急诊危重患者病情评估和预警管理.ppt

急诊危重症患者病情评估和预警管理 市二院王娉婷 什么是急危重症患者 发病急骤病情危重预后难料 什么是重症护理 重症护理 intensivecare 为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理 什么是重症监护室 ICU 三 集中 集中 危重症患者进行救治集中 先进抢救仪器设备集中 有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员 有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 重症监护护士需要哪些素质 结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察 重要性 危重病人病情变化快 细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救 了解病人病情发展 修正治疗方案 也需要细心和专业的护理观察 护士用自己的感官或传统的工具 找出患者正常或异常征象提出问题 细致的观察 系统的检查 重症监护理念 整体理念 局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换 全面评估 动态评估 危重症患者的评估 体温低于35 或突然升高达39 以上 脉搏 60次 min或 140次 min出现间歇脉 脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人 40次 min或 8次 min 舒张压持续 95mmHg以上或收缩压持续 90mmHg以下或血压时高时低 快速评估 生命体征 快速评估 SpO2第5生命体征 原理 是通过脉搏血氧监测仪 POM 利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SpO2正常值 90 100 SpO2监测的影响因素 1 体温因素 低体温致SpO2降低 2 低血压肢端末梢循环不良 3 测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚 精确度愈低 4 皮肤色素 色素沉着 指甲染料SpO2偏低 5 血管收缩剂 使SpO2测值下降 快速评估 血糖 更多的并发症和感染机会 住院危重病人 无论有无糖尿病 高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍 而导致 死亡率增高 大量的临床试验及回顾性资料表明 严格控制血糖可明显 降低感染及脏器功能衰竭的发生率 减少机械通气时间 快速评估 血糖 正常空腹血糖的范围为3 9 6 1mmol L 餐后2小时血糖 7 8mmol L警惕三种危象 低血糖危象血糖低于2 8mmol L 伴有交感神经兴奋和中枢神经异常 脑缺糖 高血糖危象酮症酸中毒 血糖16 7 33 3mmol L 血酮体升高 代谢性酸中毒 高渗性昏迷 血糖可高至33 3mmol L 明显脱水症状 气道梗阻的体征 打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄 低氧 发绀 系统评估 呼吸评估 评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估床旁观察内容 呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音 异常呼吸的观察 节律异常点头呼吸 又称胸锁乳突性呼吸 在呼吸时 头随呼吸上下移动 是呼吸中枢衰竭地表现 叹气式呼吸 间断一段时间后作一次大呼吸 伴叹气声 异常呼吸的观察 声音异常蝉鸣样呼吸 由于细支气管 小支气管堵塞 吸气时出现高调的哮鸣音 鼾声呼吸 由于气管或大支气管内有分泌物积聚 呼吸深大带鼾声 异常呼吸评估 系统评估 呼吸评估 血气监测指标1 1 PaO280 100mmHg 2 SaO295 3 2 PaCO235 45mmHg3 PH7 35 7 454 HCO3 AB SB 24 3mmol L5 BE0 3mmol L PaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO2 45mmHg为通气不足 CO2潴留 PaCO2 35mmHg为通气过度 CO2排出过多 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当 机械通气患者的呼吸评估 潮气量 tidalvolumeVT 6 8 10ml kg呼吸频率 frequencyf 14 20吸 呼比值 I E 1 1 5 2 5通气压力 P 15 20cmH2O吸入氧浓度 FiO2 40 60 系统评估 循环评估 血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估 快速而有效的判读血压 桡动脉 SBP 80mmHg股动脉 SBP 70mmHg颈动脉 SBP 60mmHg 血压的测量 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 目的 1 区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2 鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致 3 作为指导输液量和速度的参考指标 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 正常值 5 10cmH2OCVP 2 5cmH2O 提示右心房充盈欠佳或血容量不足 使用扩血管药物CVP CVP 15 20cmH2O 提示右心功能不良或血容量超负荷 胸腹腔压力增加 使用血管升压药CVP 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 周围循环评估 毛细血管再充盈 2 3s 末梢温度 指端发冷 末梢颜色 苍白 青紫 尿量 17ml h即为少尿 提示周围循环差 出血部位及失血量估计 肋骨骨折 每根 100ml 骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折1000 3000ml 手腕大小伤口500ml 胫骨闭合性骨折500ml 隐蔽的出血部位 胸腔可隐蔽2000ml 腹腔至少可隐蔽2000ml 腹膜后间隙可隐藏1500 3000ml 判断有无活动性出血温度 引流管内液体温热性质 鲜红色 血性量 每小时 100ml伤口敷料 有无渗血渗液 引流液 P BP监测 首先P上升 BP开始或有轻微的上升 再下降 脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测 CVP低 血容量不足 生命体征 面颊 口唇 甲床由红润转为苍白 灰白 紫绀手足发凉 四肢浅表静脉变细 毛细血管充盈时间延长尿量减少 末梢循环 出血的综合判断 不要忘记隐蔽性出血的评估 系统评估 神经功能 瞳孔意识清醒程度 神经功能评估 瞳孔 正常瞳孔 异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大 神经系统体征 幕上血肿出现 一侧瞳孔散大 意识障碍进行性加重 对侧肢体偏瘫 颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大 对光反应消失 伴呼吸 循环异常 脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小 光反应消失 桥脑损伤 神经系统体征 双侧瞳孔时大时小 去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤 一侧瞳孔散大 对光反应消失 神志清楚 动眼神经损伤 吗啡 杜冷丁 冬眠合剂 瞳孔缩小 瞳孔散大 阿托品 麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚 正常人 凡能影响大脑功能的疾病 均会引起不同程度的意识改变 这种状态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋不安 思维混乱 语言表达能力减退等 意识障碍 一般可分为 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 意识障碍的程度 神经功能评估 意识 Glasgow昏迷分级法 反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1 全身检查 表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠 急诊预警系统意义 指导医护适时获得信息 发现病情变化及提供早期协助及护理根据预警的级别合理分配护理人力资源高危及情况恶化病人可给予适时治疗提升医护沟通的成效有助改善病人服务 使用科学 客观 实用的评价系统早期识别普通病区中潜在危重患者 势在必行 MEWS预警评分系统 简单的生理评分系统用五个生命表征来评定病人的情况体温 意识水平 收缩压 心率及呼吸率 及早发现 将会恶化 的病人 如MEWS 4或病人情况恶化等 MEWS应用现状 国外 1999年 英国急救相关委员会推荐MEWS作为急救的评价工具 2001年 英国国家医疗服务系统 NHS 将它规定为医疗机构评估病情的一种方法 2001年 英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐为综合病房患者病情评估工具 多篇文献报道 澳大利亚 美国 荷兰 比利时 中国香港均有使用和报道 急诊患者病情评价及预后预测院前急救病情评价急诊分流ICU的病情评价很少报道用于普通病区 MEWS应用现状 国内 国内多篇研究报道 急诊内科患者0 4分 少部分入住普通专科病房 预后较好MEWS 5分 者病情变化危险增大 有 潜在危重病 危险 需入住专科病房甚至ICU病房 9分 病情危重 预后较差的征兆 死亡率高达42 7 英国医疗机构为了及时识别 潜在急危重症 患者 风险患者应急小组 应运而生 英国Morgan提出了早期预警评分 EWS EarlyWarningScore 英国Subbe提出了改良早期预警评分 MEWS ModifiedEarlyWarningScore 1997年 2001年 20世纪90年代初 MEWS概述 MEWS由体温 收缩压 心率 呼吸及意识水平 AVPU 5项指标构成通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值 即给予一个分数 并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否达到或超过了事先所定的触发值 从而启动或调整相应的医疗护理监护预案 MEWS概述 MEWS概述 2001年 英国Subbe提出的改良早期预警评分 危急症的早期预警护士 是否需要提高监护级别和报告医生 是否需要通知医生观察 处理病人或转ICU医生 是否需要向上级报告获取指示或请求会诊 普通病房 病人在普通病房是否需要进行监护或转ICU 急诊 合理分流急诊病人提供依据低年资医护人员是否需要向上级报告获取指示或请求会诊 ICU 通知医生观察病人 做出是否需要处理的决定 MEWS的临床意义 预警评分系统不会取代日常评估维持日常对高危个案的临床评估及管理 个案分享 急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者 请问您接到电话将如何沟通 情景一 了解患者来源入室的原因基本病情 意识状态 需要准备的监护及治疗仪器 接到患者准备入科的通知 根据病情备物 心电护仪 中心吸氧用物 吸痰 急救用物等 入室前评估 1 2 3 入科时评估 患者 男 58岁 神志不清6小时 急诊行CT示大面积脑梗塞 呈潜昏迷状 双侧瞳孔不等大 左2mm 右3mm 血压185 101mmHg 血氧饱和度88 有糖尿病 高血压病史 病史 入科时评估 面罩吸氧经一条留置针静脉输液无其它管道 情景二 患者入室即刻评估 遵循A B C D E顺序一般状况A 气道评估B 呼吸评估C 循环和脑灌注的评估D 药物和诊断性检查E 仪器和监测管道 患者入室即刻评估 解决最危急的状况 病情变化时评估 当你给患者做完初步评估准备离开 心电监护报警呼吸0次 分 心率45次 分 病人发生了什么情况 如何处理 情景三 病人心跳骤停时护士应怎么做 1 立即心肺复苏 心外按压 简易呼吸器辅助呼吸 及时请麻醉科行气管插管 必要时气管切开 使用呼吸机 2 让家属或同病室的人叫医生 同时请家属和