糖尿病肾病的早期诊断课件

糖尿病肾病的早期诊断 概述 糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管并发症之一 也是终末期肾病的最常见原因及心血管事件的独立危险因素之一良好的血糖控制 有效的降压治疗及RAS系统阻断剂的使用等可减少糖尿病终末期肾病的发生尚无有效的方法能够防止糖尿病肾病的发生和发展早期诊断糖尿病并发现进展至糖尿病肾病的高危人群 可能可以逆转这种流行病学趋势 糖尿病早期肾脏损害的指标 微量白蛋白尿 MA 肾小球血流动力学改变 EPRFD 血生化指标尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾脏阻力学说 微量白蛋白尿 MA MA的定义 K DOQI 尿白蛋白排泄率超过正常范围 但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 尿白蛋白排泄率 AER 20 200ug min或24小时尿蛋白定量 30 300mg d尿白蛋白 肌酐比值 ACR 10 25mg mmolMA的意义反映肾脏受血流动力学 代谢因素影响的敏感指标反映血管内皮细胞损伤常合并心血管危险因子 心血管疾病 糖耐量异常 高胰岛素血症和高血压等 微量白蛋白尿 MA 与糖尿病 流行病学 T1DM伴MA者 占18 32 60 85 在6 14年内发展至大量蛋白尿T2DM伴MA者 超过40 DEMAND研究 传统观念认为 出现MA是诊断糖尿病肾病的标志并提示肾功能减退Lancet 1982 1 1430 1432Lancet 1982 2 611NEnglJMed 1984 311 89 93ArchInternMed 1997 157 13 1413 1418Lancet 1999 353 617 622 临床研究ARBACEI研究人群例数发表杂志 时间备注Micro HOPE 雷米普利T2DM MAU3577DiabetesCare 1996治疗CALM赖诺普利坎地沙坦T2DM HT MAU199BMJ 2000治疗IRMA2伊贝沙坦 HT T2DM MAU590NEJM 2001治疗MARVAL缬沙坦 T2DM MAU332Circulation 2002治疗DROP缬沙坦 T2DM MAU391JHypertens 2007治疗BENEDICT 群多普利T2DM HT 无MAU1204NEJM 2004预防 与糖尿病伴MA相关的大型临床试验 DiabetesCare 1996 19 11 1225 1228BMJ 2000 321 1441 1444NEngJMed 2001 345 870 878Circulation 2002 106 672 678JHypertens 2007 25 9 1921 1926NEngJMed 2004 351 1941 1951 问题 Diabetes 2000 49 1399 1408Diabetes 2001 24 1560 1566 MA在T1DM的转归 Diabetes 2000 49 1399 1408 MA在T2DM的转归 Diabetes 2000 49 1399 1408 后续研究 糖尿病患者MA的转归 NEnglJMed2003 348 23 2285 2293Diabetologia 2004 47 1020 1028Diabetes 2005 54 2983 2987 1型糖尿病患者MA的转归 Joslin糖尿病中心研究 PerkinsBA etal NEnglJMed2003 348 23 2285 2293 研究设计 T1DM1602例 入组时即伴MA者312例 其中失访25例 启动期 2年 第1个2年随访期 第2个2年随访期 第3个2年随访期 新出现MA109例 其中失访10例 MA检测 白蛋白排泄率 AER 通过尿蛋白 尿肌酐 ACR 公式换算 T1DM MA共386例 无白蛋白尿 微量白蛋白尿 蛋白尿 PerkinsBA etal NEnglJMed2003 348 23 2285 2293 386例T1DM伴MA者随访6年的MA的转归 结论 MA并不能完全反映糖尿病肾脏病变的发展趋势 PerkinsBA etal NEnglJMed2003 348 23 2285 2293 386例T1DM伴MA患者两组临床资料比较 Regression定义 连续两个2年随访期之间 UAE 50 MA转归 Cox多因素回归分析 Joslin研究小结 早期糖尿病肾病的演变过程并非单一地进展至显性蛋白尿直至肾衰竭的过程 白蛋白排泄率 AER 被认为是早期发现DN的一个指标 并不足以成为预示DN高危的因素 与其说是反映肾脏损害的指标 不如说是一个反映血流动力学的指标 MA持续时间短 控制糖化血红蛋白 收缩压及血脂可能与微量白蛋白尿消退相关 更新观点 糖尿病患者MA发展的趋势 流行病学 T1DM伴MA者 60 85 在6 14年内发展至大量蛋白尿15 30 在5 10年内进展至大量蛋白尿T2DM伴MA者 40 在10 15年内进展至大量蛋白尿 JASN 2006 17 339 352 更新观点 糖尿病患者MA发展的趋势 问题 如何在糖尿病伴MA患者中发现糖尿病肾病高危人群 从MA变为 的相关因素 T1DM JASN2006 17 339 352 从MA变为 的相关因素 T2DM JASN2006 17 339 352 DM伴MA可能进展至DN的情况 出生体重过低糖尿病病史长血糖持续高高血压脂质紊乱吸烟史高血压家族史持续增加的MA视网膜病变高滤过 GFR 140ml min 1 73m2 JASN2006 17 339 352 Question DoesregressionofMAimplythatrenalfunctionisalsospared MA NA P Renalfunctionloss NEnglJMed 2003 348 2349 2352 问题 糖尿病早期肾脏损害的指标 微量白蛋白尿 MA 肾小球血流动力学改变 EPRFD 血生化指标尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾脏阻力学说 EarlyProgressiveRenalFunctionDecline EPRFD Joslin糖尿病中心研究 PerkinsBA etal JASN 2005 16 1404 1412PerkinsBA etal JASN 2007 18 1353 1361 肾脏高灌注高滤过是糖尿病最早的血流动力学改变 并不是所有高灌注者均将发展为肾脏病变早期有效肾功能下降 EPRFD earlyprogressiverenalfunctiondecline aprocessthattakeplacewhilerenalfunctionisstillinthenormalorevenelevatedrange EPRFD 1年以内GFR下降 3 3ml min凡出现EPRFD者必将出现明显肾脏病变 但必须以CystatinC为GFR标准 MDRD C G公式不能反映EPRFD StablerenalfunctionEPRFD PerkinsBA etal JASN 2007 18 1353 1361 EarlyProgressiveRenalFunctionDecline EPRFD Joslin糖尿病中心研究 与EPRFD相关的因素 PerkinsBA etal JASN 2007 18 1353 1361 T1DM伴NA或MA患者EPRFD发生率 PerkinsBA etal CurrDiabRep 2005 5 455 463PerkinsBA etal JASN 2007 18 1353 1361 DoesregressionofMAimplythatrenalfunctionisalsospared NO Joslin研究小结 EPRFD ratherthanmicroalbuminuria maybeconsideredastheearlymarkerofthecommittedprocessunderlyingprogressivediabeticnephropathy Diabetes mircoalbuminuria EPRFD DiabteticNephropathy JASN 2007 18 1036 1037JASN 2007 18 1353 1361 糖尿病早期肾脏损害的指标 微量白蛋白尿 MA 肾小球血流动力学改变血生化指标尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾脏阻力学说 生化指标 血尿酸 Joslin糖尿病中心研究 ClinJAmSocNephrol 2008 3 3 706 713 糖尿病早期肾脏损害的指标 微量白蛋白尿 MA 肾小球血流动力学改变血生化指标尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾脏阻力学说 尿促炎症因子与T1DM Joslin糖尿病中心研究 JASN 2008 19 789 797 JASN 2008 19 789 797 尿促炎症因子与T1DM Joslin糖尿病中心研究 其他反映糖尿病早期肾脏损害的指标 尿IV型胶原 超过40ng mg肌酐者 90 发展为显性蛋白尿肾脏阻力学说 肾脏阻力指数 80者 78 转为明显蛋白尿