腔隙性脑梗死.ppt

高山北京协和医院神经内科 论 腔隙性脑梗死 当有人在谈论腔隙性脑梗死 腔梗 时 我们能确切地知道他在说什么吗 穿支动脉病变引起的 小动脉纤维玻璃样变引起的 发生在脑深部 底节区或桥脑 直径 1 5 2cm有卒中事件的脑梗死 特定病因的症状性腔梗 TOAST病因分类 小动脉闭塞 可能说的是这种情况 也可能说的是这种情况 发生在脑深部 底节区或桥脑 直径 1 5 2cm有卒中事件的脑梗死 非特定病因的症状性腔梗 符合特定部位和大小的形态学诊断要去找病因的 什么原因引起的 各种原因都可以 还可能说的是这种情况 从未发生过卒中事件的 偶尔在影像学上发现的 点片状直径 1 5 2cm的病灶 CT低密度MRI T1和FLAIR低信号 无症状性腔梗 沉默性腔梗 不属于急性脑梗死属于小血管病的一种 特定病因的症状性腔梗 非特定病因的症状性腔梗 无症状性腔梗 沉默性腔梗 腔梗 如果谈论的人不说明一下他确切想说的是这几个概念中的哪一个 我们听者是无法知道的 因为都叫 腔梗 有时候就是 鸡同鸭讲 的局面 我们有必要追溯历史 看看 腔梗 概念是怎样被歧化的 腔梗 腔隙性脑梗死 的诞生 1838年 法国学者Dechambre 形态学 回顾历史 重申腔隙原始定义 小动脉闭塞所致的深部脑梗死 PierreMarie 此后其定义被扩展至包括小梗死灶 小出血灶或动脉炎性反应等所致 1901年 腔隙 梗死灶内坏死组织被吸收后所留下的小空腔 腔隙 脑梗死 是 1965年 M Fisher 1969年 1967年 1982年 腔隙假说 不同部位不同大小腔隙的数目及百分比 最大17mm 形态学 FisherCM Lacunes Small deepcerebralinfarcts Neurology1965 15 774 84 节段性小动脉结构紊乱 脂质玻璃样变 纤维素样坏死 病因 高血压 危险因素 50个腔隙病灶 45个小动脉闭塞 40个是 形态学 病因 危险因素 形态学 病因 危险因素 腔隙综合征 纯运动性卒中纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫感觉运动性卒中构音不全手笨拙综合征 临床表现 腔隙假说 FisherCM Neurology1965 1965年 临床腔梗概念的诞生 腔隙 脑梗死 腔隙性脑梗死 是 临床表现 形态学 病因 危险因素 脑梗死 有卒中事件的脑梗死 腔隙 脑梗死 有卒中事件的脑梗死 腔隙 无症状性腔隙性脑梗死 症状性腔隙性脑梗死 有卒中事件的脑梗死 脑梗死 症状性腔梗 无症状性腔梗 腔隙 腔梗有了症状性和无症状性之区分 小动脉闭塞的来源 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 不明原因 TOAST 1993年 直径 1 5cm 内容中描述 小动脉闭塞即其他分类中的腔隙性脑梗死 小标题 小动脉闭塞 腔隙 腔隙 小动脉闭塞 腔隙性脑梗死 腔隙 脑梗死 小动脉闭塞 腔隙性脑梗死 是 有卒中事件的脑梗死 脑梗死 小动脉闭塞 无症状性腔梗 腔隙 症状性腔梗又被称做小动脉闭塞 症状性腔梗 小血管病又源自何处 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 不明原因 Smallarteryocclusion 心源性 小动脉疾病 其他 原因不明 1993年 经典TOAST 2007年 韩国改良TOAST Smallarterydisease 粥样硬化血栓形成 心源性 小血管病 其他病因 Smallvesseldisease 2009年 ASCO 粥样硬化血栓形成 有卒中事件的脑梗死 脑梗死 小动脉闭塞 无症状性腔梗 腔隙 小血管病 症状性腔梗 或小动脉闭塞又被称做小血管病 小动脉闭塞小动脉疾病小血管病 但是 小血管病 急性梗死 名称上混淆了急性梗死和小血管病的其他类型 腔隙 脑梗死 腔隙性脑梗死 小动脉闭塞 小血管病 至此 人们的视听被彻底地混淆了 是 腔隙 脑梗死 腔隙性脑梗死 小动脉闭塞 小血管病 是 脑梗死 从逻辑上推理 人们就有可能把白质疏松当做脑梗死 是 弥漫白质疏松 还包括 缺血所致 微小出血灶血管周围间隙 有卒中事件的脑梗死 脑梗死 无症状性腔梗 腔隙 小血管病 小血管病 有卒中事件的脑梗死 脑梗死 无症状性腔梗 腔隙 小血管病 小血管病 有卒中事件的脑梗死 无症状性腔梗 小血管病 腔隙 小血管病 脑梗死 虽然名称相同 但这两个 小血管病 是从属关系 再看看白质疏松 有卒中事件的脑梗死 无症状性腔梗 小血管病 腔隙 小血管病 脑梗死 白质疏松 有卒中事件的脑梗死 无症状性腔梗 小血管病 腔隙 脑梗死 白质疏松 小血管病 有卒中事件的脑梗死 无症状性腔梗 小血管病 腔隙 白质疏松 脑梗死 小血管病 事实上 此 小血管病 非彼 小血管病 白质疏松 两者之间没有交集 白质疏松是小血管病 但白质疏松不是脑梗死 腔隙假说 被提出后的验证 临床表现 FisherCM Neurology 1982 高血压 小动脉玻璃样变或纤维素样坏死所致 形态学 病因 危险因素 腔隙假说 特定部位 直径 1 5 2cm梗死灶 腔隙综合征症状 形态学 病因 危险因素 临床表现 临床表现 形态学 病因 危险因素 依据形态学 是否能准确预测病因是小动脉病变 腔隙的可能病因 IntJStroke 2012 作者说 过去大多数关于皮层下卒中的研究由于未进行充分检查 譬如血管影像检查 而备受争议 由于表型是有局限性的 因此 在确定其为小血管病机制前确应认真排查其他机制 临床表现 形态学 病因 危险因素 依据形态学 是否能准确预测病因是小动脉病变 不能 临床表现 形态学 病因 危险因素 依据形态学 是否能准确地预测危险因素是高血压或者有高血压 年龄增加 高血压 症状性 高脂血症 吸烟 既往卒中或TIA病史 非腔梗 腔梗 危险因素 糖尿病 无症状性 沉默性 相关性 相关性 JacksonCetal Stroke2005 JacksonCAetal Stroke2010 DasRRetal Stroke2008 但相关性不是因果关系 也不是必要条件 高血压 非腔梗 腔梗 危险因素 JacksonCetal Stroke2005 JacksonCAetal Stroke2010 DasRRetal Stroke2008 JacksonCAetal Stroke2010 腔梗和非腔梗病人两组高血压和糖尿病比例没有差别 偏向非腔梗 偏向腔梗 高血压 糖尿病 高血压 非腔梗 腔梗 危险因素 JacksonCAetal Stroke2010 没有差别 但早期研究却显示腔梗病人高血压比例高 什么原因 分型时诊断标准的偏移 TOAST把危险因素 高血压和糖尿病 纳入了腔梗诊断标准中 腔梗 高血压 糖尿病 支持 非腔梗 陷入了一个可循环的偏移 使得结果不可信 高血压 JacksonCAetal Stroke2010 腔梗和非腔梗病人两组高血压和糖尿病比例没有差别 偏向非腔梗 偏向腔梗 高血压 糖尿病 Riskfactor independentmethods 高血压 腔隙 血压控制良好 无高血压 很可能危险因素 不是唯一的 JacksonCetal Stroke2005 JacksonCAetal Stroke2010 DasRRetal Stroke2008 临床表现 形态学 病因 危险因素 依据形态学 是否能准确地预测危险因素是高血压或者有高血压 不能 临床表现 形态学 病因 危险因素 依据形态学 是否能准确预测临床表现 依据临床表现 是否能准确预测形态学 症状性脑梗死 腔隙综合征 非腔隙综合征 腔隙 腔隙 非腔隙 非腔隙 GanRetal Neurology1997 临床 形态学 一致 形态学 不一致 2012小血管病综述第35篇 形态学阳性预测值87 头CT 必要时做头MRI 腔隙综合征 31 孤立梗死灶 可能腔梗灶 16 多发梗死灶 非腔梗灶 15 症状性脑梗死 63 腔隙综合症与腔梗灶的符合率不到50 孤立深穿支梗死 14 深穿支 其他部位 11 非深穿支梗死 6 LeeDKetal Stroke 2005 症状发生后48小时内DWI检查 符合腔梗影像学定义 临床表现 形态学 病因 危险因素 依据形态学 是否能准确预测临床表现 依据临床表现 是否能准确预测形态学 不能 临床表现 形态学 病因 危险因素 连续推导看看是怎样的结果 1 2 腔隙性梗死 非腔隙性梗死 非腔隙性梗死 临床 形态学 病因 病因的阳性预测值65 形态学阳性预测值87 临床表现 形态学 病因 危险因素 连续推导看看是怎样的结果 1 2 阳性预测值很差 临床表现 形态学 病因 危险因素 后续研究发现该假说越来越得不到支持证据 拿 腔梗 怎么办 保留 腔梗 取消 腔梗 IntJStroke 2012 LancetNeurol 2010 用 腔梗 用 深部脑梗死 保留 腔梗 腔梗 腔梗 腔隙 腔隙 腔梗 英文文献至少有以下三种用法 第一种 第二种 第三种 病因为小血管病所致症状性腔梗 这些用法有难以回避的问题吗 采用第一和第二种用法 当遇到以下情况 临床腔隙综合征症状 影像梗死灶部位和大小 不一致 你还诊断 腔梗 吗 所以 有人采用了第三种用法 但采用第一和第二种用法的人未必同意 或者很不同意 临床符合 影像符合 临床符合 影像符合 理想中的完美重合 腔梗 临床符合影像不符 影像符合临床不符 腔梗 这是真实世界 图解一下 临床符合 影像符合 临床符合影像不符 影像符合临床不符 腔梗 怎么命名 理想中的完美重合 临床符合 腔梗 这是真实世界 症状 绿色缩小 临床与形态符合的腔梗 小动脉病变所致 临床与形态符合的腔梗 小动脉病变所致 理想中的完美重合 腔梗 临床与形态符合 但非小动脉病变所致 小动脉病变所致 但与临床和形态不符 腔梗 这是真实世界 继续图解 临床与形态符合的腔梗 小动脉病变所致 理想中的完美重合 临床符合 腔梗 临床与形态符合 但非小动脉病变所致 小动脉病变所致 但与临床和形态不符 腔梗 这是真实世界 怎么命名 症状 绿色缩小 病因 绿色继续缩小 究竟谁配叫 腔梗 另外 取消 腔梗 深部脑梗死 症状性 无症状性 临床表现 形态学 病因 危险因素 腔隙假说 否定 穿支动脉梗死 症状性 腔隙 无症状性 或 CISS 是否有可能建立新秩序 有卒中事件的脑梗死 无症状性腔隙性脑梗死 小血