 后期 1 脑出血继发脑干出血 2 脑出血继发脑室出血 3 脑出血继发丘脑下部损伤 4 脑出血继续出血 三 脑出血后继发病理改变 5 脑出血继发脑疝 本科分析剖检的52例大脑出血中 39例 75 有继发脑干出血 其中中脑出血12例 30 8 桥脑出血9例 23 1 中脑桥脑均有出血18例 46 1 1 脑出血继发脑干出血 继发脑干出血的机制 1 血液由大脑出血灶沿传导束下行注入脑干7例 18 呈索条状 多沿锥体束流入中脑基底部 2 大脑出血灶破坏丘脑 直接延及中脑者2例 5 2 3 大脑出血灶破入脑室 导水管扩张积血 血液进入导水管周围灰质 共8例 20 5 4 脑干小血管出血 共25例 64 1 多呈点片状出血 有的孤立存在 有的融合成片 镜下可见出血灶中有管壁破坏的动脉 故基本上为小动脉出血 此外还可见某些血管充血 水肿区界限相当明显 与旁正中动脉或长 短旋动脉分布区一致 甚至在某一血管分布区 既可见明显的充血水肿 又可见动脉出血 这更证实为动脉出血 另外 在导水管与第四脑室周围 有时可见静脉淤血 偶见静脉周围有少许出血 继发脑干出血的临床表现 出现昏迷早且重 39例中38例 97 在发病24小时内昏迷 血压相对较高 39例中31例 79 5 的最高收缩压达200mmHg以上 而无脑干出血组仅46 1 6 13 p 0 05 眼位改变多 占53 85 表现为分离斜视 歪扭斜视 眼球浮动 中央固定等 无脑干出血组仅有10 存活期短 本组39例中29例 74 4 在48小时内死亡 无脑干出血组仅30 8 4 13 说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一 破入脑室的部位 由于脑出血的部位 出血量及速度不同 血液破入脑室的部位亦不同 2 脑出血继发脑室出血 1 壳核出血 多破入侧脑室前角或体部 其中侧脑室前角外上方 尾核丘脑沟处 占72 9 侧脑室前角外方 尾核头上方占25 直接穿破内囊膝部入侧脑室占2 1 丘脑出血 多破入第三脑室 脑桥及小脑出血 多破入第四脑室 2 血液破入脑室的机理 早期直接破入脑室 出血量多 发生急 或出血靠近脑室者 通过边缘软化处破入脑室 多见于尾核与丘脑及胼胝体与尾核头之间的白质因缺血软化 使血肿易于穿过软化处破入脑室 3 血液破入脑室的后果 取决于破入脑室的血量 如破入脑室的血量较少 症状可无明显加重 甚至还可减轻症状 如大量破入脑室 不但可损伤丘脑下部 而且可阻塞导水管等部位 致病情加重 甚至死亡 1 丘脑下部的解剖特点 丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及室底上的一些结构 其中含有15对以上的神经核团 数以万计的神经分泌细胞 如位于第三脑室壁上的室旁核 室周围核 腹内侧核 背内侧核等 丘脑下部长约1cm 重约4g 约为全脑重量的3 但机制复杂 与植物神经 内脏活动 内分泌 代谢 情绪 睡眠和觉醒均有关 3 脑出血继发丘脑下部损伤 该区还有以下特征 1 有丰富的毛细血管网 较脑的其他部分多一倍以上 且该处血脑屏障不够健全 有较高的通透性 故在缺氧 中毒 颅压增高 感染等损伤时易出现水肿和出血等改变 2 漏斗柄是丘脑下部与垂体间的神经纤维联系 当其受压 肿胀 出血时 该联系即遭到破坏 2 丘脑下部损伤的临床症状 脑出血引起颅内压增高 出现占位效应 致使丘脑下部受压 垂体柄水肿 移位 扭曲等 加以继发脑室出血损伤第三脑室壁均累及丘脑下部 出现症状 常表现为出血性胃糜烂或溃疡 呕吐咖啡样胃内容物 急性肺水肿 白细胞增高 血糖升高 中枢性高热 大汗淋漓等 发生率 在CT应用于临床以前 一般认为出血只持续20 30min 以后的加重是脑水肿 脑积水和合并症所致 经CT动态观察发现20 38 的脑出血存在继续出血 血肿形状不规则者易继续出血 判断标准 尚未统一 一般认为血肿体积增加 30 33 原因 长期饮酒 肝肾功能不良 高血压等 4 脑出血继续出血 脑出血可以并发天幕疝 中心疝 枕大孔疝 蝶骨嵴疝 扣带回疝及小脑上疝 后三者一般不出现明显的临床症状 多在剖检时发现 前三者临床症状明显 多为症状加重或致死的原因 天幕疝时出现同侧瞳孔散大 中心疝时双侧瞳孔均小 呼吸不规则 其病理标志为 1 黑质 红核向下移位 2 第三脑室向下移位 3 丘脑下部及上部脑干向下移位 出现中心疝时 则很可能发生枕大孔疝 呼吸心跳解离 致死亡 5 脑出血继发脑疝 四 脑出血灶周组织损伤 1 灶周组织血流量变化2 灶周组织水肿3 灶周组织炎性反应4 灶周组织细胞凋亡及其相关基因变化5 灶周组织细胞骨架蛋白的改变6 灶周组织转导系统改变 1 动物实验 模型 犬 注血3ml 相当人类60ml 方法 14C iodoantipyrine微示踪技术结果 注血6h 24h血肿周围白质的rCBF与对照组相比稍有下降 但无统计学差异 证明脑出血早期的脑损伤非缺血所致 注血72h血肿周围白质的CBF较对照组降低了19 8 P 0 05 1 灶周组织血流量变化 实验性脑出血后6h 24h 72h的血流量变化 表示与对照组相比P 0 05 有统计学差异 结论 出血3天内血肿周围有轻度CBF降低 第7天较明显 第15天最低 约下降50 以后逐渐恢复 至第28天仍较低 二 临床检测 Xe CT对脑出血患者灶周组织血流量测定 ml 100g min 血肿周围脑组织含水量在ICH不同时期的变化情况 各时间点动脉血组 水蛭素干预组与生理盐水组相比较P 0 01 组与动脉血组相应时相比较P 0 05 组与动脉血组相应时相比较P 0 01 2 灶周组织水肿 结论 各时间点均有水肿 以2d 3d最明显 水蛭素可减轻脑水肿 TNF 相对含量变化 WesternBlot法 TNF alpha相对含量 结论 自6h 7d均有高水平表达 与对照组相比 p 0 001 3 灶周组织炎性反应 IL 6相对含量变化 WesternBlot法 IL 6相对含量 结论 自6h 7d均有高水平表达 第2天达高峰 IL 1 相对含量变化 免疫组化染色法 与对照组比较 P 0 01 6h开始升高 2d达高峰 5d仍较高 神经元和胶质细胞均高表达 血肿周围TUNEL阳性细胞数 3d 5d达高峰 4 灶周组织细胞凋亡及其相关基因变化 流式细胞仪检测结果 流式细胞仪测定各组凋亡细胞的百分率 3d 5d达高峰 7d5d3d2d24h12h6hmarker DNA电泳图谱 2d 7d可见DNA断裂形成的不典型梯带 血肿周围bcl 2 bax caspase 3阳性细胞数 Bcl 2组 F 2 79 p 0 05 bax组 F 7 30 p 0 001 caspase 3组 F 15 3 p 0 001 TUNEL组 F 12 5 p 0 001 与本组内无相同符号的数据比 p 0 05 血肿周围组织caspase 3mRNA的表达 与对照组比较 P 0 05 水蛭素组与脑出血组比较 P 0 01 MAP 2阳性细胞百分数 免疫组化法 5 灶周组织细胞骨架蛋白的改变 血肿周围组织中NF B阳性细胞数 免疫组化法 主要见于神经元及胶质细胞 与假手术组比较 P 0 01 与3h组组间比较 P 0 013h表达增高 3d达高峰 6 灶周组织转导系统改变 NF B Westernblot法 检测灰度值 与假手术组比较 P 0 01 3h表达增高 3d达高峰 应用吡咯烷二硫代氨基甲酸 PDTC 阻断脑出血后NF B的活化 脑出血模型成功后 立即腹腔注射PDCT150mg kg 分别在术后24h 48h 3d和5d观察脑含水量 IL 1 ICAM 1 MMP 9及细胞凋亡的变化 结果 上述指标均减低 即抑制NF B后可减轻脑水肿 减轻炎性反应 抑制细胞凋亡 p38MAPK 免疫组化法 见于小胶质细胞 星形胶质细胞和神经元 细胞核及胞浆内均有表达 p38MAPK阳性细胞数 与假手术组比较 P 0 01 与3h组组间比较 P 0 0013h表达增高 24h达高峰 p38MAPK灰度值 p38MAPK Westernblot法 与假手术组比较 P 0 01 3h表达增高 24h达高峰 p38MAPK特异性抑制剂SB203580 吡啶咪唑化合物 干预结果方法 脑出血模型成功后 从股静脉注入SB2035805mg kg 分别于12h 24h 48h 3d和5d观察脑含水量 IL 1 ICAM 1 MMP 9及细胞凋亡的变化 结果 以上指标在各时间点均有下降 说明p38MAPK参与了脑出血血肿周围组织损伤的炎症反应和细胞凋