靶控输注瑞芬太尼用于经鼻垂体瘤手术患者全麻诱导的比.doc

靶控输注瑞芬太尼用于颅内动脉瘤夹闭术患者全麻诱导的比较天津医科大学总医院麻醉科 300052陈亚军 于泳浩摘要目的：观察靶控输注瑞芬太尼对颅内动脉瘤夹闭术患者全麻诱导气管插管心血管反应的影响。方法：ASA级择期行颅内动脉瘤夹闭术患者30例，根据瑞芬太尼不同给药方法分为2组，每组15例。A组为缓慢静注瑞芬太尼（30s以上）首剂1g/kg，之后用注射泵维持0.5g.kg-1.min-1；B组采用靶控注射（TCI）给药，设定目标血药浓度为4 ng/ml。在30s内完成气管插管，记录静注瑞芬太尼和插管后5min内SBP、DBP、MAP、HR、SpO2变化。结果：使用瑞芬太尼后各组血压和HR均有所下降，但与基础值比较仅A组在给药后2min时HR、SBP、MAP和B组给药后2min时HR有显著差异（P0.05），各点组间比较无显著差异。A、B组其余各指标与插管前和基础值比较均无显著差异。结论：瑞芬太尼TCI血药浓度在4ng/ml时对气管插管心血管反应有显著预防作用，且用药量更少，适合用于颅内动脉瘤夹闭术患者的全麻诱导。关键词 瑞芬太尼；颅内动脉瘤；靶控输注；气管插管反应资料与方法临床资料 择期行颅内动脉瘤夹闭术的患者30例，ASA级，年龄2852岁，男14例，女16例，其中前交通动脉瘤14例，后交通动脉瘤11例，大脑中动脉瘤5例。有严重心血管和呼吸系统病史及正在服用对心血管系统有影响药物的患者除外。术前用药为肌肉注射咪唑安定0.05mg/kg，阿托品0.5mg。麻醉方法 患者入室后经静脉输注复方乳酸钠500ml，穿刺足背动脉监测有创收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MAP），导心电图监测心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2），然后开始诱导，各项指标以诱导前1min为基础值。诱导开始后首先给予咪唑安定0.05 mg/kg和维库溴铵0.2 mg/kg，再给予瑞芬太尼。根据给药方法不同分为2组，每组15例。A组缓慢静注瑞芬太尼（30s以上）首剂1g/kg，维持0.5g.kg-1.min-1；B组采用靶控注射（TCI）给药，使用TCI-1型靶控注射泵（SLG公司，模型为Minto），设定目标血药浓度为4 ng/ml。其后2组患者均静注依托咪咪脂乳剂0.3 mg/kg，人工辅助通气。23min后置入喉镜，在30s内完成气管插管（插管时间超过30s不进行统计）。调整机械通气参数使呼末二氧化碳（PETCO2）维持在2535mmHg，同时泵注丙泊酚3mg.kg-1.hr-1维持麻醉至手术开始。记录静注瑞芬太尼和插管后5min内SBP、DBP、MAP、HR、SpO2变化。低血压（SBP80mmHg）和心动过缓（HR45次/分）持续30s以上者分别给予麻黄碱5mg和阿托品0.3mg。本观察采用单盲法，所有气管插管均由同一组23名麻醉医师完成，观察者不了解所用瑞芬太尼组别。统计学处理 使用SPSS10.0统计软件。计量数据均以均数标准差（s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，P0.05为差异有显著性。结 果没有患者因插管时间超过30s被排除。2组患者的一般情况无显著差异（P0.05）（见表-1）。至插管后5min，所用瑞芬太尼总量A组明显高于B组。SBP、DBP、MAP、HR基础值组间差别无显著性（P0.05）。使用瑞芬太尼后各组血压和HR均有所下降，但与基础值比较仅A组在给药后2min时HR、SBP、MAP和B组给药后2min时HR有显著差异（P0.05），各点组间比较无显著差异。，2组需要干预的低血压分别为3、1例，心动过缓为1、1例。插管后A组的HR与基础值比较仍显著降低（P0.05），且5min时SBP、MAP和DBP明显低于基础值；A、B组其余各指标与插管前和基础值比较均无显著差异。2组各点组间比较无统计学差异（见表-2）。讨 论颅内动脉瘤夹闭术围术期最危险的并发症之一就是循环剧烈波动造成的动脉瘤破裂出血，所以经常要求在剥离动脉瘤期间特别是夹闭动脉瘤时采取控制性降压的方法，来减少动脉瘤破裂出血的可能性。但不可忽视的问题在于，麻醉诱导时喉镜置入和气管插管引起的交感神经兴奋同样可导致高血压和心动过速，如果处理不好甚至在手术尚未开始就导致严重后果。阿片类镇痛药物可有效预防气管插管引起的血液动力学波动，有报道阿芬太尼30g/kg可抑制插管所致的高血压和心动过速。作为起效迅速的超短效阿片类药物，瑞芬太尼的镇痛效力是阿芬太尼的2030倍，因此有推论瑞芬太尼的有效剂量应是1.0g/kg。有关瑞芬太尼用于预防气管插管心血管反应有效剂量的报道不一，目前常用的给药方式是在插管前即刻单次推注，它利用瑞芬太尼起效时间快的特点，可快速抑制气管插管所引起的心血管反应，且由于瑞芬太尼作用时间短，也利于插管后血流动力学的恢复。Thompson等1报道使用瑞芬太尼单次注射与硫喷妥钠、罗库溴铵快速诱导时，1.0g/kg的瑞芬太尼可使因气管插管而升高的HR恢复时间明显缩短；还有一项研究中发现1.25g/kg的瑞芬太尼会引起明显的低血压和心动过缓2。但也有人认为气管插管所引起的高血压在插管后会持续5min左右，心动过速甚至持续10min以上，而瑞芬太尼的有效半衰期仅3.2min，因此插管后需要马上加深麻醉以预防反弹。所以我们的观察采用了在单次推注基础上持续泵注维持的方法以保证相对稳定的血药浓度，同时有利于术中继续使用瑞芬太尼作为镇痛维持药物和手术操作要求的控制性降压。McAtamney等3的研究发现瑞芬太尼首剂1.0g/kg并以0.5g.kg-1.min-1维持可完全抑制气管插管的心血管反应，但在所观察10例患者中有5例出现低血压和心动过缓。本文结果显示在使用咪唑安定、依托咪脂和维库溴铵快速诱导时，瑞芬太尼1.0g/kg首剂和0.5g.kg-1.min-1维持有效预防了气管插管所引起的心血管反应，但用药后出现了明显的低血压和HR下降，且插管后HR仍持续降低，血压逐渐下降至5min时已明显低于基础值。这表明虽然瑞芬太尼1.0g/kg是预防气管插管反应的有效剂量，但同时可能对心血管有一定的抑制作用，且其后所用的维持剂量在插管后刺激强度迅速下降时可能引起的低血压和心动过缓不容忽视，特别是对于颅内动脉瘤的患者，由于术前外科医生通常都会为了降低颅内压而大量应用甘露醇等脱水剂，患者在麻醉前都处于一种相对的循环容量不足的状态，对药物造成的循环抑制更加敏感。我们的观察病例在诱导前均给予了一定的晶体容量负荷，所以未出现高比例需要干预的低血压和心动过缓。靶控输注(target controlled infusion ,TCI)是根据药代动力学参数对药物的体内过程进行实时模拟，通过积分方法计算每一个时间点的给药速率，并按照此速率控制给药，使较快达到并维持麻醉所需的稳态血药浓度。和传统的单次注射给药以及手工控制给药方法相比，TCI可以使用药可控性更高,更为精确。由于瑞芬太尼可以被血浆和组织中酯酶代谢而具有起效快、清除快、持续输注半衰期短等特点,非常适用于TCI给药。有研究表明瑞芬太尼以TCI方式用于大血管手术能明显减少药物用量并维持血液动力学稳定4 5，但瑞芬太尼TCI给药用于预防气管插管反应的报道却不多。我们的观察结果显示采用咪唑安定、依托咪脂和维库溴铵快速诱导时，瑞芬太尼血药浓度稳定在4ng/ml可有效抑制气管插管引起的心血管反应。同时插管后5min内所用药物总量明显低于1.0g/kg首剂和0.5g.kg-1.min-1维持的用药量，低血压和心动过缓的发生也低于后者。总之，在咪唑安定、依托咪脂和维库溴铵快速诱导时条件下，相对于1.0g/kg首剂加0.5g.kg-1.min-1维持的方法，瑞芬太尼TCI血药浓度在4ng/ml时对颅内动脉瘤夹闭术患者全麻诱导气管插管心血管反应有显著预防作用，且用药量更少，更安全。参 考 文 献1 Thompson JP, Hall AP, Russell J, et al. Effect of remifentanil on the haemodynamic response to orotracheal intubation. Br J Anaesth, 1998, 80:467-451.2 OHare R, McAtarnney D, Mirakhur RK, et al. Bolus dose remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesia. Br J Anaesth, 1999, 82:283-288.3 McAtamney D, OHare R, Hughes D,et al.Evaluation of remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation. Anaesthesia, 1998, 53:1223-1227.4 Hall AP, Thompson JP, Leslie NAP, et al. Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation. Br J Anaesth, 2000, 84:100-104.5 De Castro V, Godet G, Mencia G, et al. Target-controlled infusion for remifentanil in vascular patients improves hemodynamics and decreases remifentanil requirement. Anesth Analg, 2003,96:33-38.表1 2组患者的一般情况（s）组别例数年龄（岁）性别（男/女）身高（cm）体重（kg）瑞芬太尼总量（g）A组1541.67.97/8165.36.465.611.5312.962.4B组1540.89.17/8164.87.568.313.8168.454.2*与A组比，*P0.05表2 2组患者诱导和插管后血液动力学改变（s）组别指标基础值诱导后(min)气管插管后(min)1212345A组SBP(mmHg)128.411.3101.614.290.69.2*104.511.898.410.697.414.396.015.292.89.5*MAP(mmHg)87.914.373.811.563.111.3*70.612.166.17.969.68.766.810.9*62.012.7*DBP(mmHg)73.79.862.09.653.710.960.611.556.910.754.611.353.613.951.510.9*HR(beat/min)86.99.177.79.869.36.9*70.711.767.210.6*60.87.7*58.713.4*60.311.0*B组SBP(mmHg)12.113.2109.611.998.78.8112.015.2102.811.996.412.393.812.29