围心脏手术期强化胰岛素治疗的方法及机制研究.ppt

围心脏手术期强化胰岛素治疗及机制研究 第四军医大学西京医院心血管病研究所崔勤副教授 研究背景 VandenBerghe范围 SICU方案 前瞻 随机 对照研究病例数 1548目标血糖 80 110mg dl结果 住院死亡率下降34 急性肾功能衰竭下降41 输血量下降50 N Engl J Med Nov2001 345 1359 1367 范围 内科ICU病例数 1200结果 1 强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率并无差异2 在预防ARF 减少MV时间 缩短ICU滞留和住院时间有显著差异结论 内科ICU中 强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率 而不是病死率N Engl J Med Feb2006 354 449 461 KrinsleyJ 范围 SICU时间 2003 4 2004 1病例数 800目的 评估强化胰岛素治疗方案的效果设计 强化组 BG 140mg dl常规组 BG 200mg dl结果 ARF减少75 PRB输注减少18 7 住院死亡率下降29 3 ICU时间缩短10 8 MayoClinProc Aug2004 79 8 992 1000 Furnary 病例数 2933病种 CABG目的 评估死亡率与术后3天平均血糖水平相关性结果 EndocrPract Mar2004 10Suppl2 21 33 Furnary 持续胰岛素输注减少糖尿病患者心脏外科手术伤口感染率 Furnary 降低术后胸骨后深部感染 DSWIS 的风险66 从而每年拯救了372个进行心脏手术的糖尿病人降低死亡率57 危重病人中新发ARF下降75 CICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降 EndocrPract Mar2004 10Suppl2 21 33 KrinsleyJPerioperativeglucosecontrol JKrinsleyCurrOpinAnaesthesiol Apr2006 19 2 111 6 Effectofanintensiveglucosemanagementprotocolonthemortalityofcriticallyilladultpatients JSKrinsleyMayoClinProc Aug2004 79 8 992 1000 FurnaryContinuousinsulininfusionreducesmortalityinpatientswithdiabetesundergoingcoronaryarterybypassgraftingAnthonyP Furnary GuangqiangGao GaryL Grunkemeier YingXingWu KathrynJ Zerr StephenO Bookin H StormFloten andAlbertStarrJ Thorac Cardiovasc Surg May2003 125 1007 ContinuousintravenousinsulininfusionreducestheincidenceofdeepsternalwoundinfectionindiabeticpatientsaftercardiacsurgicalproceduresAnthonyP Furnary KathrynJ Zerr GaryL Grunkemeier andAlbertStarrAnn Thorac Surg Feb1999 67 352 360 Effectofhyperglycemiaandcontinuousintravenousinsulininfusionsonoutcomesofcardiacsurgicalprocedures thePortlandDiabeticProject APFurnary YWu andSOBookinEndocrPract Mar2004 10Suppl2 21 33 回顾性分析 单次BG MAX 与死亡率相关性分析 3天平均BG与死亡率相关性分析 年龄与3天平均BG相关性分析 现象 围术期严格血糖控制刻不容缓 第一部分 强化胰岛素治疗方法研究 围术期血糖水平变化 麻醉诱导后4U h 儿童0 2U kg 1 h 1 开胸后10U h 儿童0 5U kg 1 h 1 复温开始停用胰岛素 术后根据波特兰方案调整 儿童换算为U kg 1 h 1 CPB开始1 1 5U kg 1 h 1 儿童1 5 2U kg 1 h 1 每15min测BG1次 再根据以下方案进一步调整胰岛素输入量 BGInsulin160 170mg dl加8U h 儿童0 2U kg 1 h 1 170 180mg dl加12U h 儿童0 4U kg 1 h 1 180mg dl以上加16U h 儿童0 6U kg 1 h 1 60 70mg dl减去8U h 儿童0 2U kg 1 h 1 50 60mg dl减去16U h 儿童0 5U kg 1 h 1 50mg dl以下停用胰岛素 并静推20 葡萄糖50ml 儿童20 葡萄糖10ml FurnaryAP WuY Clinicaleffectsofhyperglycemiainthecardiacsurgerypopulation theportlanddiabeticproject J EndocrPract 2006 12 Suppl3 22 26 婴幼儿血糖变化特点与处理要点 处理 追加胰岛素用量 定时并依据病情及时测定血糖以调整胰岛素量 处理 25 葡萄糖液静注 25 50 葡萄糖液持续泵入 胃管内给予配方奶 与Portland方案不同点 儿童围术期血糖控制方案 术中BG控制方案 低血糖的处理 25 GS25mlivVS50 GS50mliv 1 2 3 第二部分 强化胰岛素治疗的临床研究 强化胰岛素治疗与炎症的相关性研究 1 炎症因子研究 研究对象 婴幼儿 年龄 体重 例数 两组患者围术期血浆胰岛素 IL 1 IL 6 IL 10和TNF 变化 n 10 与麻醉前基础值比较 aP 0 05 bP 0 01 与常规组同期比较 cP 0 05 dP 0 01 围术期血浆胰岛素变化 n 10 围术期血浆TNF 变化 n 10 围术期血浆IL 1 变化 n 10 围术期血浆IL 6变化 n 10 围术期血浆IL 10变化 n 10 CPB前CPB后 NF Bp65 Insulin a a Fig1 心肌NF Bp65表达的变化 与CPB前对照组比较 n 10 aP 0 05 与对照CPB后比较 两组患者术后感染的比较 n aP 0 05vs常规治疗组 2 临床感染相关性研究 强化胰岛素治疗对术后脏器功能及预后的影响 2006年10月 2007年5月瓣膜置换术245例强化胰岛素治疗组70 150mg dl 回顾性分析 2005年12月 2006年9月瓣膜置换术265例常规治疗组180 200mg dl 1 临床研究 两组患者术后脏器功能的比较 用 2检验确定P值 用t检验确定P值 两组患者临床预后的比较 用 2检验确定P值 用t检验或在方差不齐时用Mann WhitneyU检验确定P值 2006年12 2007年11月CABG术80例强化胰岛素治疗70 150mg dl 回顾性分析 2005年12月 2006年11月CABG术73例常规治疗180 200mg dl 两组患者临床预后的比较 P 0 05vs常规治疗组 常规治疗组和胰岛素治疗组血浆NO的变化 mol L 与术前基础值比较 aP 0 05 与常规治疗组的对应时间点比较 cP 0 05 CPB为心肺转流术 2 临床基础研究 常规组与强化组血浆ET 1的变化 ng L 与术前基础值比较 aP 0 05 与常规治疗组的对应时间点比较 bP 0 05 CPB为心肺转流术 围术期血浆组血浆NO的变化 mol L n 8